李明曦 侯秀娟 馬俊福 朱躍蘭

類風濕關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織的非感染性慢性炎癥?！夺t(yī)學入門》云“痹者，氣閉塞不通流也，或痛癢，或麻痹，或手足緩弱”、《濟生方》說“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”、《類證治裁·痹癥》曰“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風濕寒乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”。目前該病患者依從性較差，有研究顯示其主要原因是患者認為西藥副作用大、藥品價格昂貴，其次是患者受其文化程度、經(jīng)濟情況及虛假廣告等影響［1］。中醫(yī)從疾病整體出發(fā)，辨證論治，三因制宜，有其優(yōu)勢所在，目前更多患者趨向于接受中西醫(yī)結(jié)合的治療。本文從脾胃虧虛與類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展關(guān)系探索其中醫(yī)治療。

1 脾胃的生理功能

脾胃位于中焦在隔之下，主運化、升清和主統(tǒng)血，為氣血生化之源，機體生命活動的維持和氣血津液的化生有賴于脾所運化的水谷精微，脾的運化水谷精微功能旺盛，則機體的消化吸收功能才能健全，才能為化生精、氣、血、津液提供足夠原料，使臟腑、經(jīng)絡、四肢百骸，以及筋肉、皮、毛等組織得到充分的營養(yǎng)。反之，若脾的運化水谷精微功能減退，則機體的消化吸收機能亦因此而失常，故說脾為氣血生化之源，乃為后天之本。金元時期李杲突出地強調(diào)了脾胃在生理、病理方面的重要作用，指出“諸病從脾胃而生”，而對于痹證，明確地指出是脾病的結(jié)果，表明脾病與痹證之間確是存在著密切的聯(lián)系?，F(xiàn)代很多醫(yī)家也從脾胃虧虛論治該病，蔣紅［2］認為類風濕關(guān)節(jié)炎虛證以脾胃虛弱為先，后期以氣血虧虛、肝腎不足為主;實證以痰濕壅盛為主，瘀血痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡為病機關(guān)鍵，在治療上注重調(diào)理脾胃，以活血通絡法則貫穿于治療始終。李微［3］通過分析脾胃功能與風濕病的特點，認為風濕病是否發(fā)生與脾胃功能的正常與否密切相關(guān)，表現(xiàn)在脾主肌肉和脾虛生濕兩個方面。孫素平等［4］認為風濕病屬中醫(yī)學痹病范疇，其發(fā)病及中醫(yī)證候與脾胃關(guān)系密切，中西藥長期治療過程中亦易損傷脾胃，因而治療風濕應重視顧護脾胃。

2 脾胃功能失調(diào)在類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的作用

2.1 脾胃虧虛導致營衛(wèi)失調(diào)

2.1.1 衛(wèi)氣不固，外邪入中 《素問·痹論》曰“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”、“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹也”?！吨胁亟?jīng)》中也有論述:“痹者，風寒暑濕之氣，中于臟腑之為也?！蓖庑爸阅軌蛉肭秩梭w，根本原因在于衛(wèi)氣衰弱，無力抵抗邪氣。衛(wèi)氣可使肌膚腠理致密，以抵抗外邪入侵，明代孫一奎說:“衛(wèi)氣者，為言護衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也?！倍鴻C體衛(wèi)氣組成則是由脾胃化生的水谷精微中最慓疾滑利的部分所生，正如《素問·痹論》所說“衛(wèi)者，水谷之悍氣也”。故脾胃虧虛，運化失司，衛(wèi)氣無所化生，致使衛(wèi)表不固、腠理疏松，風寒濕熱等外邪乘虛而入，流注筋脈肌骨，閉阻血脈而成痹癥。黃穎［5］認為外邪侵襲是類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要因素，馮興華亦認為邪氣痹阻是類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要病機［6］。

2.1.2 營陰乏源，氣血不足 《內(nèi)經(jīng)》在論述痹證的發(fā)病機制時指出“血氣皆少，感于寒濕，則善痹骨痛”、“血氣皆少，……善痿厥足痹”。營陰是由脾胃化生的水谷精微中最精專柔和、最富有營養(yǎng)的部分所生，《素問·痹論》:“榮者，水谷精微也。”營氣則是化生血液的物質(zhì)基礎(chǔ)，《靈樞·邪客》有“榮氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”之說，且為血中之氣，行于脈中，循脈上下，布散周身，濡養(yǎng)全身臟腑、經(jīng)絡等組織器官。若脾胃虧虛，水谷精微不得運化布散，則營陰乏源，氣血生化不足，不能灌注血脈，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，而成痹證。

營氣柔和，主內(nèi)守而屬陰;衛(wèi)氣剛悍，主為外而屬陽，營陰與衛(wèi)陽須相互配合，協(xié)調(diào)共濟，才能發(fā)揮各自正常的生理功能，因此脾胃虧虛導致的營衛(wèi)失調(diào)是本病發(fā)生的重要機制。郭齊等［7］認為，本病因臟腑氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)，外邪乘虛而入，著于筋脈之間而發(fā)病。

2.3 脾胃虧虛導致痰瘀互結(jié)

