裴韶華，聶 弘，黃文軍，高從容

肺氣腫是嚴(yán)重危害人類健康的慢性阻塞性肺疾病，其病理特點(diǎn)是終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端異常持續(xù)擴(kuò)張，伴氣道壁破壞，最終導(dǎo)致肺彈性減退，肺組織過度充氣。肺泡壁破壞逐漸加重使肺組織內(nèi)形成直徑＞1 cm 的充氣空腔，即形成氣腫型肺大皰［1-2］。臨床上此類肺氣腫合并肺大皰患者往往肺功能差、體質(zhì)差，內(nèi)科治療易反復(fù)，外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥多而成為難治的慢性呼吸道疾病。2011年1月－2014年12月我們經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療肺氣腫合并肺大皰患者32 例，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)回顧性總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32 例，男28 例，女4 例;年齡46～70歲，平均年齡55 歲。術(shù)前均經(jīng)胸片、胸部CT 等檢查確診為慢性阻塞性肺氣腫合并肺大皰(其中10 例為雙側(cè)肺大皰);術(shù)中見肺大皰均為多發(fā)，直徑2～15 cm;24 例位于上葉，4 例位于下葉背段，4 例多發(fā)于上葉和下葉背段;術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間1～10 d，主要措施為抗炎、止咳、平喘，其中20 例是因自發(fā)性氣胸急診入院行胸腔閉式引流，癥狀緩解后帶胸引管手術(shù);所有病例術(shù)前戒煙4月以上;術(shù)前檢查心臟超聲測(cè)心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)在50%以上，術(shù)前常規(guī)測(cè)肺功能，測(cè)靜息下血?dú)夥治霾⑴c術(shù)后2月復(fù)查結(jié)果比較。

1.2 手術(shù)方法 氣管雙腔插管靜脈復(fù)合麻醉，側(cè)臥位。32 例中22 例單側(cè)肺大皰手術(shù)者10 例為全電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)，12 例為電視胸腔鏡輔助第四或第五肋間小切口手術(shù);10 例雙側(cè)肺大皰者均為雙側(cè)分期(間隔3～9 個(gè)月)手術(shù)，一期手術(shù)均為電視胸腔鏡輔助小切口，二期手術(shù)均為全胸腔鏡手術(shù);術(shù)中采用直線切割縫合器(可加生物墊)首先切除肺大皰，然后依據(jù)術(shù)中探查情況結(jié)合術(shù)前胸部CT 沿肺葉邊緣切除沒有功能肺組織，切除范圍約20%～40%［2-4］;最后視術(shù)中肺組織漏氣情況加牛心包補(bǔ)片加固縫合或生物膠涂抹，并做胸膜固定［5-6］。術(shù)畢常規(guī)放置上下兩根胸引管。

2 結(jié)果

全組無死亡病例，均痊愈出院。術(shù)后住院時(shí)間10～30 d;8 例帶氣管插管回ICU，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間4～20 h;其余病人術(shù)后拔管回普通病房，床邊心電監(jiān)護(hù)和指脈氧檢測(cè)1～3 d;術(shù)后帶胸引管時(shí)間7～21 d;術(shù)后主要并發(fā)癥有:(1)持續(xù)漏氣，全組32 例中26 例術(shù)后帶胸引管時(shí)間在10 d 以上。(2)呼吸功能不全，全組術(shù)后圍術(shù)期12 例哮喘發(fā)作，2 例發(fā)作肺水腫出現(xiàn)胸悶、氣促、指脈氧下降等呼吸功能不全表現(xiàn)。(3)心律失常，全組術(shù)后4 例發(fā)作快速房顫，1 例室上性心動(dòng)過速。術(shù)后所有并發(fā)癥經(jīng)及時(shí)處理后均好轉(zhuǎn)。全組病例出院后隨訪2～12 個(gè)月，出院2月后均復(fù)查血?dú)夥治?雙側(cè)肺大皰者以第2 次手術(shù)后出院為準(zhǔn))并與術(shù)前血?dú)夥治鰧?duì)比。隨訪結(jié)果顯示所有患者呼吸功能不同程度改善;血?dú)夥治鯬CO2減低，PO2升高;生活質(zhì)量顯著提高。見表1。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后2月血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(mmHg，±s)

表1 患者術(shù)前和術(shù)后2月血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(mmHg，±s)

檢測(cè)時(shí)間PO2PCO 2術(shù)前59.5 ±8.547.5 ±4.5術(shù)后2月67.0 ±7.043.5 ±5.5

3 討論

肺氣腫合并肺大皰在臨床上是一種治療較為棘手的慢性呼吸道疾病，目前臨床治療包括內(nèi)科保守治療和外科肺減容術(shù)(LVRS)及支氣管鏡肺減容術(shù)(BLVR)［2，7-8］。我科近年對(duì)此類患者選擇性的進(jìn)行手術(shù)治療，取得了很好的臨床效果，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

