宋慶艷

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

術(shù)中滿意的體位是保證手術(shù)順利和安全的重要措施.該過程的主要目標(biāo)是充分地暴露手術(shù)部位，同時(shí)防止體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生.出于對(duì)患者安全、舒適和個(gè)體化考慮，術(shù)中體位護(hù)理應(yīng)包括在手術(shù)設(shè)計(jì)中，并在術(shù)中實(shí)施護(hù)理干預(yù)，以減小或防止麻醉、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[1].術(shù)中體位護(hù)理應(yīng)綜合考慮患者術(shù)中體位相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素：如麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、體重和患者健康狀況等有關(guān)信息[2-4].現(xiàn)將術(shù)中體位相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素與術(shù)中的體位護(hù)理進(jìn)行綜述

1 術(shù)中體位相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

1.1 全身麻醉

全身麻醉后機(jī)體生理補(bǔ)償機(jī)制喪失，失去對(duì)疼痛的保護(hù)，肌肉、神經(jīng)易受到損傷.使用藥物，如肌松藥、止痛藥，會(huì)掩蓋或延遲術(shù)中體位相關(guān)損傷的診斷[5、6].

1.2 年齡

老年或年幼患者易受到皮膚損傷[7、8].

1.3 體重

術(shù)前計(jì)算患者體重指數(shù).超重、肥胖患者術(shù)中體位相關(guān)并發(fā)癥幾率增高，低體重患者由于骨骼壓迫，受壓部位皮膚受損幾率增加[7、8].Schroeder[9]指出，一些體位增加了肥胖患者手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn).如仰臥位、俯臥位.一些體位可以減少并發(fā)癥發(fā)生率，如側(cè)臥位.Douglass[10]也認(rèn)為肥胖患者盡量避免頭低腳高位、平臥位及俯臥位.

1.4 體位固定

使術(shù)中體位護(hù)理更加困難，易形成血栓和壓傷[11、12].Taylor等[13]認(rèn)為，外科手術(shù)時(shí)，患者長(zhǎng)時(shí)間固定于手術(shù)臺(tái)上，不恰當(dāng)?shù)陌釀?dòng)可導(dǎo)致受壓部位皮膚損傷.Birch[14]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間固定術(shù)中體位，組織過伸或受壓，神經(jīng)缺氧，易導(dǎo)致暫時(shí)或永久的神經(jīng)損傷.

1.5 體溫控制

由于體溫過低，機(jī)體需氧增加，灌注不足，可造成細(xì)胞或組織壞死[15].

1.6 健康狀況

伴有糖尿病，惡性腫瘤，腎功能衰竭，貧血，心、血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病以及免疫系統(tǒng)疾病的患者體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率增加[11-16].特別是血容量不足、心肌勞損、貧血、虛弱等患者，由于全身麻醉后患者循環(huán)代償功能減弱，如果體位突然改變，可能會(huì)誘發(fā)急性循環(huán)功能不全和血壓驟降，甚至導(dǎo)致猝死[17].

1.7 手術(shù)時(shí)間

手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí)，被壓組織缺氧致使壓傷發(fā)生[18].Gregory S[8]在婦科手術(shù)后，通過患者提交術(shù)中體位相關(guān)疼痛情況發(fā)現(xiàn)，患者的疼痛頻率隨手術(shù)持續(xù)時(shí)間的增加而增加.

2 術(shù)中體位護(hù)理干預(yù)措施

2.1 仰臥位

該體位是對(duì)頭及膝蓋以下部位使用枕頭或支撐物，身體與地面最大呈90度角，兩腿自然伸直，注意防止雙足過伸.劉彬等[19]提出，垂頭仰臥位，使手術(shù)床置于頭高腳低位15°～20°，同時(shí)使頭后仰，保持頭部與手術(shù)床充分接觸，可有效緩解緩解患者頸、背和腰等部位所承受的重力.趙少華[20]研究指出，在做甲狀腺手術(shù)時(shí)，將手術(shù)床上部抬高20°～25°，再將手術(shù)床擺放呈頭低腳高位，使上部背板與中板的夾角呈約135°，腳板向下傾斜10°，雙膝下墊一小軟枕，使下肢處于自然屈膝位.將病人頭部用頭圈固定于頭板上，同時(shí)頭板向下傾斜10°，可減輕頸部肌肉、神經(jīng)、血管受壓，減少術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)，且能節(jié)省工作人員體力，適應(yīng)手術(shù)需要.林衛(wèi)紅[21]對(duì)甲狀腺手術(shù)體位采取在消毒、鋪巾階段和關(guān)閉創(chuàng)口的手術(shù)最后階段，把頭部墊高與肩同一水平，使頭頸部保持正常生理狀態(tài)，有效地減輕了甲狀腺術(shù)后頭痛、嘔吐等癥狀的發(fā)生.

