吳 兵，朱守榮，張永剛，王 巖，肖嵩華

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)后一過(guò)性癱瘓分析

吳 兵，朱守榮，張永剛，王 巖，肖嵩華

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

目的探討頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)后一過(guò)性癱瘓的原因、治療方法。方法回顧性分析我科2009年1月- 2013年12月收治的行ACDF患者1 550例。男性992例，女性558例，平均年齡43.2(23 ～ 84)歲。所有患者均隨訪10個(gè)月以上。將病例資料按手術(shù)節(jié)段數(shù)、性別、年齡、頸椎病類型分組并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果14例出現(xiàn)一過(guò)性癱瘓，男性10例，女性4例，平均年齡50.6(35 ～ 61)歲?？偘l(fā)生率為0.90%。男性發(fā)生率高于女性，中年患者、雙節(jié)段及多節(jié)段手術(shù)患者發(fā)生率較高。結(jié)論ACDF術(shù)后一過(guò)性癱瘓是少見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥。血腫壓迫、脊髓水腫、缺血再灌注損傷是可能的致病原因。早診斷、早干預(yù)可望獲得良好的預(yù)后。

椎間盤切除術(shù)；頸椎??；手術(shù)后并發(fā)癥

頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治療頸椎病成熟、有效的手術(shù)方式，絕大部分病人可獲得滿意的療效[1-2]。頸前路手術(shù)后一過(guò)性癱瘓國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，如未能早期準(zhǔn)確判斷、及時(shí)有效治療，易造成永久性神經(jīng)功能障礙。本文旨在探討ACDF術(shù)后一過(guò)性癱瘓的原因及治療措施。

資料和方法

1資料 選取我科2009年1月- 2013年12月收治的最終行ACDF的頸椎病患者1 550例，其中脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM) 1 210例，神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)340例；男性992例，女性558例，平均年齡43.2(23 ～ 84)歲；單節(jié)段減壓融合固定739例，雙節(jié)段600例，三節(jié)段及以上211例。14例術(shù)后一過(guò)性癱瘓，其中CSM 11例，CSR 4例；男性10例，女性4例，平均年齡50.6(35 ～ 61)歲。所有患者均獲隨訪至少10個(gè)月。

2手術(shù)方式 均在氣管插管全麻下手術(shù)，減壓方式包括單純間盤切除、椎體次全切或兩種并存，切除后縱韌帶徹底減壓，神經(jīng)根型頸椎病對(duì)神經(jīng)根孔及Luschka關(guān)節(jié)部分減壓，后輔以鋼板螺釘固定。術(shù)中常規(guī)使用C臂透視確定植骨材料及內(nèi)固定物位置良好。術(shù)中給予甲潑尼龍1 g、甘露醇50 g靜滴。

3一過(guò)性癱瘓的臨床表現(xiàn) 手術(shù)成功、麻醉清醒時(shí)脊髓功能存在，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)脊髓功能進(jìn)行性迅速喪失，表現(xiàn)為四肢或下肢肌力減退(全/不全癱)，伴四肢及軀干感覺(jué)異常(主要為感覺(jué)喪失)、大小便功能障礙、反射消失等臨床上類似脊髓休克的表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)影響呼吸肌。及時(shí)發(fā)現(xiàn)后經(jīng)甲潑尼龍沖擊、甘露醇脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物或再次手術(shù)探查減壓，神經(jīng)功能可逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，不殘留新發(fā)的后遺癥[3-5]。

4觀察指標(biāo)分組 本研究資料按手術(shù)節(jié)段數(shù)分單節(jié)段、雙節(jié)段、三節(jié)段及以上組；按性別分男性、女性組；按年齡分≤30歲、31 ～ 40歲、41 ～ 50歲、51 ～ 60歲、61 ～ 70歲、≥71歲組；按頸椎病類型分CSM、CSR組。分別計(jì)算一過(guò)性癱瘓的發(fā)生率。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將各組一過(guò)性癱瘓的發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1一過(guò)性癱瘓的發(fā)生率 總發(fā)生率為0.90%(14/ 1 550)；雙節(jié)段、多節(jié)段組與單階段組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，雙階段與多階段組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；男性發(fā)病率高于女性(P＜0.05)；31 ～ 40歲組、41～50歲組發(fā)病率較其他年齡組高(P＜0.05)，但此兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；CSM與CSR組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2一過(guò)性癱瘓的處理及隨訪結(jié)局 14例術(shù)后40 min ～4 h出現(xiàn)脊髓功能進(jìn)行性喪失，7 ～ 24 h逐漸恢復(fù)，出院前均恢復(fù)到術(shù)前水平，隨訪未出現(xiàn)神經(jīng)功能退化。10例完全接受保守治療，即使用大劑量甲潑尼龍輔以甘露醇、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；4例輔以二次手術(shù)探查(2例硬膜外血腫壓迫，2例未見(jiàn)明顯異常)。4例病情允許情況下接受急診頸椎MRI檢查，2例硬膜外血腫形成(1例明顯壓迫脊髓、二次手術(shù)后神經(jīng)癥狀改善，1例接受保守治療康復(fù))，1例脊髓水腫，1例無(wú)明顯異常。見(jiàn)表2。

