劉 坤，蔣曉蓮

尿毒癥是各種急、慢性腎功能不全發(fā)展到晚期的臨床綜合征，表現(xiàn)為代謝物蓄積，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，以致機(jī)體出現(xiàn)一系列中毒癥狀，可累及多個(gè)臟器［1］。妊娠合并尿毒癥是圍產(chǎn)期較為嚴(yán)重的疾病之一，妊娠期婦女體內(nèi)循環(huán)血量可增加30%～40%，水分可增加6L～8L，腎血流量和腎小球?yàn)V過率可增加約50%，腎臟代謝負(fù)荷顯著加大，容易導(dǎo)致代謝廢物積蓄影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至威脅胎兒及孕婦生命［2］。雖然血液透析是尿毒癥有效的治療方法，可改善預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量，然而該類病人的妊娠安全頗受爭(zhēng)議。

1 病例簡(jiǎn)介

病人 女，30歲，停經(jīng)3月余，自查尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）（＋），因早孕反應(yīng)（惡心嘔吐）明顯而入院，自訴無腹痛。1個(gè)月前外院查血β－HCG＞15 000mIU／mL，后在我院B超提示正常宮內(nèi)妊娠。病人既往高血壓史4年余，未規(guī)律服用降壓藥，3年前發(fā)現(xiàn)IgA腎病，2012年10月發(fā)展為腎衰竭尿毒癥期并開始血液透析治療，每周3次，高鉀血癥。生育史：G2P0?，F(xiàn)病人以來院咨詢保胎事宜入院。查體：血壓145／92mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），脈搏94／min，呼吸20／min，小腹微隆起，恥骨聯(lián)合可捫及子宮底，雙下肢無水腫?；?yàn)檢查：血肌酐549 μmol／L，尿素13.4mmol／L，血紅蛋白96g／L，尿蛋白（＋＋）。入院后給予對(duì)癥處理，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血壓，記錄24h出入量，予低鉀飲食等。

2 提出問題

尿毒癥透析病人腎臟代謝功能喪失，需要依靠維持性血液透析來代償腎臟功能，妊娠期孕母及胎兒的代謝增加，會(huì)加快代謝廢物的產(chǎn)生而加重病情。體內(nèi)的高濃度代謝廢物和低水平的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均會(huì)對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響。

對(duì)本病例，主管醫(yī)生查房時(shí)與病人及家屬進(jìn)行了溝通，認(rèn)為繼續(xù)妊娠對(duì)孕母及胎兒危險(xiǎn)大，可能導(dǎo)致早產(chǎn)、死胎、畸胎等危險(xiǎn)，且可能加快母體其他臟器的損害，建議家屬盡早終止妊娠。而家屬考慮到病人懷孕3個(gè)月來無明顯不適，且未育有孩子，希望能夠保留這個(gè)胎兒。病人及其丈夫在網(wǎng)上搜索時(shí)看到有過血液透析病人順利產(chǎn)下胎兒的報(bào)道，而主管醫(yī)生又建議終止妊娠，因而一時(shí)難以抉擇，于是將求助的目光轉(zhuǎn)向了作為健康咨詢者的高級(jí)護(hù)理人員。

基于上述背景，提出以下需要解決的臨床問題：①血液透析病人繼續(xù)妊娠對(duì)母體的安全性如何？②血液透析病人繼續(xù)妊娠后順利產(chǎn)下新生兒的可能性如何？③血液透析病人產(chǎn)下的新生兒是否會(huì)有并發(fā)癥？④繼續(xù)妊娠和終止妊娠的利弊如何權(quán)衡？

3 證據(jù)檢索及結(jié)果

應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館（截至2014年7月）、DARE（截至2014年7月）、CCRT（截至2014年7月）、MEDLINE（1996年—2014年7月）、Embase（1974年—2014年7月）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）以及中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普（VIP）原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索范圍包括所有血液透析合并妊娠對(duì)妊娠處理方式及妊娠和新生兒結(jié)局的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、隊(duì)列研究（cohort study），必要時(shí)納入回顧性研究（retrospective study）。檢索內(nèi)容為目前血液透析合并妊娠的妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局。

3.1 檢索策略 檢索主題詞包括：renal dialysis，hemodialysis，pregnancy，pregnancy outcome，血液透析，妊娠，結(jié)局。檢索式：hemodialysis.mp.or exp renal dialysis／；exp pregnancy／or exp pregnancy outcome／；（hemodialysis.mp.or exp renal dialysis／）and（exp pregnancy／or exp pregnancy outcome／）?？紤]到倫理因素，相關(guān)研究采用隨機(jī)與對(duì)照方法的可能性不大，回顧性或前瞻性的隊(duì)列研究少，而描述性研究較多，故將檢索式放寬限制進(jìn)行檢索，然后根據(jù)與病案的關(guān)聯(lián)性逐一對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀進(jìn)行納入和排除，然后按證據(jù)分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出質(zhì)量相對(duì)較高并符合題意的文獻(xiàn)。

