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近幾年，醫(yī)藥費用增長過快、醫(yī)患關系緊張和醫(yī)院社會形象低下等社會問題日益突出[1-3]，圍繞公立醫(yī)院管理體制和治理模式改革的研究已經成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的迫切需要。國內關于公立醫(yī)院改革的研究文獻逐漸增多，繼1997年《香港公立醫(yī)院的改革工作-回顧與前瞻》[4]之后，1998年發(fā)表于《中國醫(yī)院》的《我國公立醫(yī)院體制改革的設想》[5]為大陸首篇公立醫(yī)院改革研究文獻。本文以CNKI為數據源，借助CiteSpace和Ucinet可視化軟件，對國內公立醫(yī)院改革研究進行了分析，以期揭示國內公立醫(yī)院改革的研究狀況及發(fā)展歷程。

1 數據來源及方法

由于CiteSpace軟件僅處理CNKI數據，因此本文以CNKI數據庫為數據來源。為確保查準率，通過“篇名”和“關鍵詞”組配檢索“公立醫(yī)院改革”O(jiān)R“國有醫(yī)院改革”，檢索范圍限定在“期刊”、“特色期刊”、“博士”、“碩士”、“國內會議”、“國際會議”、“學術輯刊”7個數據庫，檢索時間為2014年10月28日，最終檢索到1917篇相關文獻，分別以Endnote及Refworks兩種格式下載文獻題錄信息。

首先采用CiteSpace軟件對公立醫(yī)院改革研究文獻涉及主題進行可視化展現。公立醫(yī)院改革研究文獻從2003年開始有量的突破，因此設置時間跨度為2003-2014年，經篩選后，將1 892篇文獻納入分析范圍。將Refworks格式文件轉化為CiteSpace可處理的格式，設置每兩年為一個時間切片，采用爆破詞探測法進行分析，再采用Time Zone視圖，每兩年為一個時間段，將研究主題通過歷史時間順序展現出來。

將Endnote格式的1917篇文獻題錄數據導入到SATI 3.2軟件中進行清洗，篩選前100個出現頻次較高的關鍵詞，構造100*100相異矩陣，導入社會網絡分析工具Ucinet 6.289中，生成關鍵詞共現網絡，得出主要研究主題類團。將前100位作者進行抽取，并構造合著矩陣，利用Ucinet生成此專題關鍵作者合著網絡。

2 結果與分析

2.1 關鍵詞可視化分析

2.1.1 關鍵詞分布

在Citespace3.8中設置Top 80，Threshold Interpolation閾值分別設為(2，2，20)(4，3，20)(3，3，20)，運行程序，得出國內公立醫(yī)院改革專題關鍵詞知識圖譜(圖1)。

從圖1可見，中節(jié)點的外環(huán)越大，關鍵詞的出現頻次越高，節(jié)點顏色代表2003年以后關鍵詞的首次出現時間。公立醫(yī)院改革專題研究文獻關鍵詞的分類特征如下。

一是公立醫(yī)院改革的實施背景[6]，相關關鍵詞有新醫(yī)改、醫(yī)療衛(wèi)生改革、新醫(yī)改方案、醫(yī)患關系、藥養(yǎng)等；二是公立醫(yī)院改革的主要內容[7-11]，表征改革內容的關鍵詞有管辦分開、醫(yī)療質量、醫(yī)院補償機制、運行機制、人事制度改革、臨床路徑、基本藥物制度、分配制度等，三是公立醫(yī)院改革過程中存在的困難、矛盾、問題和對策[12-15]，相關關鍵詞有對策、問題、困難等。

圖1 2003-2014年公立醫(yī)院改革專題研究知識圖譜

根據CiteSpace定義，中介中心度≥0.1的節(jié)點定義為關鍵節(jié)點，并在圖譜中用圓環(huán)大小顯示出來，關鍵節(jié)點對推動學科發(fā)展和演化起到了關鍵作用。

去掉相似檢索詞“醫(yī)院”、“公立醫(yī)院”、“改革”、“國有醫(yī)院”后，本圖譜中的關鍵節(jié)點共有20個，具體信息見表1。

表1 知識圖譜關鍵節(jié)點

對比圖1和表1發(fā)現，這些關鍵節(jié)點的中心度和詞頻大小并非一致?！搬t(yī)藥衛(wèi)生”、“醫(yī)藥分開”、“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”等關鍵詞詞頻較高，但與其他關鍵詞聯系不緊密，說明這些詞并非是此網絡中的關鍵節(jié)點。而“衛(wèi)生資源”、“中西醫(yī)結合醫(yī)院”、“管理體制”、“醫(yī)療制度”等一些節(jié)點中心度較大的關鍵詞，其詞頻反而較小。

