李之蒙，夏紀筑，吳魏樺，范利平

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.超聲診斷科；2.腎病內(nèi)科，四川 瀘州646000）

終末期腎病患者肺動脈高壓相關(guān)危險因素對照研究

李之蒙1，夏紀筑1，吳魏樺2，范利平1

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.超聲診斷科；2.腎病內(nèi)科，四川 瀘州646000）

目的研究終末期腎病患者肺動脈高壓發(fā)生的相關(guān)危險因素。方法選擇2012年12月至2014年3月該院終末期腎病（ESRD）患者121例，均符合美國腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南ESRD診斷標(biāo)準(zhǔn)。心臟彩色多普勒超聲測量其肺動脈壓，逐項記錄其臨床指標(biāo)，采用單因素分析及l(fā)ogistic多因素回歸分析法分析ESRD患者肺動脈高壓發(fā)生的危險因素。結(jié)果（1）121患者例中，37例（30.58%）合并肺動脈高壓，其中男21例，女16例，平均年齡（47.89±7.53）歲；（2）自體動靜脈內(nèi)瘺、收縮壓水平、左室射血分數(shù)及甲狀旁腺激素水平在合并肺動脈高壓患者和非肺動脈高壓患者之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（3）logistic回歸分析顯示自體動靜脈內(nèi)瘺（OR=7.14，P＜0.05），左室射血分數(shù)小于50%（OR=5.23，P＜0.05）及血壓控制達標(biāo)（OR=0.51，P＜0.050），透齡大于1年（OR=3.75，P＜0.05）與肺動脈高壓發(fā)生具有相關(guān)性。結(jié)論肺動脈高壓是ESRD患者常見的并發(fā)癥之一，其影響因素眾多，具有重大臨床意義。

腎疾??； 高血壓，肺性； 超聲檢查，多普勒，彩色

肺動脈高壓是一類以平均肺動脈壓升高[超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)肺動脈收縮壓大于或等于40mm Hg（1mm Hg= 0.133 kPa）為特征的綜合征，臨床表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)及右心功能障礙，病死率高，其中繼發(fā)性肺動脈高壓是肺動脈高壓的常見類型，可發(fā)生各種系統(tǒng)性疾病、血管栓塞性疾病[1]。新近發(fā)現(xiàn)終末期腎?。‥SRD）患者具有發(fā)生肺動脈高壓的高危因素，國外研究報道，在ESRD患者中肺動脈高壓發(fā)生率在30%～40%[2-3]。有研究認為，肺動脈高壓是ESRD患者死亡的獨立危險因素[4]。魏涵等[5]曾測定了血清骨保護素、N末端腦鈉肽前體等生化指標(biāo)與肺動脈高壓的相關(guān)性；歐陽翠微等[6]通過CT肺動脈成像對慢性肺動脈高壓肺血管形態(tài)及壓力改變進行了研究。本研究納入本院ESRD患者，分析其發(fā)生肺動脈高壓的危險因素，以豐富對ESRD患者肺動脈高壓的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年12月至2014年3月收治的ESRD患者121例，其中男48例，女73例，平均年齡（47.89±7.53）歲。其中糖尿病腎病38例，非糖尿病腎病83例。入院后均行雙腎核素掃描檢測其腎小球濾過率，均符合美國腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南ESRD診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中腹膜透析12例，血液透析109例。在109例行血液透析患者中，43例為臨時透析置管建立血管通路，64例為自體動靜脈內(nèi)瘺，2例為帶Cuff留置導(dǎo)管。

1.2 方法 所有患者均通過心臟彩色多普勒超聲測量平均肺動脈壓及相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)相關(guān)研究定義肺動脈高壓為平均肺動脈壓大于35mm Hg[4]。逐項分析其臨床治療效果，根據(jù)單因素分析及多因素分析方法分析ESRD患者肺動脈高壓相關(guān)危險因素。其中患者血壓為住院期間非同一天檢測2次以上血壓的平均值，血常規(guī)及生化指標(biāo)均計算患者行透析前指標(biāo)，透齡定義為患者開始進行腎臟替代治療至研究結(jié)束時的時間，血壓控制達標(biāo)指多次測血壓均小于130/80mm Hg。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間率的比較采用方差分析，多因素分析采用logsitic多因素回歸分析法，參數(shù)逐項進入方程，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ESRD合并肺動脈高壓患者單因素分析 121例患者中，有37例（30.58%）合并肺動脈高壓，其中男11例，女26例，平均年齡（45.47±8.19）歲。其中血液透析32例，腹膜透析5例。按照是否合并肺動脈高壓進行分組，兩組間自體動靜脈內(nèi)瘺例數(shù)、收縮壓水平、甲狀旁腺激素（PTH）水平、平均透齡、左室射血分數(shù)及糖尿病腎病患者例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 ESRD合并肺動脈高壓患者多因素分析 所有納入指標(biāo)按而二進制數(shù)賦值，logistic回歸分析顯示，自體動靜脈內(nèi)瘺（OR=7.14，P＜0.05），左室射血分數(shù)小于50%（OR=5.23，P＜0.05）及血壓控制達標(biāo)（OR=0.51，P＜0.005），透齡大于1年（OR=3.75，P＜0.05）與肺動脈高壓發(fā)生具有相關(guān)性。

