張 麗

心肌損傷標(biāo)志物在心肌損傷發(fā)病后繼而血中出現(xiàn)升高并持續(xù)數(shù)天，對心肌損傷有較高的敏感性和特異性，對急性心肌梗死(AMI)的快速診斷具有重要作用，目前國際上公認(rèn)的診斷AMI 患者的重要心肌標(biāo)志物［1］包括:肌紅蛋白(Mb)、肌鈣蛋白I(CTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(CTnT)。但不同的心肌標(biāo)志物有著不同的生物學(xué)特性，對AMI的診斷價(jià)值也存在著差異。筆者選取我院疑似AMI 患者74例，分別檢測Mb、CTnI 和包括CKMB 在內(nèi)的常規(guī)心肌酶譜，旨在探討心肌標(biāo)志物(Mb、CTnI 和CKMB)聯(lián)合診斷與常規(guī)心肌酶譜檢測在急性心肌梗死診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院心內(nèi)科因胸痛而高度懷疑為AMI的患者74 例，其中男40 例，女34 例，年齡35～79 歲，平均年齡(66.2 士6.7)歲。排除7 d 內(nèi)有心肺復(fù)蘇史或3 周內(nèi)有血栓性疾病而進(jìn)行抗凝、溶栓治療的患者。所有患者同時(shí)檢測心肌標(biāo)志物和心肌酶譜。入院后即采血及行超聲心動圖與心電圖檢查，采血時(shí)間為胸痛發(fā)作后4～46 h。

1.2 檢測方法 對所有患者入院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，均按要求采集肘靜脈血。分別抽取非抗凝血3 Ml，自然凝固后離心取血清測定。采用BIOMERIEUX 公司生產(chǎn)的miniVIDAS 檢測儀檢測Mb、CTnI，使用一步酶免疫夾心法和最后的酶聯(lián)熒光分析(ELFA)法檢測，試劑為配套試劑盒;采用日本HITACHI 7600－020 全自動生化分析儀檢測心肌酶譜，速率法測定，試劑為上海華臣生物試劑有限公司生產(chǎn)的配套試劑盒。以CK－MB＞24 U/L，Mb＞121 ug/L，CTnI＞0.034 ug/L 為陽性截?cái)嘀?。AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)至少具備下列3 項(xiàng)條件中的2 項(xiàng):(1)缺血性胸痛的臨床病史。(2)心電圖的動態(tài)演變。(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 不同方法檢測結(jié)果之間的比較采用配對計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

根據(jù)WHO 的AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，74 例疑似患者中有39 例被診斷為AMI。

2.1 AMI 患者心肌標(biāo)志物與心肌酶譜結(jié)果比較 2 種方法檢測差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.82，P＜0.05)。在AMI 患者中2 種方法的結(jié)果符合率僅為71.8%。心肌標(biāo)志物診斷AMI敏感度為89.7%，特異度為88.6%，心肌酶譜的敏感度為66.7%，特異度為71.4%。相比之下，心肌標(biāo)志物用于診斷AMI 的靈敏度和特異度均高于心肌酶譜。見表1、表2。

表1 AMI 患者心肌標(biāo)志物與心肌酶譜結(jié)果比較

表2 疑似AMI 患者的心肌標(biāo)志物與心肌酶譜綜合比較

表2 顯示，心肌標(biāo)志物中CTnI 診斷AMI的敏感度(89.7%)和特異度(88.6%)最高，其陰性預(yù)測值為88.6%，陽性預(yù)測值為89.7%。Mb、CK-MB 單獨(dú)用于診斷AMI 的敏感度高于心肌酶譜，但特異度與心肌酶譜相差不大。聯(lián)合檢測Mb、CK-MB、CTnI 在AMI 的診斷中既保證了敏感度又提高了特異度，陽性預(yù)測值也得到了提高。

2.2 疑似AMI 患者的單項(xiàng)檢測結(jié)果與心肌酶譜的結(jié)果 見表3。

表3 疑似AMI 患者單項(xiàng)檢測與心肌酶譜的檢測結(jié)果

3 討論

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)，是指由冠狀動脈粥樣硬化和嚴(yán)重缺血導(dǎo)致的心肌缺血、損傷、壞死，是臨床常見的嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病，典型持續(xù)的胸痛史、典型的心電圖改變、心肌酶學(xué)改變是AMI 診斷的依據(jù)。多數(shù)急性心肌梗死的病人有典型的心電圖改變，但還有許多的AMI 患者早期心電圖沒有明顯改變、心肌酶譜的改變不明確，無法早期確診。這時(shí)，聯(lián)合檢測心肌標(biāo)志物的作用就更加顯現(xiàn)了。因此，對疑似AMI 患者除臨床評估外，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)的心電圖、心肌酶譜以及心肌標(biāo)志物檢查，以早期發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒈苊鈱Ψ羌毙怨诿}綜合征患者的誤診。

