，，，， ， ，

根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào))精神，各地需加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)，并于2015年實(shí)現(xiàn)行政區(qū)域內(nèi)所有二級(jí)以上公立醫(yī)院和80%以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與區(qū)域平臺(tái)對(duì)接。

衛(wèi)生信息化已成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的技術(shù)支撐和改進(jìn)全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、緩解群眾“看病難、看病貴”的重要手段[1]。

區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)是實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源整合利用、信息系統(tǒng)互聯(lián)互通的重要基礎(chǔ)。加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，對(duì)強(qiáng)化政府與社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系運(yùn)行狀態(tài)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，促使公民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有重要意義。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為區(qū)域衛(wèi)生信息化的重要組成部分，需要為區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)提供基于病人健康檔案的數(shù)據(jù)，即符合國(guó)際、國(guó)家及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)信息化數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范[2]。

四川省“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基層系統(tǒng)”)是國(guó)家發(fā)改委支持的重大項(xiàng)目[3]，計(jì)劃分兩期完成：第一期共90個(gè)區(qū)縣，人口覆蓋率50%；第二期共93個(gè)區(qū)縣，人口覆蓋率50%?！盎鶎酉到y(tǒng)”是為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的一套集公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、內(nèi)務(wù)管理、績(jī)效管理、遠(yuǎn)程服務(wù)、業(yè)務(wù)監(jiān)管、繼續(xù)教育八大功能模塊為一體的管理信息系統(tǒng)，使用對(duì)象包括衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等。

第一期項(xiàng)目有88個(gè)區(qū)縣正式使用基層系統(tǒng)，縣使用覆蓋率為97.8%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1 566個(gè)使用，覆蓋率75%；社區(qū)服務(wù)中心(站)有257個(gè)使用，覆蓋率87%。

“基層系統(tǒng)”包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)和縣級(jí)數(shù)據(jù)中心(縣級(jí)平臺(tái))兩部分[4]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)由衛(wèi)生信息中心自主開(kāi)發(fā)，以縣為單位進(jìn)行部署，采用B/S架構(gòu)設(shè)計(jì)；縣級(jí)數(shù)據(jù)中心(縣級(jí)平臺(tái))由四川省人民醫(yī)院信息所與四川省衛(wèi)生信息中心共同開(kāi)發(fā)。

四川省縣級(jí)平臺(tái)是四川省衛(wèi)生信息化“25211”總體規(guī)劃中以縣為單位的區(qū)域信息系統(tǒng)，系統(tǒng)必須在網(wǎng)絡(luò)、平臺(tái)、功能三方面實(shí)現(xiàn)規(guī)范化建設(shè)，才能實(shí)現(xiàn)縣、市、省范圍內(nèi)數(shù)據(jù)交換和信息共享，從而更好地為公民服務(wù)。

1 需求分析

四川省基層系統(tǒng)項(xiàng)目建設(shè)方案明確要求，應(yīng)依據(jù)統(tǒng)一的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)，建立互聯(lián)互通的數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，并接入縣級(jí)范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)及管理信息。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》(征求意見(jiàn)稿)也明確要求基層業(yè)務(wù)系統(tǒng)與縣級(jí)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)功能協(xié)作與數(shù)據(jù)交換。如《功能規(guī)范》中對(duì)“健康檔案管理”模塊，要求通過(guò)與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)接口，實(shí)現(xiàn)其數(shù)據(jù)交換：健康檔案獲取，即獲取就診者的健康檔案；健康檔案更新，即在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)中更新健康檔案。

四川省縣級(jí)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)作為全省區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的重要組成部分，需與全省區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)統(tǒng)籌規(guī)劃設(shè)計(jì)，基層系統(tǒng)與縣級(jí)區(qū)域衛(wèi)生信息交換服務(wù)總線進(jìn)行對(duì)接，要符合國(guó)家相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體系、國(guó)家信息安全等級(jí)管理規(guī)范及衛(wèi)生信息交換服務(wù)規(guī)范。

