薛 姣，姜南艷，張 艷，張惠中

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院臨床實驗與檢驗科，陜西西安 710038）

·個案與短篇·

1例惡性組織細(xì)胞病臨床分析

薛 姣，姜南艷，張 艷，張惠中

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院臨床實驗與檢驗科，陜西西安 710038）

惡性組織細(xì)胞?。ㄒ韵潞喎Q惡組）由組織細(xì)胞及其前身細(xì)胞異常增生所致，呈現(xiàn)系統(tǒng)性、全身性浸潤的特征，是血液系統(tǒng)高度惡性的腫瘤性疾病，病因尚未完全明確。惡組主要特點是肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等器官或組織中出現(xiàn)廣泛的惡性組織細(xì)胞灶性增生，常伴有血細(xì)胞被吞噬的現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)多樣，以持續(xù)高熱，以及肝、脾淋巴結(jié)腫大和全血細(xì)胞減少、進行性系統(tǒng)功能衰竭為主。本病按病程可分為急性型和慢性型，國內(nèi)以急性型為多見，起病急驟，病程大都較短，多數(shù)在半年以內(nèi)。各年齡人群均可發(fā)病，多見于20～40歲人群，男、女性患者比例約為（2～3）∶1。

1 臨床資料

1.1 基本資料 患者，男，22歲，于2013年11月14日因“間斷發(fā)熱、咽痛”19 d入院。入院前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴有寒戰(zhàn)，自測體溫最高達(dá)39℃，就診于診所，按照感冒治療，給予青霉素靜滴治療6 d，發(fā)熱未見好轉(zhuǎn)，體溫最高達(dá)40℃，并出現(xiàn)惡心、腹瀉癥狀，嘔吐褐色胃內(nèi)容物3次。既往史無特殊。入院查體:體溫38℃，脈搏120次/分，呼吸20次/分，血壓100/60 mm Hg；輕度貧血貌，咽部充血，頜下淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)頰黏膜輕度糜爛，胸骨下段壓痛；聽診雙肺呼吸音粗；上腹部輕壓痛，肝肋下約2 cm，脾肋下約6 cm，質(zhì)中，有觸痛。

1.2 入院輔助檢查 血常規(guī):紅細(xì)胞2.58×1012/L，血紅蛋白71 g/L，白細(xì)胞1.1×109/L，中性粒細(xì)胞比例19.6%，血小板36×109/L。尿常規(guī):尿蛋白3＋。凝血功能:凝血酶原時間17.9 s，活化部分凝血酶原時間59 s，D－二聚體1 045μg/L。肝功能:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶165 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶68 U/L，其余指標(biāo)無異常。心電圖檢查:竇性心動過速。胸腹部CT檢查:雙肺上葉后段致密影，兩側(cè)胸膜局限性增厚、黏連，結(jié)合病史考慮炎癥；肝脾增大；膽囊炎表現(xiàn)；雙側(cè)少量胸腔、腹腔積液。B超檢查:心包積液（少量）；肝大、脾大，膽泥形成；雙腎彌漫性病變。

1.3 入院后外周血涂片檢查 紅細(xì)胞大小不等，中心淡染區(qū)擴大；血小板散在、少見；粒細(xì)胞減少，部分細(xì)胞漿中顆粒增多。白血病免疫分型檢查:流式細(xì)胞術(shù)共檢測了13個CD信息，其中CD64、CD38為陽性，其余為陰性。T淋巴細(xì)胞亞群、自然殺傷細(xì)胞檢測:CD3 7.2%，CD4 2.8%，CD8 3.8%。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果見表1。

