張征民，陳 海，龔海燕，葛曉霞，張 博

（1.敦煌市醫(yī)院內(nèi)二科，甘肅736200；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅蘭州730000）

胸前V1導(dǎo)聯(lián)T波直立結(jié)合多普勒超聲心動圖診斷冠心病應(yīng)用價值

張征民1，陳 海1，龔海燕1，葛曉霞1，張 博2

（1.敦煌市醫(yī)院內(nèi)二科，甘肅736200；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅蘭州730000）

目的探討胸前V1導(dǎo)聯(lián)T波（TV1）直立結(jié)合多普勒超聲心動圖（UCG）診斷冠心病的可行性及準(zhǔn)確性，為臨床減少不必要的冠脈造影提供理論依據(jù)。方法2013年5月至2014年5月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科就診的疑似或確診的冠心病患者200例，在冠狀動脈造影（CAG）前常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）和UCG檢查。以CAG為參照，評價UCG、TV1直立、UCG結(jié)合TV1直立診斷冠心病的可行性及準(zhǔn)確性。結(jié)果UCG診斷冠心病的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為50.7%、77.6%、84.7%、39.1%、58.5%；TV1直立診斷冠心病的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為28.2%、94.8%、93.0%、35.0%、47.5%；UCG結(jié)合TV1直立診斷冠心病的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為19.7%、98.3%、96.6%、33.3%、42.5%。結(jié)論UCG結(jié)合TV1直立，可明顯提高冠心病診斷的特異性及陽性預(yù)測值。

冠心?。?敏感性與特異性； 心電苗記術(shù)； 超聲檢查，多普勒，彩色； V1導(dǎo)聯(lián)

冠心病是常見病、多發(fā)病，據(jù)WHO統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因。選擇性冠狀動脈造影（CAG）是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)[1]”，因費用昂貴，可重復(fù)性差，存在并發(fā)癥，對人員及設(shè)備要求高等，臨床應(yīng)用受到了一定的限制[2]。國外研究顯示，近2/3的CAG單純用作診斷[3]。歐美指南建議在CAG前行缺血試驗[4-5]。尋找一種簡單，無創(chuàng)，安全有效的診斷方法，是臨床工作者一直努力的方向。心電圖（ECG）和多普勒超聲心動圖（UCG）作為診斷技術(shù)，具有簡便易行、價格低廉、信息量大等優(yōu)點，探討胸前V1導(dǎo)聯(lián)T波（TV1）直立結(jié)合UCG對冠心病的診斷價值，具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 2013年5月至2014年5月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科就診的疑似或確診的冠心病患者200例，其中男150例，女50例；年齡30～85歲，平均年齡（63.5±11.4）歲；有吸煙史55例；高血壓史108例；高脂血癥50例；糖尿病史42例；冠心病史：心絞痛60例，心肌梗死32例，再血管化治療35例，支架植入術(shù)后31例，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）術(shù)后5例；基本藥物治療：阿司匹林治療92例，他汀類藥物治療78例，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACEI）制劑治療52例，β-受體阻滯劑治療38例。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 因有心絞痛癥狀，或心肌梗死、再血管化治療病史疑診或確診為冠心??；同意行CAG檢查并簽知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重腎功能不全（肌酐大于106.0 μmol/L）；妊娠；明確診斷的心肌病；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；先天性心臟病或嚴(yán)重瓣膜病；心房纖顫；室上性心動過速；肺栓塞；中等以上的心包積液；左心室肥大；左束支傳導(dǎo)阻滯；早期復(fù)極綜合征。

1.2 方法

1.2.1 ECG及UCG掃描及分析 所有患者在CAG前行UCG及ECG檢查，檢查時無心絞痛發(fā)作。多普勒超聲使用美國GE-vivi7超聲診斷儀，探頭頻率為2.5~3.5MHz，在左室各短軸、長軸、心尖兩腔及四腔切面觀察室壁運動幅度及協(xié)調(diào)性，并觀察室壁增厚率。室壁運動分析，由2名有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生共同分析，采用目測法。根據(jù)美國1989年超聲心動圖推薦的16段分析法，發(fā)現(xiàn)室壁運動減弱，無運動，矛盾運動及伴有室壁增厚率減低，描述為節(jié)段性室壁運動異常（RWMA），定為陽性標(biāo)準(zhǔn)[6]；ECG采用北京福田FX-7402心電圖機(jī)，以紙速25mm/s、電壓10mm/mV，進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)同步描記。選用基線平穩(wěn)的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測量分析。陽性標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)下TV1波直立（TV1由倒置變直立或TV1直立振幅增高）。

