郝仲芳，陳紅萍，李克愛

癌癥發(fā)病率在全球持續(xù)增長，25%早期癌癥患者和70%～90%晚期癌癥患者在病程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛［1］，其中55%～85%的癌痛患者沒有得到規(guī)范治療，25%的患者臨終前嚴(yán)重的疼痛沒有得到有效緩解［2］。我國癌癥患者疼痛治療仍處于較低水平，特別是癌痛患者在門診治療上存在的問題更多。2011年衛(wèi)生部為加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理，提高癌痛規(guī)范化診療水平，開展了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的創(chuàng)建活動(dòng)。我院于2011年9月開始啟動(dòng)了這個(gè)項(xiàng)目，指定腫瘤科為該項(xiàng)目創(chuàng)建單位，門診癌痛患者均統(tǒng)一到腫瘤科門診就診，進(jìn)行規(guī)范化管理。我們遵循衛(wèi)生部下發(fā)的《癌癥疼痛診療規(guī)范》，對(duì)門診的癌痛患者進(jìn)行規(guī)范化診治管理，建立了較為完整的診療體系，取得了一定成績。筆者對(duì)2011年12月－2012年12月在門診就診的225 例癌痛患者的資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組225 例均為我科門診就診的經(jīng)臨床或病理確診的晚期癌癥患者，其中男127 例，女98 例;年齡25～89歲，平均66.5 歲。同時(shí)伴有不同程度的疼痛。肺癌107 例，肝癌32 例，大腸癌24 例，胰腺癌18 例，胃癌10 例，宮頸癌7例，鼻咽癌、乳腺癌各4 例，食道癌、膀胱癌、前列腺癌各3 例，腎癌、膽囊癌各2 例，卵巢癌、上頜竇癌各1 例。225 例患者中有108 例接受過化療和/或放療等抗癌治療，117 例只進(jìn)行了姑息支持治療。

1.2 方法 按照癌痛的診療流程即診斷→評(píng)估→治療←→再評(píng)估→隨訪，為每一位就診的癌痛患者建立了完整的癌痛患者門診病歷資料，同時(shí)在實(shí)施治療前向患者及家屬詳細(xì)告知癌痛治療的相關(guān)事宜，并簽署《癌痛治療知情同意書》和《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》。

1.2.1 疼痛診斷分類 將225 例癌痛癥患者進(jìn)行疼痛病因診斷分類，共分成三類:(1)腫瘤相關(guān)性疼痛188 例。(2)非腫瘤因素性疼痛22 例。(3)抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛15 例。

1.2.2 疼痛評(píng)估及緩解程度 采用數(shù)字分級(jí)法(NRS)［3］進(jìn)行評(píng)估疼痛:用0～10 代表疼痛的不同程度，0 為無痛，10 為劇痛，讓患者指出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)，1～3 為輕度疼痛。4～6 為中度疼痛。7～10 為重度疼痛。疼痛緩解度:部分緩解為疼痛明顯減輕，評(píng)分降至1 分以下，睡眠不受影響，能正常生活;輕度緩解為疼痛較前減輕，評(píng)分2～3 分，睡眠輕度受干擾;無緩解為與治療前相比疼痛無減輕，評(píng)分＞4 分。部分緩解和輕度緩解為治療有效。

