肖西峰 姜 鋒 趙宏喜 王曉紅

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710038)

妊娠合并血小板減少癥83例臨床分析

肖西峰 姜 鋒 趙宏喜 王曉紅

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710038)

目的：探討妊娠合并血小板減少癥( PT) 的病因及臨床特點、處理方法。方法：對83例PT患者的臨床資料進行回顧性分析，比較不同水平血小板減少與剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血的關(guān)系。結(jié)果：導(dǎo)致PT的主要原因是妊娠相關(guān)性血小板減少癥(GT)61例(73.49%)，其次子癇前期(PE)10例(12.05%)，特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP) 7例(8.43%)。輕度和重度PT以妊娠相關(guān)性血小板減少癥最為多見，重度主要見于特發(fā)性血小板減少性紫癜。結(jié)論：妊娠合并血小板減少癥可導(dǎo)致產(chǎn)后出血，出血原因與患者自身血小板減少相關(guān)；臨床應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦的血小板計數(shù)水平和產(chǎn)科指征綜合判斷以決定分娩方式。

妊娠合并血小板減少癥(Thrombocytopenia in pregnancy，PT) (定義為血小板<100×109/L)是目前產(chǎn)科較為常見的妊娠合并血液系統(tǒng)疾病[1]，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，甚至是產(chǎn)婦腦出血及其他臟器出血；同時，新生兒顱內(nèi)出血幾率也有所增加。麻醉風(fēng)險和手術(shù)風(fēng)險都明顯增大，對于孕產(chǎn)婦及新生兒具有潛在危害。因此，應(yīng)針對妊娠合并血小板減少癥及時對孕產(chǎn)婦進行診斷和治療。該研究對我院83例妊娠合并血小板減少癥患者的臨床資料進行了回顧性分析，探討了妊娠合并血小板減少癥的發(fā)病相關(guān)因素以及臨床診治經(jīng)驗。

資料與方法

1 一般資料 選擇2001年1月至2011年1月我院83例妊娠合并血小板減少癥患者的臨床資料進行回顧性分析。年齡18～39歲，平均年齡：27.54±1.6歲，孕周為30～41.3周，平均為36.6±4.3周。其中初產(chǎn)婦51例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。

2 方 法 患者既往無血小板減少病史，在妊娠中首次發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)<100×109/L，無臨床癥狀，抗血小板抗體陰性，診斷為妊娠相關(guān)血小板減少癥(GT )。入院后采患者靜脈血利用血細胞自動分析儀對患者的血小板進行測定。當(dāng)血小板計數(shù)<100×109/L，除外白血病、再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合征等，定義為血小板減少。其中血小板計數(shù)≥50×109/L為輕度PT，(20～50)×109/L為中度PT，≤20×109/L為重度PT。產(chǎn)后出血為胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血量超過500ml，或剖宮產(chǎn)術(shù)后24h內(nèi)陰道出血量超過1000ml。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用x行列表×2檢驗，等級計數(shù)資料采用趨勢χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α= 0.05。

結(jié) 果

1 血小板減少發(fā)生相關(guān)因素與血小板計數(shù)的關(guān)系 主要原因為妊娠相關(guān)性血小板減少癥(Gestational thrombocytopenia，GT)61例(73.49%)，其次子癇前期(Preeclampsia，PE) 10例(12.05%)，特發(fā)性血小板減少性紫癜(Idiopathic thmmhocytopenia purpuya，ITP)7例(8.43%)。另外3例患者分別診斷為妊娠合并肝臟疾病(2例)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并妊娠(1例),不明原因(2例)。輕度和重度以妊娠相關(guān)性血小板減少癥最為多見，重度PT主要見于特發(fā)性血小板減少。妊娠合并血小板減少癥發(fā)病原因與血小板計數(shù)的關(guān)系見表1。

表1 妊娠合并血小板減少癥發(fā)病原因

2 血小板計數(shù)對妊娠結(jié)局的影響根據(jù) 血小板計數(shù)水平分層分析。83例妊娠合并血小板減少的患者中，陰道分娩26例 ，剖宮產(chǎn)57例(表2)，共7例發(fā)生產(chǎn)后出血(8.43%)，其中輕度PT 1例，出血量為630 ml；中度PT 2例，出血量分別為670、710ml； 重度PT 4例，出血量分別為970、1100、1170ml。重度PT患者的出血程度明顯高于輕中度PT患者，見表2。