《類證治裁·痹證論治》中云“久痹不愈，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡”，《臨證指南醫(yī)案》中提出“久病入絡”之說，曰“風寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血俱傷，其化為敗癖凝痰，混處經(jīng)絡”。脾為生痰之臟，虛則不能運化水液，液停滯于體內(nèi)則形成痰。痰隨氣升降流行，而滯臟腑，滯筋骨皮肉，滯經(jīng)絡，從而影響氣機運行;氣為血之帥，氣能行血，繼而形成瘀血內(nèi)阻。痰瘀互結(jié)，停留于筋骨關(guān)節(jié)，不通則痛，形成痹癥。瘀血與痰濁既是機體在病邪作用下的病理產(chǎn)物，又是機體進一步病變的因素，日久失治，以致病情纏綿難愈。薛軼燕等［8］認為類風濕關(guān)節(jié)炎的病因病機是“痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡”，提出了“痰瘀同源”之說，痰瘀必然存在于類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病之始末。唐先平等［9］認為盡管正氣虧虛為類風濕關(guān)節(jié)炎之本，但由于痰瘀既是該病的致病因素，又是其發(fā)病過程中的病理產(chǎn)物，故痰瘀貫穿于該病的整個發(fā)病過程。

2.4 脾胃虧虛導致肝腎功能失調(diào)

脾為人后天之本，腎為人先天之本，腎中的精氣有賴于水谷精微的充養(yǎng)，才能不斷成熟。脾主生血，肝主藏血，脾氣旺盛，生血有源，統(tǒng)血有權(quán)，才能使肝血充足，藏瀉有度，因此脾虛最終可導致肝腎功能失調(diào)。腎主骨，藏精，主司運動，腎精氣充盛，骨骼得養(yǎng)，堅韌有力;肝主筋，連屬關(guān)節(jié)肌肉，絡綴形體，主司關(guān)節(jié)運動，肝血充盈，筋才能得到充分的濡養(yǎng)。若脾胃虧虛，腎精匱乏，肝血空虛，則見筋爪失營、腱膜不韌、骨髓失充、骨質(zhì)不堅，而發(fā)為痹癥?！吨胁亟?jīng)·論骨痹》曰“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也”，《幼科全針》中說“痹者，內(nèi)因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也”，皆說明了本病的發(fā)生與肝腎虧虛有關(guān)。周曉平［10］亦認為肝腎稟賦異常為本病發(fā)病的關(guān)鍵，安莉萍等［11］認為臨床上通過應用補肝益腎兼祛邪通絡之法使精血得養(yǎng)、骨髓得充，可起到阻止類風濕關(guān)節(jié)炎骨損傷的作用。

綜上所述，脾胃虧虛可造成營衛(wèi)失調(diào)，外邪入中，氣血虧虛，痰瘀互結(jié)，肝腎失調(diào)，從而使經(jīng)絡受阻、筋骨失養(yǎng)、氣血運行不暢，不通則痛、不榮則痛，故出現(xiàn)肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)疼痛、麻木、屈伸不利等癥狀。所以痹癥的本質(zhì)為本虛標實，主要責之脾胃虧虛，張琪教授認為正氣虧虛是痹證發(fā)生的基本條件［12］，劉?。?3］亦認為類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本因素為脾胃虛衰，正如《素問·百病始生》所說“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其生形，兩虛相得，乃客其形”。

3 辨證論治

在辨證分型上要以脾胃虧虛為基本證型，正如《素問·太陰陽明論》曰“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋脈肌肉皆無氣以生……”，因而，治療上主要以健脾益胃為基礎(chǔ)，可選用六君子湯化裁，再根據(jù)其他癥狀加減治療。婁多峰教授運用“虛邪瘀”理論辨證［14］，分別采用扶正、祛邪、通絡的治則，并抓住正虛這一決定因素對類風濕關(guān)節(jié)炎進行論治?；蚣娓惺芡庑?，如風濕痹阻，可選用防風湯加減;寒濕阻滯，可選用烏頭湯合術(shù)附湯加減;風濕熱痹，可選用白虎加桂枝湯合宣痹湯加減;寒熱錯雜，可選用桂枝芍藥知母湯加減;或兼氣血虧虛，可選用八珍湯合桃紅四物湯加減;或兼痰瘀互結(jié)，可選用雙合湯加減;或兼肝腎不足，可選用獨活寄生湯加減。

痹證常遷延日久不愈，邪氣久羈，循經(jīng)入骨，氣血凝滯不行，變生痰濕瘀濁，經(jīng)絡閉塞不通，非草木之品所能宣達，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方能濁去凝開，氣血通和，經(jīng)絡暢通，除深伏之邪。故蟲類藥物的使用對于頑痹很重要，朱良春［15］常選用咸溫之蘄蛇祛風通絡，寒濕甚者尤宜;化熱者，用地龍;夾痰者用僵蠶;夾瘀者，用土鱉蟲;痛甚者，用全蝎或者蜈蚣;經(jīng)脈拘攣活動不利者，用炮山甲。頑痹日久必然耗傷正氣，脾胃位于中焦，是氣機中心，首當其沖受到牽連，故在使用蟲類藥物的同時亦要首先扶助脾胃之正氣，重視脾胃虧虛的病機特點。

4 結(jié)語

脾屬中央，表里于胃，澆灌四旁，為人體氣機升降之樞紐，生理活動之中心，脾胃虛弱是類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要內(nèi)在原因，是本;風寒濕邪氣是導致類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生的外在原因，是標;而痰瘀濕毒是導致類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生的直接原因。正如東垣老人所說“脾病，體重節(jié)痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹”、“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕”，可見脾胃虧虛與類風濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)系，故平時要注意補益脾胃，顧護后天之本，才可使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

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