陳玉萍 馬淑然 許劍琴

丁甘仁(1865 ～1926)，名澤周，江蘇武進(jìn)孟河鎮(zhèn)人，清末民國(guó)初年名醫(yī)，孟河四大名醫(yī)之一。丁甘仁祖居孟河，醫(yī)歷三代，先受業(yè)于圩塘馬仲清和從兄丁松溪，后又從業(yè)于馬培之先生，生平勤學(xué)深研，學(xué)識(shí)經(jīng)驗(yàn)頗具豐富，不僅擅長(zhǎng)內(nèi)科、外科，對(duì)于喉科證治亦有獨(dú)到之處［1］。

丁甘仁對(duì)于喉痧證治有二十余年的臨證經(jīng)驗(yàn)，汲取葉天士之后各家診治此癥的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出:凡遇爛喉丹痧，“以得暢汗為第一要義”，“重痧不重喉，痧透喉自愈”［2］。丁甘仁總結(jié)自身臨床治療經(jīng)驗(yàn)，撰著《喉痧癥治概要》。筆者在閱讀中深刻體會(huì)到丁氏辨證之精妙，頗有心得。茲就其辨治時(shí)疫喉痧略作分析、歸納、總結(jié)，窺管之見，請(qǐng)同道指教。

1 時(shí)疫喉痧病因病機(jī)

1.1 內(nèi)外合邪，病發(fā)肺胃

時(shí)疫喉痧現(xiàn)稱猩紅熱，是一種急性傳染病，傳染迅速，逐戶相傳，甚有“朝發(fā)而夕死，夕發(fā)而朝亡”之說(shuō)。喉痧多發(fā)于冬春二季，尤其是冬應(yīng)寒而反溫，春應(yīng)暖而反涼，所謂“非其時(shí)而有其氣”，釀成疫癘不正之邪，由口鼻傳入肺胃，疫毒郁于內(nèi)，蒸騰于肺胃氣分，再加暴寒束于外，外閉內(nèi)結(jié)，邪熱自尋出路。咽喉為肺胃之門戶，邪熱上熏蒸于咽喉，則咽喉疼痛，邪熱外達(dá)于肌膚，則發(fā)為紅痧，內(nèi)咽喉痛，外現(xiàn)紅痧，二者內(nèi)外合病，即成喉痧重癥。癥見皮膚紅粒隱隱，或紅點(diǎn)密布，咽喉紅腫或白腐，不時(shí)焮痛，湯水難入等。

丁甘仁這種內(nèi)外合邪而致時(shí)疫喉痧的學(xué)術(shù)見解充分體現(xiàn)了整體觀的辨證思想，對(duì)運(yùn)用中醫(yī)整體觀理論進(jìn)行時(shí)疫喉痧的辨證治療及預(yù)防具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

1.2 詳審喉痧，注重鑒別

凡痧麻之種類繁多，另有正痧、紅痧、風(fēng)痧、白喉等［3］。幼兒時(shí)初次出痧，謂之正痧，是因胎中有伏熱，感時(shí)氣而發(fā)，癥見寒熱咳嗽，煩悶煩惡，咽喉或痛或不痛，即有咽痛，亦不腐爛。所謂紅痧、風(fēng)痧，是于夏秋之季，因夏受暑濕，秋感涼邪，郁于太陰陽(yáng)明。太陰者肺也，陽(yáng)明者胃也，肺主皮毛，胃主肌肉，邪留皮毛肌膚之間，則發(fā)為紅痧、風(fēng)痧。癥見初起時(shí)寒熱骨痛，胸悶嘔惡，舌苔白膩，外熱極重，而里熱不盛，咽喉不痛，或咳嗽，或不咳。(紅痧以熱偏盛為主，疹色偏紅;而風(fēng)痧以風(fēng)寒為主，疹色淡白或淡紅)可見，正痧、紅痧、風(fēng)痧初發(fā)時(shí)與時(shí)疫喉痧在病因病機(jī)、癥狀以及發(fā)病時(shí)間上有明顯不同。而與時(shí)疫喉痧癥狀有相似之處的白喉在病因病機(jī)以及治療上與時(shí)疫喉痧也有區(qū)別，不可混淆。白喉多為腎陰不足，虛火上升，結(jié)于咽喉，癥狀在上，病因在下，治宜滋陰清肺，而潛虛火。白喉多屬虛證，虛火宜潛降，不宜宣發(fā)。時(shí)疫喉痧辨證當(dāng)分在氣在營(yíng)，初、中、末不同時(shí)期治法各異。