按照縣級(jí)平臺(tái)要求形成縱向貫穿縣-鄉(xiāng)鎮(zhèn)-村，橫向覆蓋主要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以居民電子健康檔案、電子病歷為核心的醫(yī)療衛(wèi)生信息化體系的縣級(jí)基本架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)地區(qū)內(nèi)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域、跨部門(mén)的衛(wèi)生信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享，以實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的協(xié)同服務(wù)、行業(yè)監(jiān)管和便民服務(wù)，并為上級(jí)平臺(tái)建設(shè)奠定基礎(chǔ)。

2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)思想

在基層系統(tǒng)與縣級(jí)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換時(shí)，引入“多標(biāo)準(zhǔn)兼容醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)集成交換引擎”[5]。它可以是一個(gè)松耦合的系統(tǒng)互聯(lián)互通軟總線，也可以是一個(gè)構(gòu)建SOA架構(gòu)的衛(wèi)生信息平臺(tái)的中間件。

使用SCHIN可快速建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的、消除信息孤島的醫(yī)療衛(wèi)生信息集成平臺(tái)和系統(tǒng)，方便用戶和開(kāi)發(fā)者集成現(xiàn)有的信息系統(tǒng)，高效、安全和可靠地實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的互聯(lián)互通。

圖1 基層系統(tǒng)與縣級(jí)平臺(tái)數(shù)據(jù)交換架構(gòu)

3 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

為推進(jìn)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的衛(wèi)生信息化建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，四川省衛(wèi)生信息中心在遵循國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合該標(biāo)準(zhǔn)在四川衛(wèi)生信息化建設(shè)落地的實(shí)際情況，總結(jié)參與國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織的標(biāo)準(zhǔn)符合性和互聯(lián)互通應(yīng)用成熟度測(cè)評(píng)試點(diǎn)工作的經(jīng)驗(yàn)[6]，通過(guò)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化和補(bǔ)充，制定了《四川省區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用指南》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”)。

《指南》作為指導(dǎo)四川省各地各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行衛(wèi)生信息化建設(shè)的補(bǔ)充，加快了衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，促進(jìn)了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)之間互聯(lián)互通、信息共享，為逐步實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)間的互操作和有價(jià)值的個(gè)人健康信息交換共享奠定了基礎(chǔ)。

《區(qū)域衛(wèi)生信息交換服務(wù)規(guī)范》作為《指南》的一部分，主要面向醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)或平臺(tái)提供衛(wèi)生信息交互的統(tǒng)一服務(wù)接口規(guī)范，是系統(tǒng)間實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通和互操作的基礎(chǔ)。

它適用于區(qū)域平臺(tái)間、醫(yī)院平臺(tái)與區(qū)域平臺(tái)間等基于個(gè)人的健康檔案和電子病歷等個(gè)人衛(wèi)生信息交換，為系統(tǒng)間交換個(gè)人健康信息提供了相關(guān)支持服務(wù)和交換服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)定義。

《四川省衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)簡(jiǎn)化版共享文檔編制規(guī)范》是結(jié)合我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的實(shí)際水平，考慮國(guó)家衛(wèi)計(jì)委現(xiàn)已試行的共享文檔(CDA)規(guī)范的應(yīng)用復(fù)雜程度，借鑒GreenCDA的思想，統(tǒng)一制訂了簡(jiǎn)化版的共享文檔規(guī)范，方便四川省各區(qū)域內(nèi)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)盡快實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生數(shù)據(jù)的傳輸、交換和共享。

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了四川省內(nèi)衛(wèi)生信息共享文檔的分類(lèi)體系、內(nèi)容、架構(gòu)、文檔頭和文檔體內(nèi)容的記載要求，以及四川省內(nèi)衛(wèi)生信息共享文檔的描述規(guī)則。

