(榆林 719000) 葉文義 葉武智 高長(zhǎng)城

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院骨三科

早期前后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折的臨床療效觀察

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陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院骨三科

目的：觀察早期前后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Tile C型骨盆骨折的臨床效果。方法：從2009年11月至2014年10月，選取78例Tile C型骨盆骨折患者。參照Tile分型標(biāo)準(zhǔn)將78例患者分為：C1型40例，C2型26例，C3型12例。從患者受傷截止入院時(shí)間在 30min到3 d之間。入院隨即以清創(chuàng)術(shù)結(jié)合骨盆外固定架固定術(shù)對(duì)患者創(chuàng)面和骨盆部進(jìn)行處理；約1周后再行前后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，以重建鋼板開展前路固定，骶髂關(guān)節(jié)空心拉力螺釘對(duì)于后路進(jìn)行固定。結(jié)果：采用Matta標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，解剖復(fù)位(骨折移位小于1 mm)共59例，占總數(shù)75.64%(59/78)；滿意復(fù)位(移位范圍在2～3 mm之間)共15例，占總數(shù)19.23%(15/78)，不滿意復(fù)位(移位大于3 mm)有4例，共5.13%(4/78)。結(jié)論：臨床應(yīng)用早期前后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)于Tile C型骨盆骨折，可有效維持骨盆結(jié)構(gòu)穩(wěn)定與促進(jìn)復(fù)位，臨床效果明確，值得進(jìn)一步臨床推廣。

Tile C型骨盆骨折，占全身骨折 4.21%[1]。以其骨盆部構(gòu)造的特殊，易傷及多臟器，給患者帶來(lái)較大的痛苦。至今手術(shù)治療在臨床中占主要方式，包括兩種手術(shù)方法，分別是前環(huán)外固定支架外固定及切開復(fù)位內(nèi)固定[2]。2004年11月至2014年10月，我院統(tǒng)計(jì)78例Tile C型骨盆骨折以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式進(jìn)行手術(shù)，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 78例中男53例,女25例，年齡16～68歲，平均年齡33.28±1.05歲。 致傷原因包括車禍傷46例,墜落傷29例,重物壓傷3例;參照Tile分型標(biāo)準(zhǔn)可分為:C1型43例,C1型25例,C3型10例。78例患者中伴有顱腦受損2例，腹腔臟器受損1例,四肢骨折21例。術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量以X線以及CT檢查攝片隨訪。

2 方 法

2．1 檢查與診斷：觀察期間攝患髖正位、Judet體位檢查髖骨，拍攝閉孔斜位X線片，還可進(jìn)行CT檢查三維重建。

2．2 手術(shù)治療

2．2．1 固定及復(fù)位器材：固定鋼板(根據(jù)具體部位選擇采用直形或弧形鋼板)、骶骨棒以及螺絲釘?shù)取?/p>

2．2．2 復(fù)位固定方法：患者入院后進(jìn)行輸血、抗休克。入院后2h內(nèi)，給以清創(chuàng)探查、骨盆骨折外固定術(shù)。聯(lián)合會(huì)診手術(shù)處置合并損傷，結(jié)合病情行剖腹探查、陰道修補(bǔ)、結(jié)腸造瘺等；對(duì)于大血管活動(dòng)性出血給以填塞止血。為防止組織水腫后尿管插入困難的情況發(fā)生，自患者入院后立即插入導(dǎo)尿管，以避免不良情況發(fā)生。清創(chuàng)后均采用 VSD-B 型敷料(山東創(chuàng)康生物科技有限公司)覆蓋并密封創(chuàng)面，給以持續(xù)的負(fù)壓引流。

病情穩(wěn)定后行前后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?；颊呷?，仰臥位， Stoppa 或者髂腹股溝入路，選擇合適的固定鋼板固定骨盆前環(huán)恥骨聯(lián)合及恥骨支骨折處；合并并復(fù)位髂骨翼骨折。然后改變體位，后路采取“中心性固定”[3]，應(yīng)用骶髂關(guān)節(jié)空心拉力螺釘技術(shù)。其中48例患者采取健側(cè)臥位進(jìn)行單側(cè)后路方法進(jìn)行固定，30 例患者采取俯臥位進(jìn)行雙側(cè)后路方法進(jìn)行固定。切口從髂后上棘至髂后下棘，可適當(dāng)向髂嵴方向延伸，使骶髂關(guān)節(jié)暴露，及對(duì)應(yīng)髂骨外板。輔助克氏針鉆入髂嵴后，可以對(duì)骶髂關(guān)節(jié)垂直及旋轉(zhuǎn)移位進(jìn)行牽引復(fù)位，51 例患者應(yīng)用 2 枚空心拉力螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)，17 例患者應(yīng)用3枚空心拉力螺釘進(jìn)行固定。 運(yùn)用X 線透視骨盆正位、入口位以及出口位進(jìn)行掃描明確骨釘固定位置是否正確。

2．2．3 術(shù)后處理：根據(jù)患者術(shù)后狀況的差異，進(jìn)行24h～48h不等的負(fù)壓引流，給以氣壓泵，以預(yù)防下肢深靜脈以及肺栓塞的形成。5～7d之后患者可嘗試恢復(fù)坐位，并進(jìn)行關(guān)節(jié)以及靜力性肌收縮功能的康復(fù)訓(xùn)練。