表1 ACDF術(shù)后一過(guò)性癱瘓的發(fā)生率Tab. 1 Incidence of transient paralysis after ACDF

表2 ACDF術(shù)后一過(guò)性癱瘓14例資料Tab.2 Transient paralysis after ACDF in 14 cases

討 論

ACDF術(shù)后一過(guò)性癱瘓可概括地描述為脊髓功能短時(shí)間內(nèi)迅速喪失又神奇恢復(fù)，其發(fā)生率尚未有過(guò)統(tǒng)計(jì)[6-8]。本研究顯示，總發(fā)生率為0.903%，男性高于女性，中年患者、雙節(jié)段及多階段手術(shù)發(fā)生率較高；手術(shù)節(jié)段數(shù)、性別、年齡、頸椎病類型不是發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。現(xiàn)就可能的致病原因及防治方法進(jìn)行討論。

頸椎術(shù)后硬膜外血腫(PSEHs)壓迫導(dǎo)致脊髓功能障礙是少見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.1% ～1.5%[9-10]。頸脊髓有豐富的硬膜外靜脈叢，手術(shù)時(shí)易損傷；即使有效止血，仍可在術(shù)后靜脈壓力改變時(shí)(如麻醉清醒后血壓升高、頸部不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、咳嗽等動(dòng)作)，出現(xiàn)非預(yù)期的出血。頸椎MRI是判斷術(shù)后血腫形成的最佳方法[11]，Jang等[8]認(rèn)為，PSEHs是術(shù)后MRI較常見(jiàn)的表現(xiàn)，有癥狀的PSEHs發(fā)生率僅為0.1% ～ 0.2%。本組4例接受術(shù)后MRI檢查的患者中，2例血腫形成；4例接受急診二次手術(shù)探查，2例存在血腫壓迫。遺憾的是，14例未能全部進(jìn)行MRI檢查，且病例數(shù)較少，無(wú)法正確評(píng)估血腫與一過(guò)性癱瘓的關(guān)系。

脊髓水腫是基于脊髓慢性受壓干擾靜脈循環(huán)基礎(chǔ)上，經(jīng)手術(shù)減壓后形成的脊髓白質(zhì)的可逆性損傷，引起對(duì)神經(jīng)組織的壓迫。Lee等[12]報(bào)道了6例頸椎病術(shù)后出現(xiàn)四肢輕癱的患者，術(shù)后MRI檢查證實(shí)了脊髓水腫是導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的可能原因。手術(shù)中器械的直接刺激、減壓時(shí)電鉆震動(dòng)對(duì)脊髓的沖擊等都可能導(dǎo)致脊髓水腫。有報(bào)道表明，硬膜外血腫壓迫、脊髓缺血再灌注可繼發(fā)脊髓水腫[13]?？梢?jiàn)，水腫既可以是獨(dú)立的，也可是復(fù)合的致病因素。MRI表現(xiàn)主要是T2加權(quán)像脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)較為均勻的高信號(hào)。本研究中，1例術(shù)后MRI符合脊髓水腫的表現(xiàn)。

缺血再灌注損傷是否發(fā)生及嚴(yán)重程度與組織缺血時(shí)間、程度和組織對(duì)氧的需求程度有關(guān)[14]，在脊柱手術(shù)中的發(fā)生率為2.87% ～ 3.89%。脊髓缺血再灌注損傷的臨床診斷[3,5]：1)有明確的脊髓受壓病變；2)有明確的手術(shù)減壓史；3)癥狀一般發(fā)生在術(shù)后8 h內(nèi)，且絕大多數(shù)在術(shù)后1 ～ 3 h，病情呈進(jìn)行性加重；4)四肢出現(xiàn)漸進(jìn)性由下肢向上肢的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，且發(fā)展迅速，嚴(yán)重的可導(dǎo)致呼吸心跳停止；5)影像學(xué)及相關(guān)檢查排除因術(shù)后血腫等機(jī)械因素引起的脊髓壓迫及減壓平面以上的脊髓和腦部病變；6)及時(shí)大劑量甲潑尼龍輔以脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療可迅速完全或部分挽救脊髓功能。對(duì)于原因不明的癱瘓可能與脊髓缺血再灌注損傷有關(guān)。

頸椎術(shù)后脊髓功能障礙的處理非常棘手。血腫壓迫一經(jīng)證實(shí)均應(yīng)手術(shù)清除；大部分病人因病情變化突然、無(wú)法接受急診MRI檢查，故選擇較為困難。我們的經(jīng)驗(yàn)是，一旦出現(xiàn)癥狀，首先給予甲潑尼龍沖擊、甘露醇脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、自由基清除劑等治療。如脊髓功能不見(jiàn)恢復(fù)或神經(jīng)癥狀繼續(xù)加重，不管是否進(jìn)行MRI檢查，均應(yīng)積極探查、減壓挽救脊髓功能。必須強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)中的視野顯露應(yīng)清晰，直視下操作；術(shù)中止血應(yīng)徹底；操作要輕柔，盡量減少器械對(duì)脊髓及神經(jīng)根的直接接觸。