2 時(shí)疫喉痧的辨證論治

2.1 辨證分三期，詳辨氣與營(yíng)

丁甘仁對(duì)時(shí)疫喉痧的辨證依據(jù)是以溫病衛(wèi)、氣、營(yíng)、血辨證為綱領(lǐng)，強(qiáng)調(diào)時(shí)疫喉痧辨證應(yīng)辨清“在氣在營(yíng)，或氣分多、或營(yíng)分多。脈象無(wú)定，辨之宜確，一有不慎，毫厘千里”。

疾病初期，寒熱骨痛，胸悶泛惡，咽喉疼痛，紅點(diǎn)隱而不多，見于胸、背或頭、頸等處，舌苔白如積粉，或薄膩而黃，脈浮數(shù)，或郁數(shù)，甚則脈沉似伏，此病在氣分;中期，身部頭面紅點(diǎn)漸多，咽喉腫痛腐爛，舌質(zhì)紅絳，而苔黃有稀少之趨勢(shì)，脈細(xì)數(shù)，病在氣營(yíng)之間;疾病末期，頭身紅點(diǎn)漸回，咽喉疼痛漸減，舌質(zhì)紅絳，苔有不多，或舌光苔無(wú)，余熱大退，有時(shí)脈靜身涼。疾病不同時(shí)期，應(yīng)根據(jù)在氣在營(yíng)不同，辨證施治。

2.2 據(jù)初、中、末三期，施汗、清、下三法

病初，邪郁于氣分，以透痧為主，速當(dāng)汗法以解表，方用解肌透痧湯(荊芥穗，凈蟬衣，嫩射干，生甘草，粉葛根，熟牛蒡子，輕馬勃，苦桔梗，前胡，連翹殼，炙僵蠶，淡豆豉，鮮竹茹，紫背浮萍)。中期，疫邪化火，由氣入營(yíng)，即當(dāng)生津清營(yíng)解毒，以清營(yíng)為主，方用涼營(yíng)清氣湯(犀角尖、鮮生地、鮮石斛、黑元參、粉丹皮、黑山梔、淡竹葉、生石膏、連翹殼、茅根、蘆根、生甘草、薄荷葉)。末期氣分、營(yíng)分的余熱未清，以滋陰清肺為主，方用滋陰清肺湯(鮮生地、細(xì)木通、薄荷葉、金銀花、京玄參、川黃連、冬桑葉、連翹殼、鮮石斛、甘中黃、大貝母、鮮竹葉、活蘆根)或敗毒湯(荊芥穗、薄荷葉、連翹殼、生蒲黃、熟石膏、炒牛蒡子、象貝母、益母草、生甘草、京赤芍、炙僵蠶、板藍(lán)根)，以清余熱，不可再用辛散之藥行表散之功。丁氏曾治楊左時(shí)疫喉痧一例［4］，在初、中、末三期分別采用汗、清、下三法，療效顯著。