2 診治經(jīng)過

2.1 基本病程 入院后完善相關(guān)檢查，根據(jù)血常規(guī)及骨髓檢查結(jié)果，初步診斷為:（1）繼發(fā)性全血細(xì)胞減少；（2）惡性組織細(xì)胞病；（3）肺部感染。常規(guī)給予吸氧、營養(yǎng)支持、抗感染等治療，同時給予輸注紅細(xì)胞、血小板。入院第5天，根據(jù)兩次骨髓檢查及相關(guān)檢查結(jié)果，惡組診斷明確，給予環(huán)磷酰胺、柔紅霉素、長春新堿、強的松＋依托泊苷（CHOP＋E）方案化療5 d，化療過程順利。因患者入院時白細(xì)胞、血小板水平均較低，同時給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子及重組人白細(xì)胞介素－11以提升白細(xì)胞及血小板水平。入院第11天復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞降為0×104/L，血小板降至11×109/L，給予止血、補液治療。入院第13天，患者嘔血約150 m L，出現(xiàn)心悸、氣短、血壓不穩(wěn)癥狀，提示患者病情逐漸惡化?？紤]嘔血與血小板下降有關(guān)，給予輸注紅細(xì)胞、血小板、清蛋白，同時給予止血、抑酸、吸氧等治療。多次復(fù)查血常規(guī)示血小板進行性減低；復(fù)查骨髓均提示增生活躍，未見產(chǎn)板巨核細(xì)胞。入院第26天，患者嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，繼而腹瀉，為黑色稀便，伴呼吸急促、血壓不穩(wěn)、心率加快，給予輸注紅細(xì)胞、血小板、清蛋白，同時給予霧化吸入、解痙、止血及其他支持治療。此后反復(fù)出現(xiàn)黑便，提示病情逐步惡化，預(yù)后不良。病程中，患者間斷高熱，亦曾出現(xiàn)低體溫，體溫波動范圍為35～41℃，血壓維持在正常參考值低限；肝功能異常、心率加快，同時給予保肝、保護心肌治療。入院第29天，患者突然出現(xiàn)意識喪失，瞳孔散大，對光反射消失，血壓70/33 mm Hg，心率192次/分，經(jīng)搶救無效死亡。

2.2 抗菌藥物使用情況 整個病程中，患者反復(fù)出現(xiàn)高熱，最高達(dá)41℃，聽診雙肺呼吸音粗，胸部X線片、胸部CT均提示肺部炎癥。入院后即給予常規(guī)抗感染治療。細(xì)菌培養(yǎng)先后培養(yǎng)出嗜麥芽寡氧單胞菌、腸球菌、大腸埃希菌，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果先后給予左氧氟沙星、萬古霉素、硫酸依替米星抗感染治療。為防止出現(xiàn)難以控制的真菌感染，給予氟康唑輸注。

2.3 輸血治療情況 入院血常規(guī)檢查顯示血細(xì)胞三系減低，給予輸注新鮮冰凍血漿補充血容量及凝血因子。先后行骨髓檢查3次，均提示粒系、紅系增生活躍，未見產(chǎn)板型巨核細(xì)胞，經(jīng)反復(fù)輸注紅細(xì)胞、血小板及營養(yǎng)支持治療，效果欠佳，白細(xì)胞曾一度降為0×104/L，粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏，血小板降至11×109/L。病程中，患者心率快，血壓低，三系減少，為改善患者貧血癥狀、提高免疫力，給予輸注紅細(xì)胞、血小板、血漿等治療。病程中，共輸注紅細(xì)胞25 U、血漿2 330 m L、血小板30 U。

3 討 論

1939年，國外學(xué)者Scott和Smith首先報道此類病例，但當(dāng)時尚無確切命名［1］。1959年，郁知非教授等首先在國內(nèi)報道了該??；1964年，病理學(xué)家秦光煜教授從病理學(xué)角度報道了該病，并將此病命名為“惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病”；1966年，Rappaport提出了新的命名，即“惡性組織細(xì)胞病”，國內(nèi)也開始使用該名［2］。2001年，世界衛(wèi)生組織造血和淋巴組織腫瘤分類方案將“惡組”主要歸類為“間變性大細(xì)胞淋巴瘤”［3］。目前臨床上很少使用“惡組”作為診斷，但該病名沿用已久，因此臨床對此類病例通常以“惡組”作為診斷。

關(guān)于惡組的診斷，歷來是討論的熱點。其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括: （1）發(fā)熱以高熱為主，伴有黃疸、出血、皮膚損害和漿膜腔積液等；（2）進行性全血細(xì)胞減少，骨髓涂片發(fā)現(xiàn)異常組織細(xì)胞和（或）多核巨組織細(xì)胞；（3）骨髓或肝、脾、淋巴結(jié)及其他受侵犯的組織病理切片可見異常組織細(xì)胞浸潤［4］。凡符合（1）＋（2）或（1）＋（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)，且能排除反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥，即可診斷為惡組。本例患者病程不足50 d，進展速度快，具有高熱、肝脾、淋巴結(jié)腫大，進行性全身系統(tǒng)功能衰竭，進行性全血細(xì)胞減少，骨髓涂片見異常組織細(xì)胞和多核巨組織細(xì)胞等癥狀、體征，完全符合惡組診斷標(biāo)準(zhǔn)。