2.1.2 共詞網絡

從圖1和表1可以看出公立醫(yī)院改革專題研究

范圍，但這些關鍵詞無法幫助我們找到研究熱點，因此需要通過共詞分析方法分析和描述研究主題之間的關系，揭示特定領域科學研究活動之間的關系和結構特征[16]。將頻次前100位的關鍵詞生成共現矩陣后，運用Ucinet 6.289繪制公立醫(yī)院改革專題研究文獻關鍵詞共現網絡(見圖2)，由此得出公立醫(yī)院改革專題研究熱點。

綜合高頻關鍵詞的學科分類，去掉“公立醫(yī)院”“公立醫(yī)院改革”等檢索詞后，可以看出一些重點高頻關鍵詞，通過分析與之共現的關鍵詞，發(fā)現研究集中于多個主題。

一是國家或地方在宏觀層面的規(guī)劃布局、頂層設計。法律法規(guī)及政策方面的關鍵詞，主要有新醫(yī)改、實施方案等，體制機制方面的關鍵詞有管理體制、法人治理結構、政事分開、管辦分離。在具體實施方案上，涉及到公立醫(yī)院改革與公共衛(wèi)生服務的提供、醫(yī)療機構設置、改革試點城市的設立，公立醫(yī)院公益性的強化，辦醫(yī)多元化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等。

二是微觀層面上的醫(yī)院內部管理方式的轉變。包括調動醫(yī)務人員積極性、實施績效工資、臨床路徑管理、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面、合理醫(yī)療服務收費、落實醫(yī)院財政補償、居民支付方式等方面。

圖2 公立醫(yī)院改革研究文獻的關鍵詞共現網絡

2.1.3 主題演進軌跡

我們采用Time Zone視圖，將近年來公立醫(yī)院改革主題研究變化展示出來。

在Citespace中選擇“Time Zone”時序視圖功能繪制演進圖譜(圖3)。從圖3可以清晰地看出不同時間、階段國內公立醫(yī)院改革研究熱點的演變和趨勢。圖3下方的數字代表關鍵詞的首次出現時間，圖中小節(jié)點為突變詞。

圖3 公立醫(yī)院改革研究主題演進圖

2003-2004年出現了公共衛(wèi)生服務、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、體制改革、院長負責制、醫(yī)療服務市場、醫(yī)療集團、非營利性醫(yī)院等突變詞，主要是對符合社會主義市場經濟要求的醫(yī)療衛(wèi)生體系的探索，還對公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務內容進行了規(guī)劃探索，以明確公立醫(yī)院的職能。此外，2003年7月全國衛(wèi)生工作會議鼓勵吸引民間資本、社會資本和外資進入醫(yī)療服務行業(yè)，發(fā)展多種所有制形式的醫(yī)療機構，反映在研究內容上，出現了對非營利性醫(yī)院的探索，以及區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療集團的構建。

2005-2006年出現的突變詞主要有管辦分離、臨床部門、醫(yī)療服務需求等，可以看出此階段的研究主要集中在對公立醫(yī)院“管辦分離”模式的探索、臨床路徑的管理以及對醫(yī)療服務需求的滿足方面。

2007-2008年出現的突變詞有管辦分開、醫(yī)藥分開、政事分開、績效工資、法人治理結構等。可以看出此階段研究專注于公立醫(yī)院內部管理制度的改革。這源于2007年全國衛(wèi)生工作會議上提出的四大基本制度，其中就包括公立醫(yī)院管理制度。

2009-2010年出現了改革試點城市、財政補償、公益性、醫(yī)療技術服務等突變詞。這時期國家發(fā)布《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(2009中發(fā)6號)(以下簡稱“新醫(yī)改”)，明確了我國公立醫(yī)院改革的目標；2010年2月23日，衛(wèi)生部等五部委聯合發(fā)布《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，選定16個城市作為國家聯系指導的公立醫(yī)院改革試點地區(qū)。因此關于試點過程中涉及公立醫(yī)院財政補償、公立醫(yī)院公益性回歸等具體實施問題研究應運而生。

2011年出現的突變詞主要有縣級公立醫(yī)院、臨床路徑管理、差率、服務價格、支付方式、服務價格等。2011年以后，各級公立醫(yī)院改革實施方案相繼出臺，針對公立醫(yī)院改革的問題、困難及對策的研究也相應增多，尤其是對公立醫(yī)院管理方式、服務定價等具體問題的探討較多。

2.2 作者合著可視化分析

使用SATI 3.2軟件，從Endnote格式題錄數據中抽取得到2 120位作者信息。本文主要分析作者的合著情況，因此選取前100名作者生成多值共現矩陣，然后運用Ucinet軟件將100*100作者合作矩陣進行可視化處理，得出國內公立醫(yī)院改革研究的作者合著網絡圖(圖4)。

