杜工亮 黨星波 管來順 楊德慶

陜西省人民醫(yī)院急診外科(西安 710068)

急診腹腔鏡在消化性潰瘍穿孔診治中的應用

杜工亮 黨星波 管來順 楊德慶

陜西省人民醫(yī)院急診外科(西安 710068)

目的：探討腹腔鏡技術(shù)在消化性潰瘍急性穿孔診治中的應用。方法：回顧性分析我院急診外科于2010年12月至2013年12月行手術(shù)治療的77例消化性潰瘍穿孔患者的臨床資料，其中行腹腔鏡下修補術(shù)46例(組1)，行開腹手術(shù)組31例(組2)。結(jié)果：腹腔鏡下修補術(shù)組患者預后良好，術(shù)后并發(fā)癥較少發(fā)生，僅占本組患者的2.17%，術(shù)后48h以內(nèi)、48～72 h及72h以上排氣恢復進食患者分別占78.26%，15.22%和6.52%；而行開腹手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥較多發(fā)生，占本組患者的32.26%，術(shù)后48h以內(nèi)、48～72h及72h以上排氣恢復進食患者分別占3.23%，35.48%和61.29%。另外，通過修改版面部表情疼痛量表(FPS-R)評估患者術(shù)后疼痛強度，發(fā)現(xiàn)組1患者術(shù)后疼痛評分顯著低于組2(P<0.01)。結(jié)論：合理應用腹腔鏡技術(shù)，可部分取代傳統(tǒng)開腹修補術(shù)，在消化性潰瘍急性穿孔的診治中具有較高的應用價值。

急性穿孔是消化性潰瘍的嚴重并發(fā)癥之一，是常見的急腹癥，主要指發(fā)生于胃及十二指腸的慢性潰瘍急性穿孔，通常需要急診手術(shù)進行處理[1]。臨床上逐漸應用。我科自2010年12月至2013年12月行手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔患者77例，其中行腹腔鏡下修補術(shù)者療效較為顯著，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我院急診外科2010年12月至2013年12月行手術(shù)治療的77例消化性潰瘍急性穿孔患者的臨床資料。腹腔鏡下修補術(shù)者46例(A組)：十二指腸潰瘍穿孔患者29例(男性23例，女性6例)，胃潰瘍穿孔患者17例(男性14例，女性3例)；平均年齡36.4(17～75)歲；均在穿孔48h內(nèi)接受手術(shù)；膈下有游離氣體31例；伴休克1例；術(shù)前糖尿病5例；術(shù)前心律失常，風心，房顫1例。行開腹手術(shù)者31例(B組)，十二指腸潰瘍穿孔患者18例(男性11例，女性7例)，胃潰瘍穿孔患者13例(男性8例，女性5例)；平均年齡59.4(37～86)歲；穿孔48h內(nèi)接受手術(shù)者21例；膈下有游離氣體28例；伴休克4例；術(shù)前合并糖尿病5例、慢性心肌缺血3例、類風濕及腦梗各1例、慢性阻塞性肺病合并肺感染1例、嚴重心律失常，室速、慢性阻塞性肺病1例。本研究符合人體試驗委員會制定的倫理學標準并獲得批準，同時于研究開展前已取得受試對象的同意，兩組患者中均為患十二指腸穿孔和胃潰瘍穿孔患者，且不同癥狀患者比例相當，具有可比性。

2 治療方法

2．1 腹腔鏡下修補術(shù)：本組46例患者均行腹腔鏡下修補術(shù)。患者取平臥，雙下肢分開，臍環(huán)下1cm切口，戳卡置入30°鏡頭。建立氣腹，使壓力維持在12～14mmHg范圍內(nèi)。扶鏡助手站在雙腿之間，主操作孔在右鎖骨中線與平臍線交界處，置入10mm或12mm戳卡。副操作孔位于腋前線與肋弓下2cm交界。如此可以完成大部分修補手術(shù)。根據(jù)情況可選用以下兩個副操作孔：左鎖骨中線肋緣下1cm處置入5mm戳卡，右下腹麥氏點置入5mm戳卡。我們采用3～0圓針絲線，間斷全層縫合。要求距穿孔邊緣5mm處進針，從穿孔出針，再從穿孔進針，從穿孔另一邊5 mm處出針，避免縫合到后壁。縫合2～3針，統(tǒng)一打結(jié)。穿孔直徑5mm以下，縫合1～2針；直徑10mm，縫合3針為宜。

2．2 開腹手術(shù)：本組31例患者中，單純行開腹修補術(shù)者21例；開腹修補，胃腸吻合術(shù)2例；開腹胃大切術(shù)3例；鏡下探查后中轉(zhuǎn)5例，其中高度懷疑胃癌行開腹根治術(shù)2例；鏡下探查腸間膿腫、大量膿苔，開腹修補清除引流術(shù)2例；鏡下探查胼胝較大，行胃大切術(shù)1例。

3 觀察指標 統(tǒng)計記錄兩組病患術(shù)后排氣時間、術(shù)后疼痛分級。治療顯效：術(shù)后無并發(fā)癥，恢復順利快速，住院時間少于1周；治療有效：無炎性腸梗阻、腹腔殘余感染、膿毒血癥或膿毒性休克、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無術(shù)后穿孔瘺道產(chǎn)生，住院時間為1～2周；無效：患者死亡。疼痛分級標準采用數(shù)字分級法(NRS)：用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。