表1 ESRD合并肺動脈高壓患者單因素分析

3 討 論

肺動脈高壓是維持性血液透析治療患者的常見并發(fā)癥，以往在國內(nèi)研究中關(guān)注較少。本研究結(jié)果顯示，納入患者人群肺動脈高壓的發(fā)生率在30.58%。提示在我國的ESRD進行血液透析的人群中，肺動脈高壓的發(fā)生并不少見。在國外研究中已經(jīng)證實，維持性血液透析患者發(fā)生肺動脈高壓與患者遠期死亡率呈正相關(guān)，采用超聲心動圖二維斑點追蹤技術(shù)發(fā)現(xiàn)長期的肺動脈高壓可以導(dǎo)致患者右心功能發(fā)生進一步損害[7]。所以，在臨床工作中，對ESRD維持性血液透析患者合并肺動脈高壓應(yīng)該引起高度重視。

本研究單因素分析顯示，自體動靜脈內(nèi)瘺、收縮壓水平、左室射血分數(shù)、PTH水平在合并肺動脈高壓與肺動脈高壓患者之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），logistic回歸分析顯示自體動靜脈內(nèi)瘺（OR=7.14，P＜0.05），左室射血分數(shù)小于50%（OR=5.23，P＜0.05）及血壓控制達標(biāo)（OR=0.51，P＜0.005），透齡大于1年（OR=3.75，P＜0.05）與肺動脈高壓發(fā)生具有相關(guān)性。以上結(jié)果提示ESRD維持性血液透析患者肺動脈高壓發(fā)生可能與多種因素相關(guān)。

首先，自體動靜脈內(nèi)瘺的建立可能是本組患者發(fā)生肺動脈高壓的危險因素。在國外研究中已發(fā)現(xiàn)，維持性透析患者發(fā)生肺動脈高壓，往往在自體動靜脈內(nèi)瘺建立后開始，這可能與自體動靜脈內(nèi)瘺形成后回心血量增加有關(guān)[8]，韋國毅等[9]研究發(fā)現(xiàn)端側(cè)吻合較端端吻合更容易引起動靜脈瘺的高流量。研究認為多種機制可能參與自體動靜脈內(nèi)瘺造成的肺動脈高壓[4]。在Beigi等[8]的研究中發(fā)現(xiàn)自體動靜脈內(nèi)瘺血流量與患者是否發(fā)生肺動脈高壓相關(guān)，提示動靜脈內(nèi)瘺造成的容量負荷增加同樣可能造成肺循環(huán)血容量增加而致肺動脈高壓。在Nakhoul等[10]研究中發(fā)現(xiàn)，合并肺動脈高壓的采用自體動靜脈內(nèi)瘺的患者中，伴隨有內(nèi)皮素-1等血管活性物質(zhì)的增高，提示肺循環(huán)應(yīng)力改變和血管舒縮功能障礙可能參與這部分患者肺動脈高壓的形成。

其次，在腹膜透析患者中，有患者合并肺動脈高壓，這與國外研究一致[11]。在Unal等[12]的研究中提出持續(xù)性不臥床腹膜透析患者血漿清蛋白水平，高血容量、左室容積指數(shù)與患者發(fā)生肺動脈高壓相關(guān)，張豐萍等[13]研究表明高尿酸血癥、容量超負荷、營養(yǎng)不佳、殘腎功能差、透析不充分性為老年腹膜透患者高血壓獨立危險因素，以上均提示肺動脈高壓可能也是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥之一，可能與ESRD患者整體心血管功能障礙相關(guān)，而本研究結(jié)果顯示的左室射血分數(shù)、血壓及PTH與肺動脈高壓發(fā)生的相關(guān)性，其內(nèi)在機制可能也基于此，患者的肺動脈高壓可能是在患者左心功能不全的基礎(chǔ)上進一步加重右心負荷，而出現(xiàn)全心功能不全情況，PTH及心血管系統(tǒng)血管鈣化可能參與其中，其機制尚待進一步討論。

再次，射血分數(shù)是搏出量占心室舒張末期容積的百分比，健康成年人的射血分數(shù)為55%～65%，正常情況下搏出量與心室舒張末期容積是相適應(yīng)的[14]。ESRD患者通過多種病理生理機制導(dǎo)致心臟和血管受損、心室功能減退、射血分數(shù)減少。因此射血分數(shù)減少是ESRD患者肺動脈高壓相關(guān)危險因素之一。

綜上所述，肺動脈高壓是ESRD患者常見并發(fā)癥之一，并可能由此進一步引發(fā)患者發(fā)生右心功能不全。這可能解釋在臨床工作中遇到的部分維持性血透患者反復(fù)發(fā)生水腫和體循環(huán)淤血，以往常常將此歸因于透析不充分或容量負荷過重，而現(xiàn)在看來這部分患者極有可能已經(jīng)出現(xiàn)肺動脈高壓和右心功能不全，需要引起重視。

當(dāng)然，本研究也存在一定局限性。首先，本研究單位是西南地區(qū)省級醫(yī)院，其病原來源局限，使本研究結(jié)果必然受到人口學(xué)、經(jīng)濟條件和治療依從性等的影響，使得本研究結(jié)果尚可能具有一定偏倚。其次，雖然在本研究進行過程中，嘗試繼續(xù)追蹤本組患者的現(xiàn)狀，按照患者住院時所留通訊地址進行聯(lián)系，但失訪患者較多，所以在本研究中未涉及本組患者隨訪情況，肺動脈高壓對本組患者的預(yù)后影響難以追蹤。這可能尚需更多的前瞻性研究進一步討論。

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2014-12-12）

李之蒙（1979-），女，四川仁壽人，主要從事臨床超聲診斷和教學(xué)工作；E-mail：lizhimeng1979@sina.com。