圖4 公立醫(yī)院改革領域作者合著網絡圖

圖中作者合著網絡由發(fā)文量前100位的作者單獨發(fā)文或者共同發(fā)文而形成的一個個子網構。圖中每個節(jié)點代表一個作者，節(jié)點之間的連線所標數字代表作者間的合作次數，連線越粗說明作者間的合作次數越多。

合作網絡由幾個子網組成，網絡密度較小，整體結構松散，高度不連通，但仍可以發(fā)現較為主要的合著團體。合作頻次最高的是由來自衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心的黃二丹和李衛(wèi)平組成的子網，他們主要的研究內容為公立醫(yī)院改革路徑分析、主要改革模式分析、資源配置思路及測算、治理機構剖析等理論層次的研究。網絡成員最多的子網為以劉東興、王繼武、遲寶蘭為核心的包含11個成員的子網，研究方向多為公立醫(yī)院產權制度改革，涉及的機構有北京大學公共衛(wèi)生學院、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、中國醫(yī)院協會等，在合作機構方面涵蓋的機構類型也較為廣泛，即高校、研究機構與學協會之間的多方位合作。

此外還包括以下主要合著團體：一是中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心的代濤、馬曉靜、陳瑤、謝宇等為主要成員的合作團體。值得注意的是，團體中的韋瀟作為聯絡人，促進了以雷海潮為代表的多機構間合作，即北京市疾病預防控制中心、衛(wèi)生部及中國醫(yī)學科學院等；以郝模作為聯絡人，促進了與以馬安寧為代表的機構間的合作，即復旦大學公共衛(wèi)生學院、山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心、衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟與政策研究重點實驗室間的合作。主要研究方向為在宏觀層面對公立醫(yī)院改制的思考、對改革政策對醫(yī)院產生的實際影響進行評價，以及當前市場經濟環(huán)境下公立醫(yī)院改革的方向。

二是由王理國、歐景才、吉琳、江桂華、尹春艷、田軍章組成的合著團體，合著機構為廣東省第二人民醫(yī)院、海軍總醫(yī)院、中山大學公共衛(wèi)生學院等，主要研究方向為公立醫(yī)院財務監(jiān)督機制、補償機制、運行機制等實證研究，主要合作方為醫(yī)院與高校之間的合作。

三是以易利華、盧曉玲、李少冬、楊紅等為成員的公立醫(yī)院改革領域合著團隊，合著機構為江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院、江蘇省衛(wèi)生廳等，主要研究方向為臨床路徑管理等。

四是由趙云、潘小炎、李衛(wèi)平等組成的合著團體，合著機構為右江民族醫(yī)學院、中南大學公共衛(wèi)生學院。趙云為公立醫(yī)院改革領域發(fā)文量最大(30篇)的作者，鮮有合著情況，主要研究方向為縣級公立醫(yī)院改革路徑、調動公立醫(yī)院醫(yī)務人員積極性等。

3 結論及建議

國內公立醫(yī)院改革領域的研究主題分布廣泛，主題變化受國家歷年出臺政策法規(guī)、公眾關注度的影響，既有宏觀層面的理論探討，也有中觀和微觀層面的醫(yī)院治理機制、補償機制、人力資源配置等方面的研究。

從研究機構及研究人員來看，有國家行政部門的官員及專業(yè)研究人員、醫(yī)院的醫(yī)務人員及管理人員，也有醫(yī)學院等高校的研究人員。

從合著網絡情況來看，雖然總體網絡密度不高，架構松散，但仍有一些具有較強凝聚力的核心研究合作團體，例如中國醫(yī)學科學院與北京市疾病預防控制中心及衛(wèi)計委的合作。由于公立醫(yī)院改革涉及面較廣，較為復雜，因此需要國家、地方、社會等各方面的配合協作，上至國家政策制定行政部門，下至縣級醫(yī)院等臨床機構，均需要信息的及時溝通與反饋，以此解決決策滯后、研究成果不能及時轉化等問題。

針對近年來公立醫(yī)院改革研究的不足，提出以下建議。

第一，構建公立醫(yī)院改革與管理的堅固研究團隊。目前大部分高校及研究機構間的合作均依靠項目進行合作，缺乏穩(wěn)定性和針對性，應將醫(yī)院列為重要研究基地，聯合各高校和研究機構，群策群力。

第二，建立公立醫(yī)院改革研究的信息溝通平臺。加強合作機構及合作研究人員間的合作與信息交流，共享最新研究成果，為國家政策決策提供全面系統(tǒng)的信息和調研資源。

第三，著力醫(yī)院探索和實踐，實現公立醫(yī)院改革的戰(zhàn)略目標。公立醫(yī)院改革研究的重點在醫(yī)院，應通過醫(yī)療服務質量、醫(yī)患關系、人力資源建設等指標的分析提供決策思路，增強成本效益意識，促進研究成果的轉化。