羅家順，杜建林，楊明艷，向志鋼，黃建軍，魏仁國，陳 艷，黃珊珊

（1.吉首大學(xué)教務(wù)處醫(yī)學(xué)教育辦公室，湖南吉首416000；2.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教研室，湖南吉首416000；3.吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院/湘西自治州人民醫(yī)院科教科，湖南吉首416000）

本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)背景下外科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系改革與實(shí)踐

羅家順1，杜建林1，楊明艷2，向志鋼2，黃建軍2，魏仁國3，陳 艷3，黃珊珊3

（1.吉首大學(xué)教務(wù)處醫(yī)學(xué)教育辦公室，湖南吉首416000；2.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教研室，湖南吉首416000；3.吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院/湘西自治州人民醫(yī)院科教科，湖南吉首416000）

圍繞《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》，結(jié)合吉首大學(xué)的辦學(xué)理念和人才培養(yǎng)定位，從該校教學(xué)實(shí)際出發(fā)，以構(gòu)建“階段性、層次化”的實(shí)驗(yàn)課程新體系、推行以“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教學(xué)方法改革、完善客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺建設(shè)等為出發(fā)點(diǎn)，對該校外科學(xué)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系改革與探索，形成了符合學(xué)校辦學(xué)定位的實(shí)踐教學(xué)特色，為培養(yǎng)面向基層的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)專門人才提供了重要支撐。

外科手術(shù)； 參考標(biāo)準(zhǔn)； 教育，醫(yī)學(xué)，本科； 教育改革； 學(xué)生

教育部、衛(wèi)生部頒發(fā)了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》[1]（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》），明確了本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要求，對規(guī)范我國醫(yī)學(xué)教育和提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量具有重要意義。2009年來，根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》的要求，結(jié)合學(xué)?！傲⒆愦笙嫖鳌⒎?wù)大武陵、做出大貢獻(xiàn)”的辦學(xué)理念和學(xué)院“服務(wù)地方基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”的人才培養(yǎng)定位，以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)外科學(xué)實(shí)驗(yàn)課程為試點(diǎn)，進(jìn)行外科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系改革與探索，取得了一定成績?，F(xiàn)將近幾年的實(shí)踐與體會總結(jié)分析如下。

1 構(gòu)建“階段性、層次化”的實(shí)驗(yàn)課程新體系

《標(biāo)準(zhǔn)》指出“應(yīng)積極開展縱向和（或）橫向綜合的課程改革，將課程教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理整合。課程計(jì)劃必須體現(xiàn)“加強(qiáng)基礎(chǔ)，培養(yǎng)能力，注重素質(zhì)和發(fā)展個性”的原則。以此為導(dǎo)向，學(xué)習(xí)吸納兄弟院校的經(jīng)驗(yàn)[2-4]，結(jié)合本校實(shí)際，按照“以臨床技能培養(yǎng)為主線、以實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容整合為核心”的改革思路，把以前傳統(tǒng)的外科手術(shù)學(xué)和外科學(xué)總論的實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容整合為外科技能學(xué)，設(shè)置為獨(dú)立開課的實(shí)驗(yàn)課程并編寫教材。經(jīng)過近5年的建設(shè)和不斷完善，形成了一套以“階段性、層次化”為特色、與理論教學(xué)既相對獨(dú)立又良好互動的實(shí)驗(yàn)課程新體系，見圖1。

1.1 階段性 “階段性”是指根據(jù)醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)和醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律，把外科技能學(xué)分為外科基本技能、外科?？萍寄芎屯饪凭C合技能3個依次遞進(jìn)、相互滲透的實(shí)驗(yàn)教學(xué)階段。

