馬淑麗 李久民 許志效

(河北省承德縣中醫(yī)院胸痹科，河北 承德 067400)

脂凝、脂結理論認為，膏脂存在于經(jīng)脈之中。如果嗜食肥甘厚味，就會導致經(jīng)脈之中的膏脂精微壅塞遲緩，氣化不行而形成脂凝、脂結［1－3］。脂凝、脂結是先于血瘀的致病和病理因素。在脂凝、脂結形成的相當長的一段時間內，患者不表現(xiàn)出任何證候，處于未病階段。脂凝、脂結理論的提出，為胸痹心痛等疾病的早期防治奠定了理論基礎，也從一個全新的角度豐富和發(fā)展了中醫(yī)的治未病思想。

1 未病意指病之未發(fā)

未病見于《素問·四氣調神論》“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”。但對于未病的理解，歷代醫(yī)家卻有不同的描述。如唐代醫(yī)家孫思邈提出了“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，認為未病就是無病。但清代《世補齋醫(yī)書》則與之相反，“豈謂投藥于無疾之人哉?”認為“必其疾之加甚，始謂之病”，治未病是“已疾之后，未病之先，即當早為之藥”。《說文》的確有“病，疾加也”的說法，不過《說文》又曰“疾，病也”，段注:“析言之則病為疾加，渾言之則疾亦病也?！笨v觀《內經(jīng)》，對病的描述有“益甚”、“日損”、“盛衰”、“淺深”等，并沒有“疾加為病”這一說法，所以，未病一定是另有所指。

脂凝、脂結理論認為，在脂凝、脂結形成的早期，由于尚未引起氣血運行失常及臟腑功能失調，所以不會出現(xiàn)相應證候，實際疾病已經(jīng)存在，只是未發(fā)病而已;只有當脂凝、脂結進一步發(fā)展，影響到氣血運行失常及臟腑功能失調時，才會表現(xiàn)出相應的證候，即發(fā)病?！拔窗l(fā)病”的概念早在《內經(jīng)》就已述及?！端貑枴に臍庹{神論》曰“春三月，此為發(fā)陳……逆之則傷肝，夏為寒變。奉長者少。夏三月，此為蕃秀……逆之則傷心，秋為痎瘧。奉收者少。秋三月，此為容平……逆之則傷肺，冬為飧泄。奉藏者少。冬三月，此為閉藏……逆之則傷腎，春為痿厥。奉生者少”。逆四時之氣，必傷五臟，但可不立即發(fā)病，而是待四時更迭之時發(fā)病。如果能在疾病未發(fā)之時就施以治療措施，不僅使患者免遭疾病之苦，且易于治療。所以《素問·四氣調神論》最后總結道:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！憋@然，未病不是指無病，而是有病而未發(fā)。正如《素問·刺熱篇》曰:“肝熱病者左頰先赤，心熱病者顏先赤，脾熱病者鼻先赤，肺熱病者右頰先赤，腎熱病者頤先赤。病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病?！?/p>

其實，未病之“未”為會意字，本意為柔枝嫩葉，其轉義為沒有長成，不可采摘，引申為“不”，但與“不”不同的是“未”不否定將來。“未”字有將來之意(如未來)。疾病是一病理過程，疾病之初可不表現(xiàn)出證候。但如果不去干預，隨著時間的推移，在致病和病理因素的作用下，其無證候階段(即未病階段)將要發(fā)展到有證候階段(已病階段)。所以《內經(jīng)》所述及的未病與“不病”是不同的。

2 未病與已病的矛盾轉換

脂凝、脂結理論認為，脂凝、脂結的形成并不是一蹴而就，而是長期嗜食膏粱厚味，致使經(jīng)脈中膏脂精微壅塞遲緩，氣化不行，逐漸地形成脂凝、脂結。在其導致氣血運行異常及臟腑功能失調之前，不會表現(xiàn)出任何證候，即處于病理演變中的未病階段，其主要矛盾是在病理因素的作用下脂凝、脂結形成。針對其主要矛盾，只要采取節(jié)飲食及降脂散結之法，就可以阻斷這一病理過程。一旦脂凝、脂結進一步發(fā)展導致氣血的運行異常及臟腑功能的失調，就會出現(xiàn)相應的證候，疾病就進入了已病階段。不僅如此，在脂凝、脂結的病理基礎上，疾病的已病階段還會導致多個臟腑器官的功能失調，甚至發(fā)展為閉證、脫證等危重情況。以脂凝、脂結為病理因素的主體疾病在已病階段其證候多變，病機復雜，嚴重時會因救治不及而危及生命。

