倪 穎，周廣臣，丁雪飛，周金才，王啟明，姜大業(yè)

(1.南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院泌尿外科，江蘇 建湖 224700；2.揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

“三步曲”腔內(nèi)手術(shù)方案治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石效果觀察

倪 穎1，周廣臣2，丁雪飛2，周金才1，王啟明1，姜大業(yè)1

(1.南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院泌尿外科，江蘇 建湖 224700；2.揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

目的 探討“三步曲”腔內(nèi)手術(shù)方案治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效與安全性。方法回顧性分析建湖醫(yī)院2014年1月至2015年1月術(shù)前溝通應(yīng)用“三步曲”腔內(nèi)手術(shù)方案治療的100例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料?！叭角鼻粌?nèi)手術(shù)方案為術(shù)前做好溝通，術(shù)中根據(jù)情況選擇單純輸尿管硬鏡+鈥激光(第一步)，必要時聯(lián)合COOK NTrap網(wǎng)籃(第二步)，如遇結(jié)石上移或可能的困難，隨即改用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石(第三步)；確實難以實施腔內(nèi)手術(shù)的情況下改開放性手術(shù)。結(jié)果1例肉芽組織致管腔閉鎖的患者改開放手術(shù)，行輸尿管狹窄段切除再吻合。2例輸尿管下段狹窄硬鏡進(jìn)鏡困難，留置內(nèi)支架2～4周后再處置成功。余97例患者“三步曲”一期腔內(nèi)手術(shù)均治療成功。99例治療成功患者中，單純輸尿管硬鏡+鈥激光碎石方案52例，聯(lián)合NTrap網(wǎng)籃方案33例，使用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石14例。所有患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。平均住院5.5 d。拔輸尿管內(nèi)支架前攝腹部平片示結(jié)石全部排盡。結(jié)論“三步曲”一站式腔內(nèi)手術(shù)方案治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；鈥激光；碎石術(shù)；腔內(nèi)手術(shù)

輸尿管上段結(jié)石的腔內(nèi)手術(shù)治療成功率一向被認(rèn)為是最低的。原因是手術(shù)中可能發(fā)生完全或部分結(jié)石顆粒的移位，結(jié)石一旦移位到腎內(nèi)后，若無其他設(shè)備與技術(shù)條件，只能置管后再配合體外沖擊波碎石(ESWL)等其他治療，或造成結(jié)石殘留，或遷延了病程，延長了患者的痛苦。建湖醫(yī)院在2013底完善了技術(shù)與設(shè)備條件，2014年1月至2015年1月應(yīng)用“三步曲”腔內(nèi)手術(shù)方案治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石100例，取得良好效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例，男性62例，女性38例；年齡19～78歲，平均46.1歲；術(shù)前常規(guī)CT檢查，左側(cè)54例，右側(cè)41例，雙側(cè)5例；結(jié)石均位于輸尿管腰段(骶髂關(guān)節(jié)以上)；1例雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者的右側(cè)有2枚結(jié)石(腰段、盆段各1枚)；結(jié)石：左右徑3～28 mm，平均(6.1±4.9)mm；前后徑3～22 mm，平均(5.9±3.6)mm；上下徑估值(層數(shù)×層厚)：5～30 mm，平均(10±5)mm；結(jié)石最大徑面圖像中心約75的區(qū)域測定CT值：最大值為1 628 Hu，最小值為68 Hu。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 美國Lumenis科醫(yī)人60 W鈥激光、COOK公司(Cook Urological INC，USA)生產(chǎn)的NTrap網(wǎng)籃、日本Olympus纖維輸尿管軟鏡URF/P5、德國WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡。

1.2.2 “三步曲”腔內(nèi)手術(shù)方案 術(shù)前做好溝通，術(shù)中盡量使用單純輸尿管硬鏡+鈥激光(第一步)，必要時聯(lián)合COOK NTrap網(wǎng)籃(第二步)，如遇結(jié)石上移或可能的困難，隨即改用纖維輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)(第三步)。確實難以實施腔內(nèi)手術(shù)的情況下改開放性手術(shù)。