3.2 檢索結(jié)果 由于缺少RCT、SR、指南等高質(zhì)量的文獻(xiàn)，逐一閱讀全文后篩選出結(jié)局研究1篇［3］、大樣本描述性研究1篇［4］、系列個(gè)案分析6篇［5－10］。共8篇。

4 證據(jù)評(píng)價(jià)

用于證據(jù)評(píng)價(jià)的8篇文獻(xiàn)［3－10］均來自 MedLine。1篇結(jié)局研究［3］納入樣本量大，有明確的結(jié)局指標(biāo)，數(shù)據(jù)周期長(zhǎng)，真實(shí)性高，證據(jù)級(jí)別為Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別為C級(jí)。1篇大樣本的描述性研究［4］對(duì)特定人群進(jìn)行了跟蹤隨訪分析，樣本量大，觀察指標(biāo)明確，數(shù)據(jù)收集周期比較長(zhǎng)，真實(shí)性較高，證據(jù)分級(jí)為Ⅳ級(jí)，推薦級(jí)別為C級(jí)。6篇系列個(gè)案分析［5－10］資料完整，收集案例數(shù)分別為5例、17例、7例、9例、18例、5例，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)明確，但均未對(duì)胎兒娩出后進(jìn)行長(zhǎng)期并發(fā)癥和生長(zhǎng)發(fā)育的報(bào)道，且未對(duì)妊娠前后透析指標(biāo)的變化進(jìn)行比較，證據(jù)級(jí)別為Ⅳ級(jí)，推薦級(jí)別為C級(jí)。

5 證據(jù)結(jié)果

5.1 血液透析病人繼續(xù)妊娠對(duì)母體的安全性影響 未找到關(guān)于妊娠前后母體透析指標(biāo)變化的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。但有研究表明，隨著妊娠的進(jìn)展需要加強(qiáng)透析的頻率或時(shí)間來維持穩(wěn)定的肌酐和尿素氮水平，從透析4h每周兩三次增加到每周4次～6次，或者每次透析時(shí)長(zhǎng)從4h延長(zhǎng)到6h，每周的透析時(shí)間都有所增加［5－9］。透析妊娠剖宮產(chǎn)的概率增加，在相關(guān)研究的31例分娩中，有14例為剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為45.2%［7－10］，與世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的全球調(diào)查剖宮產(chǎn)率25.7%相比明顯增加［11］。幾乎所有的透析妊娠女性都伴有貧血，需要接受促紅細(xì)胞生成素或輸血治療［5，8，9］。在Shahir等［3］的結(jié)局研究表明，先兆子癇的發(fā)生率為19.4%，沒有產(chǎn)后孕產(chǎn)婦死亡的報(bào)道。在Toma等［4］的研究中，45例分娩的透析妊娠婦女中有38例（84.4%）出現(xiàn)了威脅性的早產(chǎn)宮縮，24例（53.3%）發(fā)生了羊水過多，19例（42.2%）出現(xiàn)了嚴(yán)重的高血壓。在Embase找到一篇關(guān)于中重度腎功能不全婦女妊娠結(jié)局的前后對(duì)照研究，Jones等［12］對(duì)82個(gè)腎功能損害合并妊娠的案例研究表明，妊娠會(huì)加速體內(nèi)肌酐、尿素等代謝廢物的蓄積，高血壓的發(fā)生率上升，增加尿蛋白的排泄，并加速腎臟功能的損害。

5.2 血液透析病人繼續(xù)妊娠后順利產(chǎn)下新生兒的可能性 1篇結(jié)局研究、1篇大樣本描述性研究和6篇系列個(gè)案分析對(duì)此問題進(jìn)行了研究。Shahir等［3］的結(jié)局研究共納入1966年—2008年49例妊娠透析婦女，其中11例（22.4%）中途終止妊娠，活產(chǎn)胎兒30例（61.2%），自然流產(chǎn)3例（6.1%），死胎5例（10.2%）。以上事件的平均年齡分別為30.6歲、29.3歲、28.7歲、32.4歲，年齡之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即年齡對(duì)妊娠結(jié)局無明顯影響。Toma等［4］的研究共納入74例血液透析合并妊娠婦女，其中9例（12.2%）自然流產(chǎn)，36例（48.6%）產(chǎn)下了新生兒，9例（12.2%）死胎，14例（18.9%）自主選擇終止妊娠，6例（8.1%）妊娠結(jié)局不清楚。6篇系列個(gè)案分析研究［5－10］共納入61例透析妊娠案例，5例（8.2%）自然流產(chǎn)，5例（8.2%）因?yàn)閲?yán)重并發(fā)癥無法繼續(xù)妊娠而行人工流產(chǎn)，46例（75.4%）活產(chǎn)新生兒，5例（8.2%）死胎。