表2 83例妊娠合并血小板減少患者

討 論

1 妊娠合并血小板減少癥的相關(guān)因素分析 PT在臨床上較常見，發(fā)生率約為6%左右[1]。引起PT的原因較多，最常見的包括GT、PE、ITP，少見的有再生障礙性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，抗心磷脂抗體綜合征，妊娠膽汁淤積癥并發(fā)血小板減少，妊娠合并脂肪肝等[2]。本文病例中GT占73.49%，與文獻報道相似。GT是一種高發(fā)病率的妊娠期特有的良性自限性病變，常見于孕晚期，抗血小板抗體陰性，可能原因為妊娠期間葉酸消耗增加導(dǎo)致血清中含量下降，影響血小板生長，其特點是補充葉酸可以糾正，臨床表現(xiàn)為僅在妊娠期間出現(xiàn)血小板減少，分娩后血小板逐漸升高，大多在分娩后1月內(nèi)血小板恢復(fù)正常水平。ITP是一種免疫性疾病，由于免疫因素引起血小板破壞增加，經(jīng)常引起較嚴重的血小板減少。本文病例中ITP所致血小板減少占8.43%，高于文獻報道。PE是導(dǎo)致血小板減少的另一常見原因，其機理可能為子癇前期血管痙攣引起血管內(nèi)皮損傷，激活凝血，消耗過多血小板。大部分患者的血小板只是輕至中度減少，本文病例中PE致血小板減少占12.05%，低于文獻報道。

2 妊娠合并血小板減少癥的危害及分娩期管理 對于此類孕產(chǎn)婦，其主要危害產(chǎn)后出血風(fēng)險，甚至危及產(chǎn)婦生命；對于圍產(chǎn)兒，其危害性在于患兒易患同源性的免疫性血小板減少癥，導(dǎo)致顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥，嚴重者可導(dǎo)致死亡。正常產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率占分娩總數(shù)2%～3%，本研究中，妊娠合并血小板減少產(chǎn)后出血平均發(fā)生率為8.43%，與文獻報道相近[3]，明顯高于正常分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率。

本組資料及相關(guān)文獻均提示，血小板計數(shù)與產(chǎn)后出血有明顯相關(guān)性。血小板越低，產(chǎn)后出血風(fēng)險越大。因此，做好圍產(chǎn)期出血防控對于孕產(chǎn)婦及胎兒的安全具有重要意義。妊娠期血小板減少的妊娠期與分娩期管理要點包括[4]：①血小板減少孕婦在妊娠的任何時期，只要有出血傾向均需進行治療；②綜合文獻報道以及我們的經(jīng)驗，血小板計數(shù)≥50×109/L為分娩的安全水平，如不足，可用包括皮質(zhì)類固醇、靜注人免疫球蛋白及血小板等方案進行綜合治療；③血小板計數(shù)<50×109/L者，分娩、手術(shù)或出血時應(yīng)根據(jù)臨床需要輸注血小板；④關(guān)于分娩方式的選擇：血小板計數(shù)≥50×109/L、凝血功能正常者，分娩方式首選陰道分娩；血小板<50×109/L并有出血傾向、或胎兒血小板<20×109/L、或有脾切除史者，臨床推薦以剖宮產(chǎn)為宜。⑤多數(shù)文獻認為陰道分娩及剖宮產(chǎn)新生兒出血并發(fā)癥并無差別，可完全由產(chǎn)科因素決定合適的分娩方式[5,6]。

綜上所述， 妊娠合并血小板減少癥患者產(chǎn)后出血發(fā)病率以及出血量與血小板減少的病因和減少程度有關(guān)。臨床應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦的血小板計數(shù)水平和產(chǎn)科指征進行綜合判斷以決定適宜的分娩方式。

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[3] 季 冰，李 芳，崔詠怡.妊娠合并血小板減少56例病因分析及圍產(chǎn)期處理[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(8)：1103-1104.

[4] 劉興會，王曉東,邢愛耘.產(chǎn)科臨床診療流程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：l91-194.

[5] Myers B．Diagnosis and management of maternal thrombocytopenia In pregnancy[J]．Br J Haematol，2012,158(1)：3-15.

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(收稿：2014-09-19)

妊娠/并發(fā)癥 血小板減少

R714.25

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.023