1.2.3 手術(shù)方法 一般選擇喉罩全麻，患者截石位。電視監(jiān)視下輸尿管硬鏡順著尿道入膀胱，以F4導(dǎo)管或0.035in親水性導(dǎo)絲為引導(dǎo)進(jìn)入輸尿管。如遇輸尿管狹窄進(jìn)鏡困難，則沿導(dǎo)絲推入雙J管，導(dǎo)尿后結(jié)束手術(shù)，次日出院，2～4周后再處理。輸尿管硬鏡成功進(jìn)入管腔后控制進(jìn)水，上鏡達(dá)結(jié)石下方時觀察肉芽組織增生包裹情況，注意結(jié)石邊緣有沒有空隙，有空隙時可先用導(dǎo)絲軟端探試能不能通過，注意結(jié)石會不會移位、松動，若導(dǎo)絲能擦著結(jié)石邊緣通過，則在助手幫助下取出導(dǎo)絲換成NTrap網(wǎng)籃，確認(rèn)通過結(jié)石后張開網(wǎng)籃，經(jīng)硬鏡的另一工作通道置入365 μm的鈥激光光纖碎石(常采用能量1.0～1.5 J，頻率10～30 Hz)，如結(jié)石較大，輸尿管條件允許，可由助手掐著網(wǎng)籃留在體外的長度，退鏡，將網(wǎng)籃體留置在工作通道外進(jìn)鏡，可取得較大的視野擺幅、多角度碎石，效率更高。倘若結(jié)石嵌頓的比較緊，不能通過導(dǎo)絲，可采用小能量點碎結(jié)石，注意控制水流，視野渾濁時先排水再進(jìn)水，使視野清楚，也可使局部組織降溫，減少輸尿管狹窄的概率。當(dāng)結(jié)石有松動時，應(yīng)避免大顆粒碎石被水流沖走，必要時留置NTrap網(wǎng)籃。盡量將結(jié)石碎成小顆粒，鏡下以導(dǎo)絲為參照物，一般不要超過導(dǎo)絲直徑的2倍以上。部分患者結(jié)石嵌頓的不緊，不經(jīng)意間完整地返回了腎內(nèi)，或較大的碎石顆粒已經(jīng)返回了腎內(nèi)，或因輸尿管管腔大，網(wǎng)籃翻轉(zhuǎn)導(dǎo)致結(jié)石溜進(jìn)了腎內(nèi)時只能中轉(zhuǎn)改輸尿管軟鏡下碎石術(shù)。方法：腎盂輸尿管內(nèi)留置導(dǎo)絲，退鏡，沿著導(dǎo)絲以左右旋轉(zhuǎn)式推入COOK F12軟鏡輸送鞘(UAS)，退出鞘芯與導(dǎo)絲，URF/P5纖維輸尿管軟鏡進(jìn)入鞘內(nèi)，進(jìn)入腎盂，辨別盂盞方位，找及結(jié)石后用200 μm的光纖擊碎結(jié)石，要求碎石顆粒均小于5～10倍的光纖直徑。碎石結(jié)束，退鞘，在硬鏡監(jiān)視下留置雙J管，導(dǎo)尿后結(jié)束手術(shù)。常規(guī)抗生素、利尿、助排石治療，手術(shù)次日拔導(dǎo)尿管，攝腹部平片(KUB)，雙J管位置正常、無發(fā)熱與顯著肉眼血尿即可出院。

2 結(jié)果

1例肉芽組織致管腔閉鎖的患者改開放手術(shù)，行輸尿管狹窄段切除再吻合；2例輸尿管下段狹窄硬鏡進(jìn)鏡困難，留置內(nèi)支架2～4周后再處置成功；余97例患者“三步曲”一期腔內(nèi)手術(shù)均治療成功。99例治療成功患者中：單純輸尿管硬鏡+鈥激光碎石方案52例，聯(lián)合NTrap網(wǎng)籃方案成功33例，使用纖維輸尿管軟鏡下鈥激光碎石成功14例。1例骶岬前凸顯著導(dǎo)致硬鏡彎曲治療困難的患者改用輸尿管軟鏡下碎石后治療成功。所有患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。平均住院5.5 d。雙J管術(shù)后1～3個月內(nèi)門診膀胱鏡下拔除。拔管前再攝KUB，結(jié)石全部排盡。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療方法有：ESWL、輸尿管鏡下碎石術(shù)(URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)、微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(MPCNL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RLU)等。對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石不宜采取單純ESWL，具體治療方法一向取決于醫(yī)療單位的技術(shù)與設(shè)備完善情況。

URL是經(jīng)人體自然通道的手術(shù)，創(chuàng)傷小，操作相對簡單，可以同時治療雙側(cè)的輸尿管結(jié)石，鏡下碎石方式可以是氣壓彈道，也可以是鈥激光。因輸尿管下段或管口狹窄造成置鏡困難的本組占2%，留置雙J管2～4周后一般都能上鏡成功。因為碎石、鉗石可能會反復(fù)進(jìn)出輸尿管，因此不主張對狹窄輸尿管段進(jìn)行機(jī)械性擴(kuò)張。我們也不主張激光燒灼結(jié)石下方的肉芽組織，理由是可能造成出血，影響視野，額外的創(chuàng)傷可能增加輸尿管狹窄的機(jī)會。我們的做法是不管肉芽、不管結(jié)石多大，只要能看見結(jié)石臀部，先碎石，待結(jié)石邊緣有了空隙，置導(dǎo)絲通過結(jié)石，有了水流流動有利于保持清晰視野與局部組織降溫。主張小能量、高頻率鈥激光碎石，從邊緣蠶食結(jié)石，能減少結(jié)石移位，對邊碎邊向上移位的結(jié)石顆?？梢苑磸?fù)鉗取下移后再碎，能單純應(yīng)用輸尿管硬鏡+鈥激光碎石成功的(第一步)，盡量不增患者的負(fù)擔(dān)。腔內(nèi)手術(shù)治療困難時即時改開放性的或腹腔腔下的手術(shù)是必須的，肉芽組織增生導(dǎo)致的輸尿管狹窄、閉鎖時，切除狹窄段再吻合或比單純切開取石更為有益。