1.2.2 CAG檢查及數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用美國GE-3100血管造影機(jī)，CAG由經(jīng)驗豐富的心臟介入醫(yī)生操作。定義任意一支冠狀動脈管腔直徑狹窄大于或等于50%為阻塞性病變。

1.2.3 觀察指標(biāo) 以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，計算ECG，UCG，ECG結(jié)合UCG顯示冠狀動脈病變（管腔直徑狹窄大于等于50%）的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 CAG結(jié)果 58例（29.0%）CAG結(jié)果正常，142例（71.0%）至少發(fā)現(xiàn)1支冠狀動脈阻塞性病變。共評價800支血管，272支（34.0%）血管存在阻塞性病變，其中左主干5例，左前降支129例，回旋支62例，右冠狀動脈76例。單支阻塞病變55例（27.5%），雙支阻塞病變49例（24.5%），3支阻塞病變33例（16.5%）。

2.2 UCG結(jié)果 UCG發(fā)現(xiàn)室壁運動異常85例，其中13例（6.5%）CAG正常。與CAG對比，UCG診斷阻塞性冠狀動脈病變的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為50.7%、77.6%、84.7%、39.1%、58.5%。UCG共評價室壁運動3 200段，發(fā)現(xiàn)節(jié)段性前壁室壁運動異常548段。與CAG對比，UCG預(yù)測前降支狹窄的敏感性和特異性較高（81.1%、85.2%）。

2.3 ECG結(jié)果 12導(dǎo)聯(lián)ECG發(fā)現(xiàn)TV1直立共40例，其中3例（1.5%）CAG正常。與CAG對比，ECG診斷阻塞性冠狀動脈病變的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為28.2%、94.8%、93.0%、35.0%、47.5%。

2.4 ECG結(jié)合UCG診斷冠心病 TV1直立結(jié)合UCG發(fā)現(xiàn)冠狀動脈阻塞性病變29例，其中1例（0.5%）CAG正常。與CAG對比，ECG結(jié)合UCG診斷冠狀動脈阻塞性病變的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為19.7%、98.3%、96.6%、33.3%、42.5%。UCG結(jié)合ECG診斷冠心病的特異性和陽性預(yù)測值明顯高于UCG（圖1～3）。

圖1 某冠心病患者CAG圖像

圖2 某冠心病患者UCG圖像

圖3 某冠心病患者心電圖

3 討 論

本研究顯示，與CAG比較，UCG診斷阻塞性冠狀動脈病變與文獻(xiàn)報道相似[6]，UCG特異性及陽性預(yù)測值偏低，不能完全替代CAG檢查。節(jié)段性室壁運動異常判斷心肌缺血有一定的局限性，局部室壁運動發(fā)生明顯矛盾運動時，相鄰心肌運動也會減弱導(dǎo)致假陽性；如果缺血周圍心肌收縮力特別強(qiáng)，相鄰心肌也隨之運動，引起假陰性，UCG陰性不能排除冠心病的診斷。本研究中，6.5%的患者UCG發(fā)現(xiàn)局部室壁運動異常，而CAG正常，可能是附近心肌受到局部室壁運動的影響。多普勒超聲心動圖假陰性的可能原因有[7]：靜息狀態(tài)下無心肌缺血、持續(xù)心肌損傷存在；冠狀動脈側(cè)支循環(huán)豐富；梗死面積小或非Q型心肌梗死等，不一定發(fā)生室壁運動異常，這與本研究吻合。UCG對擬診或已確診的冠心病患者的診斷有重要價值，是評價心功能及心肌梗死并發(fā)癥首選無創(chuàng)檢查，是識別心肌存活與可逆性心肌缺血的主要手段。超聲心動圖顯示局部心肌收縮期回聲增強(qiáng)，室壁變薄和矛盾運動是心肌梗死時較特異的表現(xiàn)，且多發(fā)生在透壁性心肌梗死。