3.1 文檔頭內(nèi)容

文檔頭格式采用W3C的 Extensible Markup Language (XML) 1.0來(lái)描述。

文檔聲明部分為：

文檔根元素必須為ClinicalDocument,文檔默認(rèn)命名空間是urn:sc-wst:v2。 如下所示：

文檔頭的內(nèi)容分為主題數(shù)據(jù)和管理數(shù)據(jù)。

3.1.1 主題數(shù)據(jù)

文檔流水號(hào)-標(biāo)識(shí)符 (Clincal Document.id) 屬性表示一份文檔實(shí)例的一個(gè)唯一實(shí)例標(biāo)識(shí)號(hào)。

該元素的root屬性(id/@root)應(yīng)是一個(gè)合法的、長(zhǎng)度不超過(guò)64個(gè)字符的OID值。

文檔類(lèi)型-代碼 (Clincal Document.code):code屬性(code/@code)表示文檔的類(lèi)型代碼(電子健康

檔案的值詳見(jiàn)附錄A.2，電子病歷的值詳見(jiàn)附錄A.3)， displayName屬性(code/@displayName)表示文檔的標(biāo)題,codeSystem屬性(code/@codeSystem)表示引用的標(biāo)準(zhǔn),codeSystemName屬性(code/@codeSystemName)表示引用標(biāo)準(zhǔn)名準(zhǔn)名稱(chēng)，如表示個(gè)人基本信息登記共享文檔，其文檔編碼為HSDA00.01，引用WS365-2011標(biāo)準(zhǔn)(城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集)。

文檔記錄對(duì)象(patient)元素包含此文檔的患者信息，每份臨床文檔必須有一份明確的記錄對(duì)象。

3.1.2 管理數(shù)據(jù)

管理數(shù)據(jù)主要指文檔創(chuàng)建者、創(chuàng)建時(shí)間及保管機(jī)構(gòu)。管理數(shù)據(jù)的具體內(nèi)容涵蓋文檔創(chuàng)建者、文檔審核者、文檔保管者、其他參與者、文檔創(chuàng)建時(shí)間等信息。

其中文檔創(chuàng)建者、文檔審核者、文檔保管者和主題數(shù)據(jù)中的文檔記錄對(duì)象都屬于文檔直接參與者，主要表達(dá)和文檔有關(guān)的人、機(jī)構(gòu)、設(shè)備等實(shí)體以不同的方式參與到文檔活動(dòng)中的結(jié)構(gòu)化信息。

3.2 文檔體內(nèi)容

3.2.1 章節(jié)記錄內(nèi)容

文檔章節(jié)部分主要記載章節(jié)本身分類(lèi)代碼(Section.code)及其包含的內(nèi)容條目(Section/item)等主要信息。每個(gè)章節(jié)可包含0到多個(gè)條目。

3.2.2 條目記錄內(nèi)容

每個(gè)章節(jié)可包含0到多個(gè)條目，每個(gè)條目表示一個(gè)臨床陳述。

在章節(jié)中，條目分為可循環(huán)條目(entry)和非循環(huán)條目(item)，且可循環(huán)條目entry外帶有l(wèi)ist標(biāo)簽,其@name屬性值為枚舉型，表示當(dāng)前循環(huán)的條目列表類(lèi)型，詳見(jiàn)SD.xsd的字典部分，VOC.COM有備注說(shuō)明。

Entry標(biāo)簽內(nèi)的多個(gè)item標(biāo)簽表示相關(guān)數(shù)據(jù)元的一個(gè)集合，如手術(shù)中包括手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)編碼、手術(shù)醫(yī)生等相關(guān)信息。

圖2 列出了高血壓隨訪的共享文檔格式。

圖2 高血壓隨訪共享文檔格式

4 數(shù)據(jù)交換實(shí)現(xiàn)

四川省衛(wèi)生信息交換服務(wù)網(wǎng)絡(luò)(SCHIN)管理員通過(guò)Java實(shí)現(xiàn)富應(yīng)用風(fēng)格的管理客戶端。它可完成多標(biāo)準(zhǔn)集成交換網(wǎng)關(guān)的綜合管理，包括通道監(jiān)控儀表盤(pán)(通道監(jiān)控和消息管理如圖3)、通道維護(hù)、警告管理、事件管理、用戶管理、系統(tǒng)設(shè)置、系統(tǒng)插件和擴(kuò)展管理。