3.1 手術(shù)指征掌握 肺氣腫合并肺大皰患者在臨床并不少見，且大多因肺大皰破裂形成自發(fā)性氣胸而急診入院。行胸腔閉式引流后是否進(jìn)一步手術(shù)治療目前國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切除肺大皰并行肺減容術(shù)(LVRS)適應(yīng)證的掌握臨床大多參照美國(guó)國(guó)家肺氣腫治療實(shí)驗(yàn)(the national emphysema treatment trial，NETT)標(biāo)準(zhǔn)［2，9］，然而國(guó)內(nèi)缺乏大宗手術(shù)例數(shù)的臨床效果和遠(yuǎn)期隨訪觀察。本組手術(shù)指征的掌握主要取決下列幾點(diǎn):(1)年齡≤70 歲。(2)第1 秒用力呼氣量(FEV1)≤預(yù)計(jì)值45%。(3)靜息狀態(tài)不吸氧PCO2≤60 mmHg，PO2＞45 mmHg。(4)心功能I－II 級(jí)，術(shù)前心超測(cè)EF≥50%。(5)術(shù)前戒煙4月以上［2-3］。

3.2 手術(shù)要點(diǎn) 本組病例手術(shù)均在電視胸腔鏡下(VATS，或輔助小切口)，術(shù)中仔細(xì)游離肺葉與胸膜的粘連帶并常規(guī)切斷下肺韌帶以利術(shù)后肺復(fù)張，盡可能用直線切割縫合器先切除肺大皰(均為多發(fā)性，部分病例為巨大型肺大皰，大皰直徑≥10 cm)，然后沿肺葉邊緣切除沒有功能的肺組織約20%～40%不等，切除肺組織可參照麻醉鼓肺后改單肺通氣無彈性回縮為依據(jù)［3-4］。術(shù)中如見肺組織質(zhì)量很差，估計(jì)術(shù)后漏氣嚴(yán)重者采用直線切割縫合器加墊片，肺大皰和肺組織切除后常規(guī)胸腔內(nèi)注水并鼓肺探查，對(duì)肺組織漏氣明顯處再加牛心包補(bǔ)片加固縫合(三明治法)，并用生物膠涂抹肺組織切緣［3，5-6］。最后加胸膜固定術(shù)。

本組10 例雙側(cè)肺氣腫合并肺大皰者手術(shù)均為分期手術(shù)，一期手術(shù)均在VATS 輔助小切口下進(jìn)行，目的是盡量縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間以利術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防。在一期手術(shù)后3～9月行二期手術(shù)時(shí)呼吸功能和一般情況均有好轉(zhuǎn)，二期手術(shù)遂在全胸腔鏡下完成［10-11］。

3.3 圍術(shù)期并發(fā)癥的防治(1)持續(xù)漏氣:LVRS 術(shù)后持續(xù)漏氣及由此導(dǎo)致肺復(fù)張不全一直是手術(shù)后較為棘手的問題，近年隨著手術(shù)器械的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，目前LVRS 術(shù)后難治性的持續(xù)漏氣發(fā)生率逐步減少。本組32 例手術(shù)，術(shù)中盡可能用直線切割縫合器，對(duì)肺組織質(zhì)量較差的病人采用直線切割縫合器加墊片。術(shù)畢仔細(xì)檢查，漏氣明顯處再加牛心包補(bǔ)片加固縫合，肺組織切緣和縫合針眼處可用生物蛋白膠涂抹，最后做胸膜固定。我們體會(huì):肺氣腫病人肺的質(zhì)量差，肺組織彈性差，肺泡表面張力大，手工縫合即便是無創(chuàng)縫線，術(shù)后針眼往往也嚴(yán)重漏氣［3，12-13］。本組病例術(shù)后上下2 根引流管帶管時(shí)間7～21 d，26 例患者帶管時(shí)間在10 d 以上;但無難治性漏氣，余肺復(fù)張良好。(2)呼吸功能不全:肺氣腫患者術(shù)前肺功能都較差，術(shù)后很易導(dǎo)致呼吸功能不全，產(chǎn)生缺氧、CO2滯留等癥狀。術(shù)中及圍術(shù)期控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，加強(qiáng)呼吸道管理，保持胸引管通暢。對(duì)術(shù)畢氣體交換不滿意者可帶氣管插管回ICU 加壓給氧機(jī)械通氣，待患者情況好轉(zhuǎn)，血?dú)鉂M意后再拔管［12-13］。本組病例8 例術(shù)后帶口插管回ICU 呼吸機(jī)輔助呼吸，輔助呼吸時(shí)間4～20 h;其他圍術(shù)期有12 例發(fā)作哮喘，可能與術(shù)后疼痛刺激、緊張、吸痰刺激等有關(guān);2 例圍術(shù)期肺水腫為補(bǔ)液過快所致，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜處理后好轉(zhuǎn)。(3)心律失常:本組術(shù)后圍術(shù)期4 例發(fā)作快速房顫，1 例室上性心動(dòng)過速。經(jīng)胺碘酮等抗心律失常藥物及補(bǔ)充膠體、改善氣體交換、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理后均好轉(zhuǎn)。我們體會(huì):圍術(shù)期加強(qiáng)血?dú)?、電解質(zhì)檢測(cè)，術(shù)后早期患者進(jìn)食前補(bǔ)足血容量，及時(shí)處理缺氧是有效預(yù)防術(shù)后心律失常的關(guān)鍵。

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