本研究中，前壁室壁運動異常預(yù)測前降支血管狹窄的特異性和敏感性較高，分別為85.2%和81.1%。UCG可根據(jù)室壁運動及厚度異常出現(xiàn)的部位和節(jié)段，判斷心肌梗死的部位及范圍[8-9]。節(jié)段性室壁運動異常是UCG診斷冠心病心肌缺血的基礎(chǔ)，解剖上的定位是節(jié)段性室壁運動異常和冠狀動脈供血分布有較好相關(guān)性的基礎(chǔ)[10]。UCG對室壁運動的評價是定性、半定量，操作者個人主觀依耐性強(qiáng)[11]，檢查者的臨床經(jīng)驗在一定程度上決定了診斷的準(zhǔn)確性，不同操作者對室壁運動正常、減低、明顯減低、無運動、矛盾運動之間的輕微差異，判定存在著一定的差異，無法準(zhǔn)確判定[12]，因此準(zhǔn)確性差。

2008年美國著名心臟病和心電學(xué)學(xué)者M(jìn)arriott，HJ和他的同事發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)正常人TV1是倒置的，TV1直立在排除左束支傳導(dǎo)阻滯和左心室肥大后，是急性心肌缺血心電圖表現(xiàn)，并稱之為拇指法則。研究認(rèn)為，TV1直立是回旋支或右冠病變引起；TV1直立且高于V6導(dǎo)聯(lián)T波時，診斷前壁和/或后側(cè)壁心肌缺血的特異性為84%，假陽性16%，本文未做進(jìn)一步探討。Nalbantgil等[13]研究證實，TV1直立和傳統(tǒng)的冠心病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)（如缺血型ST-T改變、病理性Q波、ST段抬高等）具有等同的價值；TV1直立診斷冠心病特異為95.6%，靈敏性為16.1%。本研究發(fā)現(xiàn)，TV1直立診斷冠心病心肌缺血的特異度為94.8%，陽性預(yù)測值為93.0%，靈敏度為28.2%，二者特異性相近，靈敏度都較低。2012年，Stankovic等[14]認(rèn)為TV1直立是冠脈嚴(yán)重病變的獨立預(yù)測因子，TV1直立伴有胸痛等心肌缺血的癥狀時，臨床意義更大，有發(fā)展為心肌梗死的可能。目前認(rèn)為，正常胸前導(dǎo)聯(lián)R波有逐漸遞增的特點，T波也具有漸進(jìn)性，心肌缺血時，心肌的除極及復(fù)極發(fā)生病理性改變，使胸前導(dǎo)聯(lián)T波漸進(jìn)性失衡，TV1變?yōu)橹绷⒒螂p向，Levine列舉了大約67個引起T波改變原因，認(rèn)為心肌缺血是最常見原因之一[15]。

對比CAG結(jié)果，UCG結(jié)合ECG診斷冠心病心肌缺血，特異性和陽性預(yù)測值有了明顯的提高，但靈敏度較低，因缺乏大樣本、多中心心電向量方面的研究，還有待發(fā)現(xiàn)更多的規(guī)律來指導(dǎo)臨床工作。UCG結(jié)合ECG診斷冠心病發(fā)現(xiàn)了1例假陽性結(jié)果，分析CAG結(jié)果顯示，該患者為狹窄在50.0%左右的臨界病變，也顯示出CAG作為診斷冠心病“金標(biāo)準(zhǔn)”的局限性。近2/3 CAG僅用于診斷，ECG作為一個基本的診斷方法，在冠心病的診斷中有重要的地位，TV1直立在心肌缺血的診斷中具有重要價值；UCG是目前唯一能提供功能動態(tài)信息和有關(guān)心臟結(jié)構(gòu)的無創(chuàng)性檢查。UCG結(jié)合ECG診斷冠心病的特異性明顯高于單純UCG，作為一種簡單，無創(chuàng)的診斷方法，UCG結(jié)合ECG檢查可避免不必要的有創(chuàng)性操作，提供全面的診斷信息，制定更加合理、個體化的治療策略，尤其是在我國廣大基層醫(yī)院。臨床應(yīng)重視UCG結(jié)合TV1直立，在冠心病篩選中的重要指導(dǎo)作用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.043

：B

：1009-5519（2015）07-1069-03

2014-11-08）

張征民（1974-），男，甘肅敦煌人，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病診療工作；E-mail：limingli810119@163.com。