楊左，風(fēng)溫疫癘之邪，引動(dòng)肝膽之火，蘊(yùn)襲肺胃兩經(jīng)，發(fā)為喉痧。痧布隱隱，身熱，咽喉腫紅焮痛，內(nèi)關(guān)白腐，舌苔薄黃，脈象郁滑而數(shù)。天氣通于鼻，地氣通于口，口鼻吸受天地不正之氣，與肺胃蘊(yùn)伏之熱，熏蒸上中二焦。咽喉為肺胃之門戶，肺胃有熱，所以咽喉腫痛，而內(nèi)關(guān)白腐也。經(jīng)云:風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，此其候也，方用解肌透痧湯化裁。二診痧雖布，身灼熱不退，咽喉腫痛白腐，脈洪數(shù)，舌絳。伏溫化熱，蘊(yùn)蒸陽(yáng)明，由氣入營(yíng)，銷爍陰液，厥少之火，乘勢(shì)上亢。癥勢(shì)沉重，急宜氣血雙清，而解疫毒，方用涼營(yíng)清氣湯加減。三診痧己回，身熱不退，項(xiàng)頸漫腫疼痛，咽喉腫，內(nèi)關(guān)白腐，舌薄黃，脈沉數(shù)。溫邪伏熱，稽留肺胃兩經(jīng)，血凝毒滯，肝膽火熾，一波未平，一波又起，殊屬棘手，宜清肺胃之伏熱，解疫癘之蘊(yùn)毒，選用滋陰清肺湯治療。體現(xiàn)了丁氏分期論治分別用汗、清、下三法的學(xué)術(shù)思想。

2.3 內(nèi)外兼治，增效助愈

丁甘仁在辨證選方內(nèi)服治療時(shí)疫喉痧時(shí)，同時(shí)根據(jù)不同時(shí)期選用外用藥以增強(qiáng)療效。體現(xiàn)了局部與整體相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合的學(xué)術(shù)思想。在外治藥方面，外用吹藥，初期可選用玉鑰匙(硼砂、冰片、朱砂、僵蠶、西瓜霜)，中期和末期可配用金不換散(玉鑰匙中加入中白、青黛、西黃、珠粉)、加味珠黃散(珠粉、西黃、琥珀、西瓜霜)、以及錫類散(象牙屑、壁錢、西黃、冰片、青黛、人指甲、珠粉)。根據(jù)喉痧咽喉腫痛之癥，還可用外貼藥貼喉異功散貼在人迎穴，以消腫止痛，或用沖和膏、紫金錠外敷。在喉痧中期還可用三黃二香散清火解毒。

2.4 不治難治，慎而審之

丁甘仁認(rèn)為“救病如救火”，用藥貴乎迅速，萬(wàn)不可誤失時(shí)機(jī)。當(dāng)表則表之，當(dāng)清則清之，假使早用寒涼，則邪遏在內(nèi)，必致內(nèi)陷神昏，或泄瀉等癥，致成不救;若表散太過(guò)，則火炎愈熾，傷津劫液，引動(dòng)肝風(fēng)，發(fā)為痙厥等險(xiǎn)象。故此癥有不治，難治數(shù)條:脈伏者不治;泄瀉不止者不治;會(huì)厭腐去，聲啞氣急者不治;始終無(wú)汗者難治;丹痧遍體雖見，而頭面不顯者難治。在治療喉痧時(shí)應(yīng)該慎而審之，以免使之淪為危險(xiǎn)之癥而難治或不治。

3 對(duì)急性熱病臨床診治的指導(dǎo)意義

時(shí)疫喉痧，傳染性強(qiáng)，乃危險(xiǎn)之癥，貽害無(wú)窮。丁甘仁臨證數(shù)十年，診治爛喉痧不下一萬(wàn)人次，對(duì)于此證頗有心得。丁甘仁在治療喉痧之癥以及急性熱病方面積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)當(dāng)今中醫(yī)臨床仍起著一定的指導(dǎo)作用。在急性熱病的不同階段應(yīng)用不同的治法，如果外感疾病中、后期，病情復(fù)雜交錯(cuò)時(shí)，盡量用六經(jīng)辨證，營(yíng)衛(wèi)分癥明顯者就用溫病辨證，溫病辨證當(dāng)以分氣營(yíng)為要?jiǎng)?wù)，治法以汗清下為先后，同時(shí)內(nèi)外兼治，常能取得良好的治療效果。

［1］丁甘仁.孟河丁甘仁醫(yī)案［M］.福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社，2004:13.

［2］沈仲理.丁甘仁臨證醫(yī)集［M］.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2000:334-335.

［3］武進(jìn)縣醫(yī)學(xué)會(huì)編.丁甘仁醫(yī)案［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1988:379-407.

［4］沈仲理.丁甘仁臨證醫(yī)集［M］.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2000:286-290.