在疾病的病理發(fā)展過程中，如果不去干預，勢必要經(jīng)過從未病階段到已病階段的矛盾轉換。未病階段的主要矛盾僅僅是致病和病理因素的存在，矛盾比較單一。但由于在未病階段的早期，其病理過程發(fā)生在人體微觀層次內，即使隨著疾病的發(fā)展，出現(xiàn)體內宏觀層面上的變化，但由于這種變化發(fā)生在人體臟腑器官之內，且病勢輕淺不足以引起證候表現(xiàn)，就不能通過“視外知內”的方法來認識，所以給疾病的未病階段的認識帶來了一定的困難，以至于中醫(yī)對疾病的認識基本上都是基于疾病所表現(xiàn)出的證候，也就是對已病階段的認識。即使《素問·刺熱篇》提出:“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病?！睂嶋H上仍已表現(xiàn)出已病的征兆。生命的過程是一個由內到外、由微到顯、由體到用、由臟到象的過程［4］，疾病的過程也是如此。對于疾病的認識，我們不僅要在已病階段視其外而知其內，而且也要在未病階段通過其他必要的手段探究其內在的、導致疾病發(fā)生的病因病理?？傊瑢ξ床〉恼J識，就是對體內的、微觀層次上的病理生理的認識。辨病就是辨清疾病的病理本質。

當未能控制住疾病的發(fā)展，疾病就從未病階段發(fā)展到已病階段，而其矛盾主體也會發(fā)生轉變。人體是一個有機的整體，任何臟腑的功能活動都是其整體功能活動的一部分。當某一臟腑功能出現(xiàn)異常，就會影響其他臟腑的功能，從而導致整體功能出現(xiàn)失調。如果說未病階段是疾病發(fā)展縱向過程，那么，已病階段就是疾病的橫向發(fā)展，即在疾病病理變化的基礎上出現(xiàn)臟腑間的相互影響。這是因為臟腑之間通過經(jīng)脈相互聯(lián)系，一臟有病就會影響他臟。正如《素問·玉機真臟論》所曰:“五臟相通，移皆有次。五臟有病，則各傳其所勝?！薄督饏T要略》載:“見肝之病，知肝傳脾……”未病階段主要是疾病初期的病因病理變化，其診斷過程是一個辨病過程;而在已病階段則是臟腑間的相互影響，其診斷是依據(jù)證候表現(xiàn)的辨證過程。所以已病階段在臨床上就會表現(xiàn)出涉及多個臟腑的多種證型。已病階段的主要矛盾即在于此。隨著由未病到已病的矛盾轉化，對疾病的診治也從以辨病為主到辨證為主的演變，這是因為已病階段“證”是矛盾的主體。已病階段必涉及整體功能，其整體功能失調會導致其病證或在臟、或在腑，或在氣、或在血，或臟腑同病，或氣血同病，或陰、或陽，或寒、或熱?？傊C候變化多端，辨證尤為重要。但如果在疾病的初期尚沒有出現(xiàn)證候之前就采取干預措施，疾病就不會向已病方向發(fā)展。因此，治未病更為關鍵。

3 未病與已病的辨治異同

對于疾病的診治，無論是未病，還是已病，首先要明確的是病之標本。在脂凝、脂結的整個病理過程中，其膏脂精微氣化異常及脂凝、脂結的形成貫穿其始終，而整個疾病過程也涉及多個標本環(huán)節(jié)。膏脂精微氣化異常為本，脂凝、脂結為標;脂凝、脂結為本，氣血運行失常為標;氣血運行失常為本，臟腑功能失調為標?？傮w上，膏脂精微氣化異常形成脂凝、脂結為本，氣血及臟腑功能失調表現(xiàn)出證候為標。由于膏脂精微氣化異常導致脂凝、脂結的形成貫穿疾病的整個病程，故對其整個疾病的病理因素的辨析不僅體現(xiàn)在未病階段，也體現(xiàn)在已病階段。其診斷辨識過程也就是辨病過程，主要目的就是探求疾病發(fā)生的本質所在。同樣，針對疾病的本質所采取的防治措施，不僅要實施于疾病的未病階段，也要實施于疾病的已病階段。即節(jié)飲食及降脂散結之法是未病及已病階段的基本防治方法，亦為治本之法。

