莫鈞婷　岑晴　黃清玉

【摘要】目的觀察胰島素泵強化治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效。方法選擇2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者112例，隨機(jī)分為治療組與對照組，每組56例，對照組予飲食控制、調(diào)脂、擴(kuò)管、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上予胰島素泵強化治療將血糖控制在理想范圍（空腹≤6.0 mmol/L，餐后2 h≤8.0 mmol/L），2周后觀察比較兩組的治療效果。結(jié)果治療后兩組的多倫多評分系統(tǒng)（TCSS）評分以及足部麻木、疼痛的視覺模擬評分法（VAS）評分均明顯下降，但治療組下降幅度更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；治療后兩組患者正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的MNCV和SNCV均明顯提高（P<0.01），且治療組的提高幅度大于對照組（P<0.01）；治療后兩組總有效率分別為92.9%、73.2%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，差異差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論胰島素泵強化治療能明顯改善2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀。

【關(guān)鍵詞】胰島素泵；強化治療；糖尿病周圍神經(jīng)病變

中圖分類號：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.009

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病的一種慢性并發(fā)癥，在糖尿病患者中其發(fā)病率高達(dá)30%～90%，長期患病可導(dǎo)致足底潰瘍、糖尿病足、干性壞疽及截肢（趾） 等嚴(yán)重病癥，已成為威脅糖尿病患者生活質(zhì)量的一個公共衛(wèi)生問題[1]。其發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，目前國內(nèi)外大量研究支持血糖控制不佳是糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生的主要病因[2]。而胰島素泵強化治療（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion，CSII）以脈沖方式釋放胰島素，模擬人體β細(xì)胞分泌胰島素，持續(xù)24 h小劑量輸注胰島素，能更有效地將血糖控制在理想范圍之內(nèi)[3]。本研究應(yīng)用胰島素泵強化治療112例2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變患者，觀察其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。1資料與方法1.1一般資料選擇我院內(nèi)分泌科2012年9月～2014年9月收治的2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變患者112例，男64例，女48例；年齡41～74歲，平均年齡為56.4歲；糖尿病病程為8～24年，周圍神經(jīng)病變病程為3～14年。將上述患者隨機(jī)分為治療組與對照組，每組56例，兩組患者在性別、年齡、糖尿病病程、DPN病程等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型[4]，符合DPN標(biāo)準(zhǔn)[5]： ①對稱性感覺異常、麻木、燒灼痛、瘙癢、蟻走感；②跟腱反射、膝腱反射減弱或消失；③肌電圖測定運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）<45 m/s，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）<40 m/s；④除外腦血管后遺癥、頸腰椎病變、感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、慢性酒精中毒、骨關(guān)節(jié)炎以及外周血管疾病等原因引起的周圍神經(jīng)病變者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重的肝腎損害或心腦血管疾病者；其他原因引起的周圍神經(jīng)病變者；其他不宜進(jìn)行此項臨床研究者。

1.4治療方法對照組常規(guī)給予飲食控制、胰島素或口服降糖藥將目標(biāo)血糖控制在理想范圍（空腹≤6.0 mmol/L餐后2 h≤8.0 mmol/L），維持原降壓、調(diào)脂、擴(kuò)管、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。治療組采用胰島素泵強化治療將血糖控制在理想范圍內(nèi)，胰島素泵為美國美敦力公司生產(chǎn)的易泵，輸注胰島素為賴脯胰島素（優(yōu)泌樂，Lilly France S.A.S）。初始劑量按0.44～0.5 U/（kg·d） 計算，其中每日總量的50%為基礎(chǔ)量，在24 h內(nèi)分不同時段持續(xù)輸注，另外50%為餐前追加量，按早餐20%、中餐15%和晚餐15%的比例，由泵追加3次/日，于進(jìn)餐前給藥，然后根據(jù)血糖調(diào)整基礎(chǔ)量及餐前追加量，余治療方案同對照組。治療時間為2周。治療前后予多倫多評分系統(tǒng)（Toronto clinical scoring system，TCSS）評分，疼痛、麻木的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，并檢測神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.5療效評定指標(biāo)（1） TCSS：神經(jīng)癥狀分：足部疼痛、麻木、針刺感、無力、共濟(jì)失調(diào)、上肢疼痛，上述癥狀出現(xiàn)各記1分，無為0分；深腱反射分：雙側(cè)膝跳反射、踝反射，每一次反射消失記2分，減退1分，正常0分，最高4分；感覺試驗分：針刺感、溫度覺、輕觸覺、振動覺、位置覺，異常記1分，正常記0分，最高5分。得分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，最高分為19分。（2）VAS：由患者用數(shù)字描述其感受到的疼痛、麻木的強烈程度，在一條長10 cm的直線上，橫線的一端為0，表示無痛/無麻木感，另一端為10，表示劇痛/麻木感非常劇烈，中間部分表示不同程度的疼痛/麻木感。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛/麻木的程度。（3）肌電圖測定MNCV及SNCV。

1.6療效評價標(biāo)準(zhǔn)顯效：患者麻木、疼痛、肢體異常感覺明顯好轉(zhuǎn)，膝腱、跟腱反射明顯好轉(zhuǎn)，肌電圖檢查SNCV、MNCV較前增加>5 m/s或恢復(fù)正常；有效：患者麻木、疼痛、肢體異常感覺有一定程度好轉(zhuǎn)，膝腱、跟腱反射較前有所改善，肌電圖中MNCV、SNCV 增加2～5 m/s；無效：患者麻木、疼痛、肢體異常感覺無好轉(zhuǎn)，膝腱、跟腱反射較前無改善，甚至有的患者會有所加重，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無變化[6]。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，等級分組資料的比較采用秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法），P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1治療前后兩組TCSS評分變化情況治療后兩組TCSS評分均有所下降，但治療組下降更明顯（P<0.01），提示治療組TCSS評分改善情況優(yōu)于對照組。見表1。endprint