ACDF術(shù)后一過(guò)性癱瘓少見(jiàn)，早診斷、早干預(yù)是獲得良好預(yù)后的重要手段，一旦延誤時(shí)機(jī)，頸脊髓長(zhǎng)時(shí)間處于高壓下，可能造成神經(jīng)細(xì)胞萎縮壞死，導(dǎo)致永久性脊髓損傷。血腫壓迫、脊髓水腫、缺血再灌注損傷是可能的致病原因。應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊、甘露醇脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、必要時(shí)輔以二次手術(shù)探查，可望獲得良好的預(yù)后。

1 Alvin MD， Abbott EE， Lubelski D， et al. Cervical arthroplasty： a critical review of the literature［J］. Spine J， 2014， 14（9）： 2231-2245.

2 Feng YT， Hwang SL， Lin CL， et al. Safety and resource utilization of anterior cervical discectomy and fusion［J］. Kaohsiung J Med Sci，2012， 28（9）： 495-499.

3 Zhang JD， Xia Q， Ji N， et al. Transient paralysis shortly after anterior cervical corpectomy and fusion［J］. Orthop Surg， 2013， 5（1）：23-28.

4 Jang JW， Lee JK， Seo BR， et al. Spontaneous resolution of a traumatic cervicothoracic epidural hematoma presenting with transient paraplegia： a case report［J］. Spine （Phila Pa 1976）， 2010， 35（12）：E564-E567.

5 朱守榮，劉鄭生，侯克東，等.脊柱手術(shù)后遲發(fā)脊髓損傷的早期診斷和治療［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，16（z1）：20-22.

6 Kim JS， Kuh S. Immediate revision surgery due to Post-Anterior CervicalDiscectomy and fusion（ACDF）spinal epidural hematoma［J］. Korean J Spine， 2012， 9（2）： 111-113.

7 Taher F， Lebl DR， Cammisa FP， et al. Transient neurological deficit following midthoracic decompression for severe stenosis： a series of three cases［J］. Eur Spine J， 2013， 22（9）： 2057-2061.

8 Jang JW， Lee JK， Seo BR， et al. Spontaneous resolution of tetraparesis because of postoperative cervical epidural hematoma［J］. Spine J， 2010， 10（12）：e1-e5.

9 Glotzbecker MP， Bono CM， Wood KB， et al. Postoperative spinal epidural hematoma a systematic review［J］. Spine （Phila Pa 1976），2010， 35（10）： E413-E420.

10 Aono H， Ohwada T， Hosono N， et al. Incidence of postoperative symptomatic epidural hematoma in spinal decompression surgery［J］. J Neurosurg Spine， 2011， 15（2）：202-205.

11 Chang FC， Lirng JF， Luo CB， et al. Evaluation of clinical and Mr findings for the prognosis of spinal epidural haematomas［J］. Clin Radiol， 2005， 60（7）： 762-770.

12 Lee J， Koyanagi I， Hida K， et al. Spinal cord edema： unusual magnetic resonance imaging findings in cervical spondylosis［J］. J Neurosurg， 2003， 99（1 Suppl）： 8-13.

13 Gonzalez CM， Matheus G， Solander S， et al. Transient edema of the spinal cord as a result of spontaneous acute epidural hematoma in the thoracic spine［J］. Emerg Radiol， 2004， 11（1）：53-55.

14 Zigler JE， Anderson PA， Boden SD， et al. What's new in spine surgery［J］. J Bone Joint Surg Am， 2003， 85-A（8）： 1626-1636.

Transient paralysis after anterior cervical discectomy and fusion

WU Bing, ZHU Shourong, ZHANG Yonggang , WANG yan, XIAO Songhua

Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ZHU Shourong. Email: zhusr301@aliyun.com

ObjectiveTo discuss the cause and treatment of transient paralysis after anterior cervical discectomy and fusion (ACDF).MethodsClinical data about 1 550 cases who underwent ACDF in our hospital from January 2009 to December 2013 were retrospectively analyzed, including 992 males and 558 females with an average age of 43.2 years old (range from 23-84 years old). All patients were followed up for 10 months. Statistical analysis was used to analyze the segmental resection operation, gender, age and cervical spondylosis types.ResultsFourteen cases suffered from transient paralysis, including 10 males and 4 females with an average age of 50.6 years old (range from 35-61 years old). Incidence rate of transient paralysis was 0.903%. Male, middleaged patients with multiple segmental cervical spine surgery had higher incidence of postoperative transient paralysis.ConclusionPostoperative transient paralysis is a rare and serious complication after ACDF. Hematoma oppression, spinal cord edema, ischemiareperfusion injury may be possible causes. Good prognosis can be obtained by early diagnosis and intervention.

discectomy; cervical spondylosis; postoperative complications

R 687.3

A

2095-5227(2015)04-0348-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.04.013

時(shí)間：2014-12-19 16:56

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141219.1656.003.html

2014-10-11

吳兵，男，碩士，主治醫(yī)師。Email: foxwu20002000@126. com

朱守榮，男，碩士，副主任醫(yī)師。Email: zhusr301@aliyun. com