1.2.3 治療方法 按照WHO 三階梯治療癌痛的原則為患者制定鎮(zhèn)痛治療方案。首診疼痛評(píng)分1～3 分者予以非甾體類止痛藥，如塞來昔布、布洛芬等，用藥后每天對(duì)疼痛再次評(píng)估，評(píng)分降至0 分者繼續(xù)用藥，評(píng)分不變者調(diào)整劑量或改為弱阿片類藥物，如氨酚羥考酮、曲馬多等，直至評(píng)分降至0 分;評(píng)估4 分以上者立即予以強(qiáng)阿片類止痛藥物，初始給藥嗎啡速釋劑型30～60 mg/d，每4 小時(shí)口服一次進(jìn)行滴定，評(píng)估每次給藥后疼痛緩解程度，不緩解的按三階梯用藥遞增劑量，4～6分者按25%～50%的劑量遞增，7～10 分者按50%～100%劑量遞增，直到評(píng)分降至3 分以下，疼痛控制平穩(wěn)后將每日速釋嗎啡總量換算成阿片藥物緩釋劑型，如嗎啡緩釋片或羥考酮控釋片，如患者不能口服用藥予以芬太尼透皮貼劑或嗎啡針劑。每周通過門診復(fù)診或電話隨訪進(jìn)行隨訪以評(píng)價(jià)療效和調(diào)整用藥劑量，直至患者死亡。同時(shí)依病情選擇雙磷酸鹽、皮質(zhì)激素、精神類藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。

1.2.4 不良反應(yīng)的預(yù)防處理措施 針對(duì)止痛藥物常見的不良反應(yīng)采取提早預(yù)防的措施:(1)便秘:依患者個(gè)體情況調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)并適量用乳果糖、番瀉葉等緩瀉劑。(2)惡心、嘔吐:對(duì)初用阿片類藥者同時(shí)給予胃復(fù)安、格拉斯瓊等止吐藥預(yù)防，之后根據(jù)患者消化道反應(yīng)程度適時(shí)停藥。(3)嗜睡及過度鎮(zhèn)靜:采取減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或改變用藥途徑，必要時(shí)給予興奮劑治療。(4)尿潴留:囑患者及時(shí)排尿，采取流水誘導(dǎo)法和(或)膀胱區(qū)按摩法誘導(dǎo)自行排尿，或口服坦洛新以緩解前列腺及尿道中的交感神經(jīng)的緊張度以利排尿，無效者行人工導(dǎo)尿。(5)呼吸抑制或中樞神經(jīng)毒性反應(yīng):及時(shí)收住院治療。

1.3 觀察指標(biāo)(1)癌癥患者的疼痛現(xiàn)狀與評(píng)估。(2)癌痛控制情況。(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立Excel 數(shù)據(jù)庫，結(jié)果采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 患者的疼痛分類、疼痛程度及構(gòu)成比 見表1。

表1 門診癌癥患者疼痛分類及程度(n，%)

2.2 患者治療前后療效比較 所有癌痛患者均依據(jù)WHO 三階梯止痛原則進(jìn)行藥物治療止痛，及時(shí)有效地緩解了癌痛患者的疼痛程度，總有效率達(dá)到89.3%。不同程度癌痛患者治療前后對(duì)比，見表2。

表2 門診癌痛患者治療前后療效比較

2.3 不良反應(yīng) 使用非甾體類止痛藥的22 例癌痛患者有12例出現(xiàn)了泛酸、燒心等胃部不適癥狀，予以組胺H2 受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑等治療后緩解。203 例使用阿片類藥物的患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)有便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、排尿困難、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等，以惡心、嘔吐、便秘最常見。經(jīng)過預(yù)防性治療，便秘、惡性及嘔吐的發(fā)生率只有19.2%(39/203)，且發(fā)生的程度也多表現(xiàn)為輕度，另外出現(xiàn)嗜睡者4 例，排尿困難者3 例，呼吸抑制者1 例。