傳統(tǒng)的心肌酶譜包括谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及其同工酶、α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)。AST 在心肌中含量最多，在急性心肌梗死時(shí)6～12 h 升高，48 h 達(dá)高峰，3～5 d 恢復(fù)正常。LDH 分布廣泛，主要在腎，其次在心、骨骼肌，其余在肝、脾、胰、肺中，上述組織病變時(shí)，血清中的LDH 均有變化。LDH 在急性心肌梗死發(fā)病后8～10 h 后升高，2～3 d 達(dá)峰值，持續(xù)1～2 周恢復(fù)正常。HBDH 主要分布于心肌、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及腎臟等，升高常見于急性心肌梗塞、骨骼肌損傷、急性肝炎、白血病及惡性腫瘤等。上述酶的分布均不具有組織特異性，靈敏度也不高，不能作為診斷AMI 的指標(biāo)。CK 通常存在于心臟，肌肉及腦組織中，AMI 患者發(fā)病后6 h 內(nèi)開始升高，24 h 達(dá)到峰值，3～4 d 恢復(fù)正常。是心肌酶中最先升高的，也最敏感，但持續(xù)時(shí)間短，不能作為否定心肌梗死的指標(biāo)。CK 同工酶CK-MB 測定對于早期診斷AMI(小于4 h)有一定的價(jià)值，可把測定CK-MB 作為診斷AMI 的早期標(biāo)志物。然而傳統(tǒng)酶學(xué)在許多方面都存在著不足，相比之下，蛋白類標(biāo)志物具有高度的專一性、窗口期長、心肌損傷后能快速釋放入血且濃度與損傷程度成比例，對AMI的早期診斷更加有利。

肌紅蛋白(Mb)是一種結(jié)合蛋白，由一條肽鏈和一個血紅素輔基組成，是肌肉內(nèi)儲存氧的蛋白。主要存在于肌肉中，心肌中含量非常豐富，在肌肉缺氧時(shí)，能釋放出氧提供給肌肉收縮。AMI 期間，Mb 于1～2 h 快速升高，6～9 h 達(dá)高峰，18～30 h 恢復(fù)正常水平。本次研究中Mb 對AMI 診斷的敏感性和特異性分別為82.1%、77.1%，雖然Mb 心肌特異性不算高，但敏感性較高，在急性心肌梗死早期診斷中具有重要價(jià)值［3］。與此同時(shí)，Mb 也存在于骨骼肌中，從腎臟清除，因而由各種原因引起的肌肉損傷、肌肉注射、劇烈運(yùn)動、攝入藥物等因素均可導(dǎo)致Mb 的升高，也印證了Mb 對AMI 的特異性不高方面的問題。另外，正是由于Mb 在發(fā)作后很快返回基線，當(dāng)再次發(fā)生心肌梗死時(shí)又再次迅速升高，所以連續(xù)監(jiān)測Mb 還有助于觀察AMI 病程中是否發(fā)生再次梗死以及梗死有無擴(kuò)展［4］，如Mb 重新升高，應(yīng)考慮為再梗死或者梗死延展。

心肌肌鈣蛋白(CTn)是肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白，它由3 個亞單位組成，包括CTnT、CTnI、CTnC。肌鈣蛋白具有較好的敏感性和特異性，是心肌損傷的標(biāo)志物，并對急性冠脈綜合征、心力衰竭進(jìn)行危險(xiǎn)性分層和指導(dǎo)治療決策有著重要指導(dǎo)作用［5］。

CTnI 是一種心肌細(xì)胞的獨(dú)有的結(jié)構(gòu)蛋白，它與肌動蛋白和原肌球蛋白相互作用，造成肌肉的收縮。當(dāng)心肌細(xì)胞壞死時(shí)，CTnI 即可大量釋放入血，AMI 后CTnI 在3～6 h 即超過正常值上限，14～20 h 達(dá)峰值，持續(xù)5～7 d 恢復(fù)正常，且濃度和心肌損傷程度成正比。由此，與CKMB 相比，CTnI 出現(xiàn)早(或相當(dāng))、消失慢、窗口期長、靈敏度和特異度高(本次研究可證實(shí))等優(yōu)點(diǎn)，對AMI 的早期診斷具有較好的價(jià)值，是目前臨床應(yīng)用中早期診斷急性心肌梗死較為理想的指標(biāo)，不受骨骼肌受損等干擾因素的影響。CTnI 升高持續(xù)時(shí)間較長，對早期AMI 患者來說除了具有明確診斷的指導(dǎo)作用外，還可作為心肌受損程度判定指標(biāo)。

心肌特異性蛋白(Mb、CTnI)與心肌酶譜對于診斷AMI 各有利弊，因而聯(lián)合檢測心肌標(biāo)志物才是診斷AMI 的敏感、快速、可靠的指標(biāo)，具有廣闊的臨床應(yīng)用價(jià)值［6］。由表2 可見，較之CK-MB，CTnI 的特異度更高，而且是心肌受損時(shí)唯一的特異性標(biāo)志物。因此，聯(lián)合檢測心肌標(biāo)志物不論從靈敏度和特異度上更進(jìn)一步提高了對AMI 早期診斷的作用?，F(xiàn)在，臨床實(shí)驗(yàn)室正在逐步提高心肌標(biāo)志物在AMI 中的診斷地位，但目前仍無法完全替代心肌酶譜。故而多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測可互為補(bǔ)充，以提高臨床診斷價(jià)值，為臨床醫(yī)生的診治提供科學(xué)的依據(jù)，為不典型AMI 患者爭取更多寶貴時(shí)間。

［1］閔翠麗.心肌肌鈣蛋白I 和肌酸激酶同工酶在診斷急性心肌梗死中的作用比較及應(yīng)用［J］.沖國心血管病研究，2011，(2):126-127.

［2］劉萬車，孫雅珍，焦志玲，等.急性心肌梗死的診斷與治療的進(jìn)展［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25(5):395-400.

［3］張玉碧，史建偉.cTnl、Mb 和CK-MB 聯(lián)合檢測在急性心肌梗死診斷中的臨床意義［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36(3):326-327.

［4］杜開春.4 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測對急性心肌梗死的診斷價(jià)值［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，4(8):736-737.

［5］羅 軍.心肌肌鈣蛋白在心血管病診治中的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)·臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊，2005，26(1):38-39.

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