2.2 俯臥位

該體位應(yīng)注意保護(hù)面部、眼及下頜受到氧氣管、監(jiān)視器線的損傷，保持頸部伸直，胸部?jī)蓚?cè)及腿部?jī)蓚?cè)放置輥墊，外生殖器自然放置，注意防止足部過度屈曲.張芹等[22]對(duì)60例頸椎后路術(shù)的成年患者采取手術(shù)床頭側(cè)抬高45°，同時(shí)加用頭顱固定架，與傳統(tǒng)俯臥位手術(shù)比較出血量明顯減少，并發(fā)癥少且手術(shù)時(shí)間明顯縮短.關(guān)愛華[23]的研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位時(shí),女性乳房和男性外生殖器易被擠壓受損；頭托使用不當(dāng)，眼部長(zhǎng)時(shí)間受壓缺血可引起缺血眼眶間隔綜合征.因此采用俯臥位手術(shù)時(shí)，護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)該對(duì)患者做好術(shù)前評(píng)估，術(shù)中用設(shè)備維持術(shù)中體位，確保組織器官不要受壓缺血，維持組織血供.

2.3 側(cè)臥位

保持脊柱伸直，兩手臂向前伸展放于雙層托手架上，腋下墊一腋墊，約束帶固定雙上肢；頭部下方墊高約20cm后再放上頭圈，耳廓置于頭圈空隙處;胸背部?jī)蓚?cè)各墊一大軟墊，用骨盆固定架固定，防止身體傾斜晃動(dòng)，兩腿之間墊一軟墊，健側(cè)下肢屈曲70°；患側(cè)下肢伸直.側(cè)臥位是胸外科、神經(jīng)外科手術(shù)的常用體位，此類手術(shù)通常時(shí)間較長(zhǎng)，局部皮膚易產(chǎn)生壓瘡.賴海燕等[24]對(duì)91例神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者置于90°的側(cè)臥位，腹背側(cè)齊床緣，使腋下3cm處位于海綿墊上緣位置，下側(cè)上肢外展90°，肩臂部位于托手板處，下側(cè)腋窩部懸空，應(yīng)用此體位后未出現(xiàn)手術(shù)患者的皮膚壓瘡.葉志芬等[25]對(duì)45例顯微神經(jīng)外科手術(shù)體位進(jìn)行了改良，改良后的體位即避免了皮膚壓傷，又減少了臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥.王文君等[26]在腎臟手術(shù)常規(guī)體位的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，自患者健側(cè)的腰肋部墊一個(gè)半圓形軟枕，調(diào)整手術(shù)床角度，使患者形成頭低、腳低和腰部抬高的手術(shù)位，此手術(shù)體位即使手術(shù)野得以充分暴露，又減輕了健側(cè)軟組織受牽拉的程度，還減少了術(shù)后健側(cè)疼痛的發(fā)生.

2.4 截石位

將患者雙上肢以自身床單固定于身體兩側(cè),可避免上肢外展導(dǎo)致臂叢神經(jīng)受損,腰部懸空處薄軟墊墊實(shí),以減緩壓力.注意防止腓總神經(jīng)損傷和骶部皮膚破損.盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，減小髖外展角度.Battié[27]評(píng)估截石位時(shí)小腿及足部毛細(xì)血管壓發(fā)現(xiàn)，血管壓力隨截石位高度增高而增高，隨支撐面積增大而降低，因此該學(xué)者建議將截石位高度降到最低，增大支撐面積，盡量縮短截石位時(shí)間可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生.Tinnf覿lt[28]指出，患者在截石位時(shí)應(yīng)用下肢支撐器（Direct Placement Leg Holders，DPLHs)可使患者易于搬動(dòng)、固定和安置，而且可減小患者小腿和足踝部的壓力，提高了術(shù)中體位的安全性，認(rèn)為護(hù)理人員有責(zé)任提供最好的設(shè)備，并正確使用，以此提供更安全的護(hù)理.

3 小結(jié)

預(yù)防手術(shù)體位并發(fā)癥是手術(shù)室護(hù)理安全的重要內(nèi)容,尤其在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天,更應(yīng)該引起相關(guān)人員的高度重視.護(hù)理協(xié)會(huì)專家Rodrigues[29]提出以下建議：（1）對(duì)特殊需要的患者做好術(shù)前評(píng)估；（2）推薦使用用設(shè)備維持術(shù)中體位，以更好的維持組織血供；（3）監(jiān)測(cè)患者身體呈直線和生理層面的組織完整性；（4）體位擺好后護(hù)士需再次評(píng)估患者；（5）護(hù)理記錄要根據(jù)“AORH手術(shù)期間操作指南”進(jìn)行編制；（6）關(guān)于選定患者術(shù)中體位的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程要反復(fù)評(píng)估并每年更新，所有護(hù)理人員須遵照?qǐng)?zhí)行.因此，手術(shù)室護(hù)理人員在安置體位的過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循護(hù)理協(xié)會(huì)專家提出的建議，學(xué)會(huì)以評(píng)判性思維[30]的方法，術(shù)前綜合分析手術(shù)的麻醉方式、體位固定方式、手術(shù)時(shí)間、患者的體型、體質(zhì)、病情差異等可能導(dǎo)致術(shù)中體位相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，預(yù)先發(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)理問題，制定有效的措施，積極預(yù)防體位并發(fā)癥的發(fā)生.手術(shù)過程中充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的先兆癥狀，改善局部狀況，防止不良情況的進(jìn)一步惡化.

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