3 討論

疼痛是晚期癌癥患者最主要的癥狀，疼痛主要原因是腫瘤的進(jìn)行性發(fā)展(如壓迫、浸潤和轉(zhuǎn)移)，占85.1%，其余與治療(外科手術(shù)、放化療)和精神因素有關(guān)［4］。本資料顯示，有83.6%(188/225)的癌癥病人的疼痛發(fā)生與腫瘤相關(guān)，其中41.5%(78/188)為重度疼痛，而非腫瘤因素和抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛僅有16.4%(37/225)，且主要表現(xiàn)為輕、中度疼痛，占94.6%(35/37)。正確的診斷與評(píng)估是疼痛管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是規(guī)范用藥的前提和基礎(chǔ)，有助于疼痛治療方案的制定和效果的評(píng)價(jià)。準(zhǔn)確地對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估，一則需要醫(yī)生對(duì)疼痛評(píng)估知識(shí)有正確掌握，方能與患者進(jìn)行充分的溝通與交流，另則對(duì)患者和家屬進(jìn)行癌痛教育和一些必要培訓(xùn)也是非常重要的，包括疼痛的基本知識(shí)、如何正確用藥、如何評(píng)估疼痛、如何護(hù)理患者及防治不良反應(yīng)等。通過宣傳和培訓(xùn)，可增加患者和家屬戰(zhàn)勝癌痛的決心以配合治療，使患者接受規(guī)范化的治療。我們采取了現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、每季度宣教講座及電話隨訪等方式，使患者及家屬都能對(duì)疼痛程度做出正確評(píng)估，每次門診復(fù)診時(shí)再由醫(yī)生對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行核實(shí)，保證了評(píng)估的正確性與連續(xù)性。

藥物治療是癌癥疼痛治療的主要方法，WHO 三階梯止痛原則即口服給藥、按時(shí)給藥、按階梯給藥、給藥劑量個(gè)體化和注意細(xì)節(jié)是國際上已被廣泛接受的癌痛藥物治療方法［5］，只要正確遵循該方案的基本原則，90%的癌痛都能得到很好的控制［6］。我們也取得了89.3%的有效率，即使是重度疼痛患者亦有81.3%的有效率。近年來有很多專家及學(xué)者提出弱化二階梯治療的理論，即當(dāng)患者的疼痛達(dá)到中等以上程度時(shí)立即予以強(qiáng)阿片類藥物，以求更快更有效地緩解疼痛。我們?cè)陂T診治療中也對(duì)疼痛評(píng)分在4 分以上的患者一開始即予以速釋嗎啡滴定治療，基本在3 d 內(nèi)就能使患者的疼痛得到有效地緩解，而免去了應(yīng)用二階梯藥物后不緩解再過渡到強(qiáng)阿片類藥物治療而導(dǎo)致病人痛苦地遷延。對(duì)伴有焦慮的患者予以聯(lián)合氟西汀、勞拉西泮、阿米替林等精神類藥物不但疼痛減輕，伴有的失眠、煩躁等癥狀均得到緩解。不良反應(yīng)通常會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，有時(shí)甚至?xí)恋K鎮(zhèn)痛藥物的使用，采取提早預(yù)防措施降低了不良反應(yīng)的發(fā)生，而且程度也較輕，不影響鎮(zhèn)痛治療。

門診鎮(zhèn)痛治療既是癌痛患者住院治療后的延續(xù)，也是晚期癌痛患者的主要治療方式，多數(shù)情況下是家屬定期在門診開藥，患者在家中治療，這也是臨床工作中存在的現(xiàn)實(shí)問題。在腫瘤?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，在家中嚴(yán)格、規(guī)范地進(jìn)行除痛治療，療效是肯定的。另外癌痛患者在舒適的家中接受治療，可以獲得家屬的支持與配合，更好地得到身體護(hù)理和心理疏導(dǎo)，生活質(zhì)量會(huì)得到明顯提高。

［1］Goudas LC，Bloch R，Carr DB，et al.The epidemiology of cancer pain［J］.Cancer Invest，2005，23:182-190.

［2］聶 鋆.我國癌痛治療仍處于較低水平［N］.健康報(bào)，2009-04-13.

［3］孫 燕，顧慰萍.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則［M］.第2 版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版杜，2002:16-100.

［4］顧慰萍，劉志民.我國癌痛現(xiàn)狀及其相關(guān)問題［J］.中國藥物依賴性雜志，1999:8(1):4-5.

［5］Bereovitch M，Adunsky A.Patterns of High Dose Morphine Use in a Home-Care Service［J］.Cancer，2004，101:1473-1477.

［6］張麗華.疼痛的評(píng)估與規(guī)范治療［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，13(267):12-13.