嵌頓在UPJ附近的結(jié)石，很多人認(rèn)為不適宜行URL，理由是結(jié)石特別容易返入到腎內(nèi)。十年前我們也認(rèn)為這類患者只適宜行PCNL或MPCNL。隨著URL技術(shù)的熟練掌握與NTrap網(wǎng)籃的應(yīng)用，這個觀點得已改變。NTrap網(wǎng)籃由鎳鈦合金絲編織而成，展開后成為一張傘狀網(wǎng)，能有效防止碎石的逆行移位，減少結(jié)石殘留[1]。由于沒有傘尖樣引導(dǎo)頭，能在腎盂內(nèi)打開，碗樣“兜”著結(jié)石，利于激光碎石，這是其他類型的結(jié)石阻擋器材沒有的優(yōu)勢。NTrap網(wǎng)籃可以與激光光纖同在硬鏡工作通道內(nèi)操作。管腔條件好的情況下也可將網(wǎng)籃置于硬鏡工作通道外，取得較大的視野擺幅、多角度碎石，工作效率更高。注意助手應(yīng)掐著鏡外網(wǎng)籃體的長度，減少上鏡時籃體的跟進(jìn)，或造成網(wǎng)籃翻轉(zhuǎn)、結(jié)石滑脫。激光可以造成網(wǎng)籃損壞，因此激光瞄準(zhǔn)光應(yīng)始終對著結(jié)石點射，小能量、高頻率。我們不主張重復(fù)使用網(wǎng)籃，置網(wǎng)前應(yīng)在體外做一次收放動作，確認(rèn)網(wǎng)籃收放自如，無機(jī)械故障后再進(jìn)入體腔。輸尿管硬鏡聯(lián)合NTrap網(wǎng)籃的鈥激光碎石術(shù)(第二步)顯著增加了嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療成功率，患者也就沒必要接受PCNL、MPCNL、RUL等有創(chuàng)的手術(shù)。

部分患者由于結(jié)石嵌頓的不緊，不經(jīng)意間完整地返回了腎內(nèi)，或較大的碎石顆粒已經(jīng)返回了腎內(nèi)，或因輸尿管管腔大，網(wǎng)籃翻轉(zhuǎn)導(dǎo)致結(jié)石溜進(jìn)了腎內(nèi)時只能中轉(zhuǎn)改輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)。早先由于輸尿管軟鏡易損壞、高成本，限制了該診療技術(shù)的發(fā)展。近些年來由于UAS、纖細(xì)激光光纖的使用與軟鏡制造工藝的進(jìn)步，使輸尿管軟鏡下鈥激光治療輸尿管上段、腎內(nèi)結(jié)石，甚至腎內(nèi)鑄形結(jié)石成為可能，并已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步與推廣。對于＜2 cm腎內(nèi)結(jié)石的處理更安全、有效，體現(xiàn)了ESWL、PCNL、MPCNL等無法比擬的優(yōu)越性[2]。因治療費(fèi)用相對較高，所以我們將輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)列為第三步方案。與電子鏡相比，纖維軟鏡的成本更低，視野清晰度優(yōu)于可拆卸軟鏡。對于輸尿管硬鏡治療困難的結(jié)石(本組1例，患者的骶岬前凸顯著，致硬鏡彎曲)只要能通過導(dǎo)絲留置UAS，使用軟鏡手術(shù)也能取得成功。由于基本無創(chuàng)傷，輸尿管軟鏡手術(shù)適合于孤腎、肥胖、老年、ESWL治療無效等尿路結(jié)石人群。做好圍手術(shù)期的細(xì)節(jié)管理、切斷感染的入侵途徑、術(shù)前控制尿路感染、常規(guī)使用UAS、術(shù)中低壓沖洗保持水流通暢、避免手術(shù)時間過長等措施，可以有效避免輸尿管軟鏡手術(shù)后的發(fā)熱等并發(fā)癥[3]。

綜上所述，“三步曲”一站式腔內(nèi)手術(shù)方案治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石安全、有效、經(jīng)濟(jì)，值得推廣。

[1]郭和清,周高標(biāo),李建業(yè),等.輸尿管鏡下NTrap網(wǎng)籃配合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(7): 504-509.

[2]桂定文,楊嗣星,張青漢.輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的現(xiàn)狀和展望[J].臨床泌尿外科雜志,2014,29(5):452-457.

[3]資小龍,陽旭明,陶學(xué)庭,等.輸尿管軟鏡和微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療肥胖患者輸尿管上段結(jié)石的對比分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(5):544-547.

R693+.4

B

1003—6350（2015）24—3695—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1332

2015-07-08)

2013年鹽城市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計劃項目（編號：YK2013090）

倪 穎。E-mail：niying998@163.com