外科基本技能是第1階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)，包括無菌術(shù)（洗手、手術(shù)區(qū)域消毒、鋪巾等）、外科基本操作（切開、分離、縫合、結(jié)扎、拆線等）、換藥術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)等5個試驗(yàn)項(xiàng)目，旨在培養(yǎng)學(xué)生的無菌觀念、手術(shù)基本技巧和外科初步臨床能力。第2階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容是外科?？萍寄?，要求學(xué)生熟悉普外科?？萍寄埽x體腸吻合術(shù)、氣管內(nèi)插管、闌尾切除術(shù)、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)、剖腹探查術(shù)等）、骨科?？萍寄埽恳g(shù)、手法復(fù)位術(shù)、固定術(shù)等）及了解其他外科?？萍寄埽ㄐ厍婚]式引流術(shù)、外科顯微技術(shù)等），此階段教學(xué)以動物模擬手術(shù)為主，除了提高手術(shù)技巧和熟悉?？剖中g(shù)程序外，更強(qiáng)調(diào)學(xué)生團(tuán)隊(duì)精神與合作意識的培養(yǎng)。外科綜合技能是第3階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)，主要在實(shí)驗(yàn)室開放期間的“第二課堂”時段進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目包括多發(fā)性骨折的固定與搬運(yùn)，胸、腹腔開放性創(chuàng)傷的急救等，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的現(xiàn)場急救處置和臨床技能綜合運(yùn)用能力，以及根據(jù)疾病的“輕重緩急”做出臨床決策的思維能力。

圖1 外科技能學(xué)實(shí)驗(yàn)課程體系

從近幾年的教學(xué)實(shí)踐和教學(xué)效果看，“階段性”實(shí)驗(yàn)教學(xué)各階段教學(xué)目標(biāo)明確，重點(diǎn)突出，比較好地整合了以前相對分散的教學(xué)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)了外科技能從低到高、從簡單到綜合的遞進(jìn)式教學(xué)，有助于學(xué)生外科臨床技能的提高和臨床思維的培養(yǎng)。

1.2 層次化 “層次化”是指在“階段性”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改建、更新試驗(yàn)項(xiàng)目，并根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)要求，把試驗(yàn)項(xiàng)目分為“基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)”、“綜合性實(shí)驗(yàn)”和“拓展性實(shí)驗(yàn)”3個層次類型。

“基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)”以驗(yàn)證為主，教學(xué)中強(qiáng)調(diào)技能培訓(xùn)的系統(tǒng)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。以無菌術(shù)為例，通過教師集中示教和學(xué)生分組練習(xí)，要求學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)完成從洗手到患者手術(shù)區(qū)域消毒、再到鋪巾、最后到穿手術(shù)衣和戴無菌手套等一整套完整的操作流程，教師在每個環(huán)節(jié)進(jìn)行同步指導(dǎo)，強(qiáng)化學(xué)生的無菌觀念培養(yǎng)?！熬C合性實(shí)驗(yàn)”主要是第2階段的動物實(shí)驗(yàn)，采取模擬手術(shù)的形式開展教學(xué)。具體實(shí)施是由4～5名學(xué)生組成手術(shù)團(tuán)隊(duì)，在教師的指導(dǎo)下共同討論、制訂手術(shù)方案，然后分別承擔(dān)主刀、一助、麻醉醫(yī)師和器械護(hù)士等角色，共同完成一臺模擬手術(shù)?！巴卣剐詫?shí)驗(yàn)”相對于前2個層次實(shí)驗(yàn)，教學(xué)內(nèi)容更突出了設(shè)計(jì)性和創(chuàng)新性，重在學(xué)生創(chuàng)新意識的培養(yǎng)。

目前，已完成試驗(yàn)項(xiàng)目改造6個、新開試驗(yàn)項(xiàng)目3個，“綜合性實(shí)驗(yàn)”和“拓展性實(shí)驗(yàn)”的比例超過70%，形成了教學(xué)內(nèi)容由驗(yàn)證到提高、再到創(chuàng)新的3個層次項(xiàng)目群，為“階段性”實(shí)驗(yàn)教學(xué)提供了有力支撐，較好地實(shí)現(xiàn)了外科臨床技能教學(xué)的有序銜接、逐步提高。

2 推行以“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教學(xué)方法改革

堅(jiān)持“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，在3個階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)中均采取“小班制、小組式”教學(xué)，并積極推行以“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教學(xué)方法改革。