結(jié) 果

1 術(shù)后并發(fā)癥 記錄分析術(shù)后兩組患者有無并發(fā)癥情況，有1例合并糖尿病行腹腔鏡下修補術(shù)患者出現(xiàn)腹腔殘余感染及膿毒性休克后死亡，其余45例均無術(shù)后并發(fā)癥，本組術(shù)后并發(fā)癥患者僅占2.17%。行開腹手術(shù)31例患者中，有10例出現(xiàn)不同程度的術(shù)后并發(fā)癥，其余21例無術(shù)后并發(fā)癥，本組術(shù)后并發(fā)癥患者高達32.26%，死亡2例，原因1例為膿毒性休克，另1例為急性呼吸窘迫綜合征。不同類型并發(fā)癥在兩組中出現(xiàn)次數(shù)的統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥類型及次數(shù)統(tǒng)計表

2 術(shù)后疼痛強度評估 通過修改版面部表情疼痛量表(FPS-R)對患者術(shù)后的疼痛強度進行評估。具體是由專業(yè)疼痛強度評估人員對患者解析FPS-R的使用方法，并用FPS-R對患者進行疼痛強度評分，結(jié)果見表2。本方法檢驗兩組數(shù)據(jù)的結(jié)果為P<0.05，表明行腹腔鏡下修補術(shù)組患者術(shù)后疼痛顯著弱于行開腹手術(shù)組患者。

表2 患者術(shù)后疼痛評分統(tǒng)計分析結(jié)果

3 術(shù)后排氣恢復進食時間 統(tǒng)計分析術(shù)后兩組患者排氣恢復進食時間，行腹腔鏡下修補術(shù)患者的術(shù)后排氣恢復時間明顯短于開腹修補術(shù)組，表明腹腔鏡下修補術(shù)治療消化道潰瘍穿孔，患者住院時間短，腸功能恢復較快。

討 論

急性穿孔是消化性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%～10%，多需手術(shù)治療，延誤時機，可以導致死亡[2]。本組20例依靠腹腔鏡探查明確診斷。術(shù)中鑒定十二指腸穿孔抑或胃穿孔，似乎意義不大，常因水腫、膿苔、粘連等因素，無論腔鏡還是開腹，都很難鑒別。術(shù)后一月，胃鏡檢查，可以鑒別。術(shù)中重要的是鑒別穿孔的良與惡以及修補后是否造成幽門狹窄。

隨著質(zhì)子泵抑制劑的臨床應用，目前認為，消化性潰瘍急性穿孔只需治療并發(fā)癥，而無需胃大部切除[3]，這為鏡下修補提供了理論支持。腹腔鏡手術(shù)視野大，可充分吸凈溢出的胃內(nèi)容物，最大限度地清除潛在腹腔感染灶，并且對腹內(nèi)臟器干擾??；開腹手術(shù)對脾窩及盆腔的積液及積膿清除不利，尤其對一些身材既高又寬的患者，腔鏡下可借助左鎖骨中線肋緣下1cm處及右下腹麥氏點5mm的副操作孔清除脾窩及盆腔的積液及積膿。本組應用左鎖骨中線肋緣下1cm處副操作孔12例，應用右下腹麥氏點5 mm的副操作孔5例，均取得很好的效果。而且腹部無大的手術(shù)切口，縮短了患者住院時間[4]。本組中轉(zhuǎn)開腹5例，2例考慮惡性穿孔行根治手術(shù)，經(jīng)術(shù)后病理證實；2例因穿孔時間長，膿苔較多，鏡下難以處理，開腹膿腫清除；1例胼胝體大，避免幽門梗阻，行開腹胃大部切除。

合并心肺等重要器官疾病不能耐受氣腹，應及時開腹手術(shù)。老年患者，常有心臟供血不足、心律失常，尤其合并慢性阻塞性肺病(COPD)，不宜腹腔鏡。COPD患者，血CO2高，腹腔鏡須CO2造氣腹，易致呼酸。本組5例合并不同程度心臟供血不足、嚴重心律失常，開腹手術(shù)治愈4例，1例為開腹術(shù)后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)死亡。另1例為開腹術(shù)后1月，突發(fā)心梗死亡。感染性休克避免腹腔鏡探查。休克易致代酸，腹腔鏡須CO2造氣腹，易致呼酸。感染性休克，宜快速進腹，修復穿孔，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。本組1例老年患者合并感染性休克，腹腔鏡下修補，術(shù)后頑固休克難以糾正，內(nèi)環(huán)境紊亂死亡，教訓深刻。

總之，腹腔鏡下修補術(shù)用于治療消化性潰瘍急性穿孔的普及和應用，大大減輕了患者痛苦和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快了患者術(shù)后腸功能的恢復，降低了切口感染率，縮短了住院時間，減少了腹腔感染率，以其微創(chuàng)性和直觀性，受到醫(yī)療界的關(guān)注，值得臨床廣泛推廣。

[1] Milosavljevic T, Kosti-Milosavljevi M, Jovanovi I,etal. Complications of peptic ulcer disease[J]. Digestive Diseases, 2011, 29(5):491-493.

[2] Mouret P, Francois Y, Vignal J,etal. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J]. British Journal of Surgery, 1990, 77(9): 1006-1006.

[3] 劉雙寧, 蘇天省, 王紅波. 腹腔鏡在消化性潰瘍穿孔修補術(shù)中的應用[J]. 河南外科學雜志, 2014, 20(1):7-11.

[4] 張傳寶, 安慧玲, 張海濤, 等. 腹腔鏡在消化性潰瘍穿孔手術(shù)中的應用[J]. 河北醫(yī)藥, 2010, 32(17):2399-2400.

(收稿：2014-09-02)

消化性潰瘍穿孔/外科字 腹腔鏡檢查 @開腹修補

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.038