表1兩組治療前后TCSS評分比較（n=56，分，±s）組別治療前治療后治療組11.34±3.115.72±2.10a對照組11.53±3.429.18±3.43at0.30766.4380P0.75900.0000注：同組與治療前比較，aP<0.01。

2.2治療前后兩組疼痛、麻木VAS評分比較情況治療后兩組疼痛、麻木評分均明顯下降（P<0.01），且治療組的下降幅度大于對照組（P<0.01），提示治療后治療組疼痛、麻木改善情況優(yōu)于對照組。見表2。

2.3治療前后兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度改變情況治療后兩組患者正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的MNCV和SNCV均明顯提高（P<0.01），且治療組的提高幅度大于對照組（P<0.01）。見表3。

2.4兩組臨床療效比較對兩組患者治療前后癥狀、體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度進(jìn)行綜合評價，治療后總有效率治療組為92.9%，對照組為73.2%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。見表4。

表2兩組治療前后足部疼痛、麻木VAS評分比較（n=56，分，±s）組別治療前疼痛麻木治療后疼痛麻木治療組5.36±3.276.54±3.352.16±1.48a3.02±2.12a對照組5.54±3.316.77±3.414.35±2.23a4.78±2.56at0.28950.36016.12323.9625P0.77270.71950.00000.0000注：同組同指標(biāo)與治療前比較，aP<0.01。

表3兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（n=56，m/s，±s）組別時間MNCV正中神經(jīng)腓總神經(jīng)SNCV正中神經(jīng)腓總神經(jīng)治療組治療前36.3±2.137.1±1.836.5±0.426.1±1.5治療后43.2±1.5ab41.5±1.7ab41.3±1.3ab37.2±1.5ab對照組治療前35.7±1.636.8±1.536.7±0.925.8±2.1治療后38.9±1.1a38.2±1.0a37.2±0.6a30.8±1.1a注：同組與治療前比較，aP<0.01，治療后兩組比較，bP<0.01。

表4兩組治療后臨床療效比較[n=56，n（%）]組別顯效有效無效總有效率（%）治療組14（25.0）38（67.9）4（7.1）92.9對照組7（12.5）34（60.7）15（26.8）73.2注：兩組療效相比，u=2.8266，P=0.0047。

3討論DPN常于糖尿病早期出現(xiàn)，進(jìn)展較為緩慢，癥狀較隱匿，臨床容易忽視，采用臨床評分系統(tǒng)結(jié)合肌電圖檢查技術(shù)測定神經(jīng)傳導(dǎo)速度可早期明確診斷[7]。本研究運用TCSS、VAS評分系統(tǒng)，結(jié)合神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，可更直觀地對DNP的嚴(yán)重程度及治療后的療效進(jìn)行評定。

目前比較受重視的DPN的發(fā)病機(jī)制主要有兩種[8]：一種認(rèn)為由于長期血糖升高，激活了多元醇代謝途徑，使細(xì)胞內(nèi)山梨醇增多，抑制了肌醇攝取，導(dǎo)致Na+-K+-ATP酶活性下降，神經(jīng)細(xì)胞水腫、壞死、軸索變性以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；另一種認(rèn)為高血糖引起神經(jīng)周圍滋養(yǎng)血管的管壁狹窄，基膜增厚，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹導(dǎo)致微循環(huán)障礙。無論哪一種機(jī)制，都與患者長期處于高血糖狀態(tài)引發(fā)的一系列神經(jīng)變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。因此，有效控制患者的血糖在穩(wěn)定范圍是治療DPN的關(guān)鍵，在此基礎(chǔ)上輔以改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，能更有效地修復(fù)神經(jīng)病變中損傷的神經(jīng)。胰島素泵模擬正常胰腺分泌胰島素模式[9～11]，提供持續(xù)的24 h基礎(chǔ)輸注量及餐前追加量，較傳統(tǒng)的多點胰島素注射治療以及口服降糖藥治療更接近于胰島素的生理分泌模式。采用胰島素泵強化治療DPN患者，不僅能在短期內(nèi)獲得理想的血糖控制，快而穩(wěn)地降低血糖，迅速改善高血糖的毒性作用，而且還可以起到穩(wěn)定血糖的固本作用，能夠最大限度地減慢DPN的發(fā)生及發(fā)展，加速神經(jīng)功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在將血糖控制在理想范圍內(nèi)（空腹≤6.0 mmol/L，餐后2 h≤8.0 mmol/L）的前提下，使用胰島素泵降糖的治療組癥狀減輕，體征評分減輕，神經(jīng)功能恢復(fù)情況均較普通降糖方式效果明顯，經(jīng)治療后，使用胰島素泵降糖治療的治療組取得了較好的療效，明顯優(yōu)于使用普通降糖方式降糖的對照組，因此認(rèn)為胰島素泵強化治療2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變，效果顯著，值得臨床推廣。參考文獻(xiàn)[1] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中國糖尿病雜志，2012，20（1）：S1-S37.

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（收稿日期：2014-05-06修回日期：2015-01-28）

（編輯：潘明志）endprint