首先，在學(xué)生“學(xué)”的方面。依據(jù)“分工合作、自由組合”的原則，要求每個小班內(nèi)每4～5名學(xué)生組成1個學(xué)習(xí)小組，在教師指導(dǎo)下按照課前自學(xué)、課中討論、課后總結(jié)的模式開展自主學(xué)習(xí)，并完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告或?qū)W習(xí)手冊的填寫。此外，學(xué)習(xí)小組的組合形式還可以拓展到大學(xué)生科技創(chuàng)新項(xiàng)目研究、醫(yī)學(xué)生臨床技能大賽及醫(yī)學(xué)生基層社會實(shí)踐等各種活動中。根據(jù)近幾年的教學(xué)體會，認(rèn)為“小班制、小組式”這種以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)[5]，能夠較好地營造出注重溝通、協(xié)作互助的學(xué)習(xí)導(dǎo)向，有利于學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力和批判性思維的培養(yǎng)。

其次，在教師“教”的方面，堅(jiān)持貫徹教師在“做中教”的教學(xué)原則[6]。例如，在模擬手術(shù)示教中，教師與1個學(xué)習(xí)小組共同組成手術(shù)團(tuán)隊(duì)，教師擔(dān)任主刀或一助，與小組其他成員合作完成整臺手術(shù)。在這過程中，教師同步講解手術(shù)的基本步驟、手術(shù)技巧和注意事項(xiàng)，引導(dǎo)、鼓勵學(xué)生完成各自角色任務(wù)，對手術(shù)中出現(xiàn)的操作問題或配合問題進(jìn)行啟發(fā)式指出，其他學(xué)習(xí)小組現(xiàn)場討論并糾正，由此形成團(tuán)隊(duì)分工合作、臺上臺下互動的良好學(xué)習(xí)氛圍?！白鲋薪獭钡慕虒W(xué)形式，融合了引導(dǎo)式、問題式、交互式等多種教學(xué)方法，極大地刺激了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和參與性，不僅有助于學(xué)生外科臨床技能的培養(yǎng)與提高，而且對臨床思維、協(xié)作意識的養(yǎng)成及職業(yè)素質(zhì)塑造起到了潛移默化的作用。

3 完善客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試培訓(xùn)（OSCE）

OSCE提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，是目前公認(rèn)的、先進(jìn)的臨床技能考核和評價方法之一[7]。在總結(jié)本校前幾年OSCE實(shí)施經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上[8]，結(jié)合《標(biāo)準(zhǔn)》要求，通過加大考核平臺投入與建設(shè)，增設(shè)站點(diǎn)、擴(kuò)充考核內(nèi)容，優(yōu)化評分標(biāo)準(zhǔn)并增加臨床思維能力及醫(yī)學(xué)人文技能的考核權(quán)重，加強(qiáng)考官和“標(biāo)準(zhǔn)化患者”培訓(xùn)等多種手段和形式，進(jìn)一步完善外科學(xué)臨床技能考核體系?？己私Y(jié)果作為獨(dú)立實(shí)驗(yàn)課程成績，列入學(xué)生的學(xué)分，并成為全國醫(yī)學(xué)生臨床技能大賽選拔的主要參考依據(jù)之一。

4 加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺建設(shè)

2006年，通過整合本校和吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院的資源，組建了吉首大學(xué)臨床技能實(shí)踐教學(xué)中心。中心建筑面積5 000m2，儀器設(shè)備總價值1 200余萬元，專職教師10人。中心下設(shè)外科、內(nèi)科、兒科等10余個實(shí)驗(yàn)室，外科實(shí)驗(yàn)室分為外科基本技能、外科專科技能、外科綜合技能3個實(shí)驗(yàn)分室。在建設(shè)布局上，模仿醫(yī)院和手術(shù)室配置，盡可能與真實(shí)的臨床環(huán)境一致。中心于2012年成為 “湖南省實(shí)踐教學(xué)示范中心”，2013年成為國家級首批“臨床技能綜合培訓(xùn)中心”，是面向武陵山片區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的多學(xué)科融合、多專業(yè)共享的集醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)、全科醫(yī)生培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試“四位一體”的開放式公共教學(xué)平臺，為外科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系改革奠定了基礎(chǔ)。