結(jié) 果

對(duì)于骨折復(fù)位的X線評(píng)估結(jié)果，參照Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：解剖復(fù)位(骨折移位小于1 mm)共59例，占總數(shù)75.64%(59/78)；滿意復(fù)位(移位范圍在2～3 mm之間)共15例，占總數(shù)19.23%(15/78)，不滿意復(fù)位(移位大于3 mm)有4例，共5.13%(4/38)。滿意率=解剖復(fù)位率+滿意復(fù)位率，詳見附表。

附表 78例患者參照Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估情況

在6個(gè)月的隨訪期內(nèi)，發(fā)生并發(fā)癥包括：1例患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)不全性牽伸損傷，經(jīng)治療后康復(fù)。2例患者出現(xiàn)深部感染，對(duì)感染部傷口進(jìn)行引流處理同時(shí)加用抗生素，并給以輸血后得到治愈。

討 論

傳統(tǒng)途徑上，Tile C 型骨盆骨折一般采取非手術(shù)治療，結(jié)果常出現(xiàn)許多并發(fā)癥，包括骨盆畸形、下肢不等長(zhǎng)、骨折部骨關(guān)節(jié)炎等，因此重建骨盆穩(wěn)定性為大多數(shù)臨床醫(yī)生所共同努力的方向[5]，一般如果條件允許建議進(jìn)行手術(shù)治療。骨盆骨折手術(shù)能夠整復(fù)受損骨盆，盡早促進(jìn)患者進(jìn)行早期功能的恢復(fù)鍛煉[6]。Tile C 型骨盆骨折高發(fā)致死因素常見于失血性休克以及敗血癥[7]，骨盆外固定架對(duì)于此類患者常見的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，能夠可以有效阻止不穩(wěn)定骨盆骨折出血。78例患者嚴(yán)格實(shí)施清創(chuàng)，未出現(xiàn)死亡病例。會(huì)陰部徹底清創(chuàng)后，行封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療是治療最佳手段。其原因是封閉式負(fù)壓引流技術(shù)使壞死組織毒素吸收減少，與肛周、尿道等會(huì)陰部創(chuàng)面得到較好的隔離，避免了二次污染的發(fā)生以利于創(chuàng)面進(jìn)一步愈合。

臨床選擇治療Tile C 型骨盆骨折的術(shù)式時(shí)，單純應(yīng)用外固定架對(duì)于骨折部位的固定難以達(dá)到解剖復(fù)位的預(yù)期效果，對(duì)于骨折部位的內(nèi)固定又常常誘發(fā)深部感染。一旦因?qū)πg(shù)式的選擇不當(dāng)致使錯(cuò)失最佳進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間，會(huì)導(dǎo)致患者可能出現(xiàn)永久性骨盆畸形或者骨盆不穩(wěn)，會(huì)明顯增加患者致殘率。一些研究者認(rèn)為，一旦患者發(fā)生骨盆前后環(huán)均不穩(wěn)定的情況，較宜選擇前后路聯(lián)合內(nèi)固定的手術(shù)方法，其臨床效果較明顯。所選患者均骨盆骨折后7～10 d手術(shù)窗口期內(nèi)進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。此時(shí)骨盆骨折處血流比較豐富，骨折愈合能力較強(qiáng)，愈合較快；一般術(shù)后 8 周左右較難控制感染，可將前路內(nèi)固定物提前取出，此時(shí)非暴力下復(fù)位后的骨折處一般不會(huì)再次發(fā)生脫位。本研究中有 4 例患者發(fā)生感染時(shí)不宜控制，于術(shù)后8～10周取出復(fù)位鋼板，取出后沒(méi)有出現(xiàn)骨盆再移位現(xiàn)象。若選擇后路手術(shù)方法，選擇空心拉力螺釘進(jìn)行骨折處固定，由于螺釘金屬界面少的優(yōu)勢(shì)，難以控制的感染的發(fā)生幾率降低。據(jù)臨床報(bào)道證實(shí)，骨盆后部對(duì)于骨盆的維持作用約占至60%，后環(huán)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性與重建骨盆效果以及預(yù)后療效密切相關(guān)。早期進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，可以使骨盆環(huán)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，使骨盆達(dá)到較大穩(wěn)定性，并保證了骨盆的合理容積，維護(hù)了盆腔臟器的正常功能。本研究采用后路骶髂關(guān)節(jié)空心拉力螺釘內(nèi)固定技術(shù)對(duì)后環(huán)進(jìn)行固定的方法治療78例患者，臨床效果較穩(wěn)定。部分臨床報(bào)道認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘對(duì)于Tile C型骨盆骨折，具有較低感染發(fā)生、較少失血量、較易愈合的優(yōu)點(diǎn)。研究結(jié)果表明，應(yīng)用骶髂拉力螺治療局部軟組織感染患者，無(wú)術(shù)后骨盆感染出現(xiàn)。

綜上所述，臨床應(yīng)用早期前后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定針對(duì)Tile C型骨盆骨折，能達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位骨折并牢固固定，并發(fā)癥少，獲較好療效。

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(收稿：2014-12-02)

骨折 骨盆 骨折固定術(shù)，內(nèi) @早期前后聯(lián)合入路

R683.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.042