然而在脂凝、脂結的已病階段，不僅脂凝、脂結的病理基礎繼續(xù)存在，而且由于疾病的發(fā)展，導致了氣血及臟腑功能失調而表現(xiàn)出相應的證候。由于辨證是以證候為基礎的，只有證候的存在辨證才能得以實施。故在已病階段，不僅涉及辨病的問題，也涉及到辨證問題。由于已病階段所表現(xiàn)出的證候千變萬化，涉及多個臟腑及整體功能失調，故辨證也錯縱復雜，一個疾病往往會表現(xiàn)出多個證型。因此，如果能在未病階段就控制住疾病的發(fā)展，就可以避免已病階段疾病的復雜化及救治上的困難，這也正是“上工治未病”的初衷。但目前的實際情況是，大多數(shù)患者還是到了疾病的已病階段才會就診，好在脂凝、脂結理論的提出，明確在對胸痹心痛等主體疾病進行辨證論治的同時，同時要進行針對脂凝、脂結等采取降脂散結的基礎治療，即所有胸痹心痛的患者，都要求依據(jù)疾病的標本緩急，在降脂散結的基礎上進行辨證施治，實際也就是辨病和辨證相結合的治療方法。

中藥治療最初為經(jīng)驗治療，之后逐漸形成了基于證候的辨證論治的診治體系。隨著對疾病認識的逐步深入，基于病因病理的辨病論治的診治體系也必將會逐步引起人們的重視。在疾病具體的用藥中，哪些是針對證候的，哪些是針對病理因素的，哪些是治本的，哪些是治標的，這些都需要辨析清楚，并依據(jù)急則治其標，緩則治其本的原則，依據(jù)病情的輕重，“間者并行，甚者獨行”(《素問·標本病傳論》)。例如，在胸痹心痛的診治中，活血化瘀以及溫通心陽等都是針對證候的治療方法，而降脂散結則是針對疾病病因病理的治療方法。由于脂凝、脂結貫穿整個疾病的始終，故無論證候表現(xiàn)與否，都可以應用。未病階段用之，已病階段在辨證施治的基礎上亦用之。但若病危急救時，則以搶救患者之生命為主，必定降脂散結之法并非一日之功。

4 結語

辨病與辨證是診治疾病過程中不可或缺的。在有證候表現(xiàn)的情況下，辨證是診治疾病的重要手段，特別是證候復雜情況下更是如此。辨證是基于證候表現(xiàn)的，但又有別于“頭痛醫(yī)頭”、“腳痛醫(yī)腳”。即使是現(xiàn)代醫(yī)學，也有基于癥候表現(xiàn)的獨立學科，如急癥醫(yī)學。然而在疾病的初期，即疾病的未病階段，由于尚沒有癥候表現(xiàn)，這使得辨證論治無能為力，如同沒有急癥就不會有急癥醫(yī)學一樣?；诖耍庞辛酥挝床∵@一觀念。未病就是病而未發(fā)，但疾病的病因病理已經(jīng)存在。治未病就是對未病的病因病理所進行的診治，其實質就是辨病論治過程。脂凝、脂結理論正是在這一背景下提出的。脂凝、脂結是先于血瘀的致病和病理因素。脂凝、脂結理論的提出，對發(fā)揮中醫(yī)的治未病思想具有現(xiàn)實意義。

［1］ 許志效，李久民，計小青.脂凝、脂結理論與胸痹心痛的關系［J］.河北中醫(yī)，2008，30(8):860－861.

［2］ 許志效，羅增剛.膏脂精微概念與脂凝、脂結關系［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2010，16(12):1109.

［3］ 許志效，李久民，馬淑麗.膏脂精微氣化異常與脂凝、脂結的形成［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2013，19(11):1271－1272.

［4］ 許志效，于紅芳，趙艷青.藏象體用關系的研究［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2008，14(2):92－94.