近幾年中心在建設(shè)中，進(jìn)一步加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室“開放式”教學(xué)的力度。根據(jù)“課外開放、學(xué)生預(yù)約、因材施教、講求實(shí)效”的原則，中心采取“第二課堂”、外科科技創(chuàng)新項(xiàng)目、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、臨床技能競賽等多種形式，增加實(shí)驗(yàn)室的開放時間和開放內(nèi)容，提高實(shí)驗(yàn)室資源的利用率，為學(xué)生技能訓(xùn)練和自主學(xué)習(xí)提供平臺。其中，“第二課堂”除承擔(dān)第3階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)外，還定期舉辦外科學(xué)進(jìn)展和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)方面的講座。外科科技創(chuàng)新項(xiàng)目鼓勵學(xué)生自擬外科實(shí)驗(yàn)課題，開展動物創(chuàng)傷模型構(gòu)建[9]、局部解剖學(xué)與外科基本技能整合等實(shí)驗(yàn)[10]，中心為自擬課題配備指導(dǎo)教師，并為實(shí)驗(yàn)提供全方位支持。通過在實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、實(shí)驗(yàn)時間和形式上的全方位開放，進(jìn)一步拓展了實(shí)驗(yàn)教學(xué)的空間和時間。

5 結(jié) 論

近年來，通過積極采納《標(biāo)準(zhǔn)》提出的要求和標(biāo)準(zhǔn)，從學(xué)校的實(shí)際出發(fā)，不斷進(jìn)行外科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系改革和實(shí)踐，形成了符合學(xué)校辦學(xué)定位的實(shí)踐教學(xué)特色，為培養(yǎng)面向基層的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)專門人才提供了重要支撐。但目前在臨床技能評價、人文精神培養(yǎng)、創(chuàng)新能力提高等[11]方面仍存在不足，需在下一階段教學(xué)實(shí)踐和改革中不斷摸索和完善。

[1]教育部，衛(wèi)生部.教育部、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》的通知[J].衛(wèi)生部公報(bào)，2008（12）：27-37.

[2]唐志晗，文格波，文紅艷，等.圍繞本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新臨床技能培養(yǎng)模式[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（3）：8-9.

[3]黃蕾，徐磊，蔡巧玲.我國醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系改革現(xiàn)狀分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31（6）：852-855.

[4]眭建，孫英琨，周英華.從醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)探討以教師為中心的醫(yī)學(xué)課程改革[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（1）：139-141.

[5]宋京，張東華，郭勁松，等.以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式對醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效果影響的Meta分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（10）：65-67.

[6]施楚君，許杰州，楊棉華，等.構(gòu)建醫(yī)學(xué)生臨床技能多元化教學(xué)體系探索創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)新模式[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（9）：3010-3011.

[7]馬肖容，劉原，徐孝軍，等.創(chuàng)新型SP/OSCE臨床技能考核體系的改革和探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（11）：5-6.

[8]羅家順，杜建林.醫(yī)學(xué)生臨床技能考核模式改革與實(shí)踐：以吉首大學(xué)為例[J].當(dāng)代教育論壇，2010（11）：37-38.

[9]楊明艷，羅雪梅，羅家順，等.動物創(chuàng)傷模型在外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（28）：271-273.

[10]王正兵，吳洪海，龔衛(wèi)娟，等.解剖學(xué)和外科學(xué)課程整合創(chuàng)新研究與實(shí)踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（10）：75-76.

[11]黃黎.醫(yī)學(xué)高等院校如何整體提高醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（18）：2848-2850.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.058

：B

：1009-5519（2015）07-1100-03

2014-11-11）

湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究項(xiàng)目（湘教通[2013]223號-274）；湖南省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2012年度立項(xiàng)課題（XJK012BGD023）；地方所屬高校“本科教學(xué)工程”大學(xué)生校外實(shí)踐教育基地建設(shè)項(xiàng)目（教高司函[2013]48號）。

羅家順（1976-），男，湖南花垣人，碩士研究生，講師，主要從事高等醫(yī)學(xué)教育管理；E-mail：luojiashun2000@163.com。