隨著檢驗技術(shù)不斷進步，惡組的分類也逐步細(xì)化，其檢驗方法包括組織化學(xué)染色檢測、免疫表型檢測等。組織細(xì)胞最特異的標(biāo)記是巨噬細(xì)胞集落刺激因子受體、溶菌酶、Ki－M8抗原，S100＋大細(xì)胞、Ki－M4抗原等。據(jù)一項針對61例組織細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞腫瘤患者的回顧性分析顯示，根據(jù)不同表型，27%的患者應(yīng)診斷為組織細(xì)胞肉瘤，38%應(yīng)診斷為細(xì)胞腫瘤，7%應(yīng)診斷為指突狀樹突狀細(xì)胞肉瘤，21%應(yīng)診斷為濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤，尚有4例無法分類［5］。對本病例，如能進行免疫表型檢查，其診斷分類將更加細(xì)致、準(zhǔn)確。

惡組的臨床診斷強調(diào)臨床表現(xiàn)與組織細(xì)胞形態(tài)特點相結(jié)合，兩者缺一不可。如臨床表現(xiàn)典型，細(xì)胞形態(tài)亦符合惡組的特點，惡組診斷即成立。有時臨床表現(xiàn)支持惡組診斷，但形態(tài)學(xué)特征不明顯，應(yīng)進行多次、多部位骨髓穿刺，提高診斷率，避免漏診。惡組的臨床表現(xiàn)多樣，不同患者的臨床表現(xiàn)差異大，因此缺乏特異度，極易造成誤診和漏診。惡性多核巨細(xì)胞在體內(nèi)通常分散或成堆分布，在骨髓內(nèi)分布并不均勻，因此經(jīng)常出現(xiàn)骨髓涂片陰性結(jié)果。所以多次、多部位穿刺或活檢十分重要。

本例患者以間斷發(fā)熱、咽痛，頜下淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大為主要特點，給予青霉素靜滴治療未見好轉(zhuǎn)，入院后多次行血常規(guī)、骨髓穿刺檢查，提示外周血三系減少，骨髓增生活躍，可見異常組織細(xì)胞，確診為惡組。根據(jù)血常規(guī)及骨髓檢查結(jié)果，結(jié)合患者發(fā)病時限，確診時已屬晚期，雖積極給予抗感染、輸血、營養(yǎng)支持等治療，但因本病屬高度惡性，亦不能治愈。惡組發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)有時與感冒相似，為提高早期診斷率，減少誤診、漏診，醫(yī)務(wù)工作者需高度重視發(fā)熱病例，應(yīng)及時給予血常規(guī)檢查，以排除血液系統(tǒng)疾病。本例患者死亡原因可能為原發(fā)病為惡組，化療后外周血白細(xì)胞水平長期無法恢復(fù)，進行性全身系統(tǒng)功能衰竭，粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致肺部感染、敗血癥；患者長期不能正常進食，出現(xiàn)低蛋白血癥，后期反復(fù)出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)靜脈營養(yǎng)、抗感染、止血、抑酸，以及補充清蛋白、輸血等治療，效果不佳，最后導(dǎo)致惡病質(zhì)而死亡。

總之，在臨床工作中，對于不明原因高熱，同時出現(xiàn)肝、脾和淋巴結(jié)腫大等情況的患者，均應(yīng)及時進行血常規(guī)檢查，避免漏診和誤診血液系統(tǒng)疾病。如伴有全血細(xì)胞減少尤其是進行性減少時，應(yīng)及時進行骨髓穿刺檢查，必要時進行活檢，以提高早期診斷率。

［1］李玉閩，林芳，郭笑如.27例惡性組織細(xì)胞病細(xì)胞學(xué)分析［J］.中國醫(yī)學(xué)文摘，2007，21（1）:1－3.

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［3］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011: 618－619.

［4］許文榮，王建中.臨床血液學(xué)與檢驗［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:314.

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10.3969/j.issn.1673－4130.2015.10.075

C

1673－4130（2015）10－1476－02

2015－01－16）