目前，已經(jīng)完成的共享文檔有個(gè)人基本信息、高血壓隨訪、糖尿病隨訪、重型精神病個(gè)人基本信息登記、重型精神病隨訪、健康體檢、門(mén)診摘要、住院摘要、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、出院記錄、西藥處方、中藥處方等。

完成的服務(wù)包含機(jī)構(gòu)注冊(cè)、醫(yī)務(wù)人員注冊(cè)、文檔注冊(cè)、文檔驗(yàn)證反饋等。

圖3 SCHIN儀表盤(pán)

4.1 性能分析

目前基層發(fā)出數(shù)據(jù)為1秒20條，縣級(jí)平臺(tái)在未進(jìn)行異步處理的情況下每秒平均接收4.5條/通道。

4.2 交換模式

采用實(shí)時(shí)交換模式，也可根據(jù)實(shí)際情況分時(shí)段傳輸。通過(guò)SCHIN通道提供的“模板”(圖4)，在模板中編輯腳本，實(shí)現(xiàn)對(duì)通道的統(tǒng)一管理，如通用年齡計(jì)算方式、通用通道時(shí)間開(kāi)啟和關(guān)閉控制通道的運(yùn)行時(shí)間。

4.3 處理流程

通過(guò)SCHIN，一端與基層系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)建立鏈接，然后通過(guò)SQL語(yǔ)句提取基層系統(tǒng)的所需數(shù)據(jù)，在SCHIN中進(jìn)行組裝，轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)CDA(簡(jiǎn)化版)格式的文檔。通過(guò)進(jìn)行統(tǒng)一加密，調(diào)用SCHIN內(nèi)置的數(shù)據(jù)發(fā)送服務(wù)，將文檔發(fā)送給目標(biāo)用戶(即縣級(jí)數(shù)據(jù)中心)?？h級(jí)數(shù)據(jù)中心對(duì)接受到的文檔進(jìn)行解析和效驗(yàn)，通過(guò)校驗(yàn)后，存入縣級(jí)數(shù)據(jù)中心，否則將錯(cuò)誤信息返回基層系統(tǒng)。

4.4 運(yùn)行與維護(hù)

目前SCHIN已經(jīng)在綿陽(yáng)市游仙區(qū)、遂寧市射洪縣及瀘州市敘永縣3個(gè)區(qū)縣上線運(yùn)行，已實(shí)現(xiàn)成功傳輸1 000余萬(wàn)條文檔記錄。

圖4 SCHIN通道編輯

5 總結(jié)

四川省衛(wèi)生信息交換服務(wù)網(wǎng)絡(luò)并非物理意義上的網(wǎng)絡(luò)，而是在互聯(lián)網(wǎng)之上構(gòu)建的虛擬服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是實(shí)現(xiàn)安全的衛(wèi)生信息交換有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)和策略的集合，提供了跨越不同實(shí)體、機(jī)構(gòu)內(nèi)部和地區(qū)的衛(wèi)生信息交換基礎(chǔ)，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)改要求的區(qū)域衛(wèi)生信息共享,跟蹤記錄居民的衛(wèi)生健康信息，可用于臨床決策，為患者醫(yī)療服務(wù)，提高公眾健康水平。

基于SCHIN實(shí)現(xiàn)的四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)與縣級(jí)平臺(tái)數(shù)據(jù)交換，完全遵循國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，是對(duì)構(gòu)建完善的縣級(jí)區(qū)域人口健康信息平臺(tái)，建立動(dòng)態(tài)更新的標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，逐步實(shí)現(xiàn)居民基本健康信息和公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品管理、綜合管理等應(yīng)用系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)保和藥品管理等系統(tǒng)對(duì)接、信息共享，推動(dòng)建立綜合監(jiān)管、科學(xué)決策、精細(xì)服務(wù)新模式的有益探索。