5.3 血液透析病人產(chǎn)下的新生兒是否會(huì)有并發(fā)癥 Shahir等［3］的研究自2001年以來包含了21例新生兒結(jié)局，其中1例羊水過多，1例先天畸形，1例在產(chǎn)后死亡，早產(chǎn)發(fā)生率為53.4%，低出生體重兒（＜2.5kg）發(fā)生率為65.0%，極低出生體重兒（＜1.5 kg）達(dá)到35%，而低出生體重與早產(chǎn)相關(guān)。Toma等［4］的研究中沒有新生兒先天畸形的報(bào)道，但有2名新生兒智力低下和1例新生兒癲癇發(fā)生，胎齡（31.9±4.5）周（23.0周～38.7周），45例妊娠分娩中39例（86.7%）發(fā)生在妊娠滿37周前，12例（26.7%）28孕周前產(chǎn)下的新生兒平均出生體重僅為790.8g，其中有7例（58.3%）因?yàn)樵绠a(chǎn)在3d內(nèi)死亡，5例存活下來的新生兒中4例發(fā)生了嚴(yán)重的新生兒并發(fā)癥，如呼吸窘迫綜合征、腦癱、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等。新生兒出生體重為1 543g±672g（530g～2 856g），Apgar評(píng)分6.3分±2.7分。42例（93.3%）新生兒的出生體重低于2 500g，14例（31.1%）出生體重低于1 000g，其中9例在出生后6h到120d內(nèi)死亡，主要死因是呼吸窘迫綜合征。存活的新生兒中早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病發(fā)生率為8.9%，新生兒黃疸8.9%，房間隔缺損4.4%，腦癱4.4%，腦萎縮4.4%。6篇系列個(gè)案分析［5－10］中49例成功妊娠分娩案例中僅有1例在滿37孕周后分娩，其余均在妊娠滿37周前娩出，7例發(fā)生新生兒呼吸窘迫。追蹤觀察26例新生兒，2例出生后不久死亡。

5.4 繼續(xù)妊娠和終止妊娠的利弊權(quán)衡 醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，透析生存率的提高，透析妊娠率的增加使得透析妊娠病人面臨選擇的案例也相應(yīng)增加。優(yōu)秀的透析管理和妊娠監(jiān)測(cè)使得透析妊娠分娩的成功率得到了提高。但透析妊娠病人早產(chǎn)發(fā)生率高，妊娠過程中的自然流產(chǎn)率也保持在較高水平，低出生體重兒的發(fā)生率高而相應(yīng)的早產(chǎn)低體重并發(fā)癥多，出生后死亡率和后遺癥的發(fā)生率也處在較高水平，存在較大風(fēng)險(xiǎn)。

6 應(yīng)用證據(jù)

將上述證據(jù)查詢結(jié)果與病人及家屬進(jìn)行分享：目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道血液透析病人成功分娩的案例增多，成功率得到了一定提高，但也存在母體代謝負(fù)擔(dān)加重、新生兒早產(chǎn)和低出生體重、出生后死亡和后遺癥等風(fēng)險(xiǎn)?；谘C護(hù)理的基本原則，循證的同時(shí)考慮病人、家屬的意愿，將上述查詢到的證據(jù)結(jié)果與病人和家屬分享，請(qǐng)病人及家屬自主抉擇。考慮到血液透析經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，早產(chǎn)兒發(fā)生率較高且并發(fā)癥多，可能遺留后遺癥，不利于孩子的成長(zhǎng)，且對(duì)孕婦也有一定的安全威脅，病人和家屬協(xié)商后選擇了擇期終止妊娠。病人在規(guī)律透析1周后轉(zhuǎn)產(chǎn)科終止妊娠。

7 后效評(píng)價(jià)

終止妊娠后繼續(xù)規(guī)律透析，給予避孕指導(dǎo)。尿毒癥女性受孕率低于健康女性，發(fā)現(xiàn)妊娠后，可以用循證的方法幫助他們權(quán)衡利弊，結(jié)合自身需求對(duì)繼續(xù)妊娠與否做出合理選擇。

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