史華，何志威，鐘靈，唐曉舟，王揚(yáng)梅，鐘聲

(四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，四川 資陽(yáng) 641300)

?

內(nèi)鏡下不同療法對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血的效果

史華，何志威，鐘靈，唐曉舟，王揚(yáng)梅，鐘聲

(四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，四川 資陽(yáng) 641300)

目的 比較內(nèi)鏡下單純治療和聯(lián)合治療對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血的效果。方法 回顧性分析136例經(jīng)內(nèi)鏡下治療的非靜脈曲張性上消化道出血病人的臨床資料，按治療方法分為注射組、電凝組、鈦夾組、氬氣組及聯(lián)合組5組，比較5組療效。結(jié)果 注射組、電凝組、鈦夾組、氬氣組及聯(lián)合組即時(shí)止血率分別92.9%、91.2%、96.0%、100.0%、100.0%，各組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；聯(lián)合治療組72 h止血率高于各單純治療組，差異有顯著性(χ2=3.864～5.624，P<0.05)。結(jié)論 內(nèi)鏡下聯(lián)合治療非靜脈曲張性上消化道出血72 h止血效果較好，值得臨床推廣。

出血；上胃腸道；止血,內(nèi)窺鏡；治療結(jié)果

急性非靜脈曲張性上消化道出血的發(fā)病率為(50～150)/10萬(wàn)，病死率為5%～11%[1-2]。Forrest分級(jí)Ⅰ～Ⅱb級(jí)的潰瘍出血病人若不及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下干預(yù)治療，再出血率為22%～55%[3]，增加了病人的痛苦、治療費(fèi)用及輸血量，嚴(yán)重者需急診外科手術(shù)治療。內(nèi)鏡下止血治療起效快、療效確切，已成為上消化道出血的首選治療措施。目前，內(nèi)鏡下止血治療方法較多，如藥物注射、電凝、鈦夾、套扎、硬化劑及氬氣刀等，越來(lái)越多的研究證實(shí)內(nèi)鏡下聯(lián)合治療效果優(yōu)于任何一種單一治療。本文對(duì)136例行內(nèi)鏡下治療的急性非靜脈曲張性上消化道出血病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較內(nèi)鏡下單純治療和聯(lián)合治療的效果。

1 資料和方法

1.1一般資料

2006年8月—2013年3月，我院收治的經(jīng)內(nèi)鏡診斷為急性非靜脈曲張性上消化道出血、Forrest分級(jí)Ⅰ～Ⅱb級(jí)的病人共136例，其中男104例，女32例，年齡19～80歲，平均(56.2±8.9)歲。根據(jù)內(nèi)鏡下治療方法不同，分為5組，其中注射組28例，電凝組24例，鈦夾組25例，氬氣組23例，聯(lián)合組36例。各組間年齡、性別、病因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較(例)

1.2治療方法

病人入院后均給予禁食、補(bǔ)液、輸血、止血、質(zhì)子泵抑制劑等綜合治療。補(bǔ)充血容量，血壓穩(wěn)定情況下，在出血后24～48 h內(nèi)完成內(nèi)鏡檢查。常規(guī)完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中常規(guī)順序檢查，如遇視野不清,則用生理鹽水或80 g/L去甲腎上腺素溶液反復(fù)沖洗，盡可能使視野清晰，發(fā)現(xiàn)病灶后觀察出血部位、速度、病因，選擇鏡下止血方式。①注射組：使用Olympus ET2518-B6注射針，于出血點(diǎn)周圍(或裸露血管者距病灶2 mm周圍)注射1∶10 000腎上腺素溶液，可給予多點(diǎn)注射(每點(diǎn)0.6～0.9 mL)及反復(fù)注射，總量為8～11 mL，平均用藥9 mL，直至出血停止。②電凝組：用EREB ICC-200或VIO 200S高頻電將熱火檢鉗鉗夾或?qū)?zhǔn)出血病灶電凝，用功率20～30 W，每次電凝2～3 s，反復(fù)數(shù)次，直至出血停止。③鈦夾組：使用Olympus HX-5LR-1型鈦夾推送器及HX-610-135型鈦夾，距離病灶約3 cm處推出鈦夾并張至最大，對(duì)準(zhǔn)出血病灶，垂直方向靠近后深壓周圍組織，收緊離斷鈦夾，根據(jù)病灶性質(zhì)和大小決定鐵夾數(shù)目，鉗夾后用生理鹽水反復(fù)沖洗，確認(rèn)完全止血。④氬氣組：采用EREB VIO 200S+APC2電外科工作站，將導(dǎo)管伸出內(nèi)鏡頭端至病灶上方長(zhǎng)0.3～0.5 cm，治療數(shù)次(流量1.6～1.8 L/min，功率35～45 W)，每次1～3 s，直至局部組織脫水炭化，觀察5 min如無(wú)繼續(xù)出血操作結(jié)束。⑤聯(lián)合組：根據(jù)不同部位、病因、出血速度，采用以上2種方法止血，如注射+電凝、注射+鈦夾、注射+氬氣、氬氣+鈦夾等。所有病人術(shù)后常規(guī)禁食1～2 d，嚴(yán)密觀察病人血壓、心率、神志、血紅蛋白、黑便及嘔血等情況，給予內(nèi)科綜合治療。

1.3療效判定

治療后鏡下觀察，5 min內(nèi)無(wú)出血為即時(shí)止血；72 h內(nèi)再次嘔血或大量黑便，血壓波動(dòng)或者血紅蛋白持續(xù)下降為再出血(首次止血失敗者計(jì)入再出血)。即時(shí)止血失敗病人轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。再出血病人根據(jù)出血性質(zhì)及全身情況給予第二次內(nèi)鏡下治療或轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

注射組、電凝組、鈦夾組、氬氣組及聯(lián)合組即時(shí)止血率比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)；聯(lián)合組72 h止血率均明顯高于其他4組，差異有顯著性(χ2=3.864～5.624，P<0.05)。再出血病人中行第2次內(nèi)鏡下治療11例，均采用聯(lián)合治療，8例病人出血停止，1例病人(球降移行部潰瘍)止血失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)，2例病人(Dieulafoy潰瘍及胃癌)止血成功后再出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

表2 各組治療結(jié)果比較(例(χ/%))

3 討 論

非靜脈曲張性上消化道出血非常常見(jiàn)，需要采取緊急而有效的止血手段以挽救病人生命。由于質(zhì)子泵抑制劑的發(fā)明，藥物止血率明顯提高，但內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)Ⅰ～Ⅱb級(jí)病人再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高。內(nèi)鏡下緊急止血加止血藥物全身應(yīng)用已成為治療的首選方法，盡早行內(nèi)鏡下治療，可提高治療效果，降低治療費(fèi)用及再出血率、輸血率，減少外科手術(shù)率及死亡率[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡下止血治療的有效率為94.5%～98.2%，再出血率為3.8%～26.1%[5-6]，方法包括內(nèi)鏡下噴灑、局部藥物注射、電凝、鈦夾、氬氣刀等，可根據(jù)不同病因、不同設(shè)備條件以及操作醫(yī)師的熟練程度選擇不同的方法。

內(nèi)鏡下局部藥物注射適用于噴血或血管裸露病人，即Forrest分級(jí)Ⅰa級(jí)或Ⅱa級(jí)病人。常用藥物有腎上腺素、無(wú)水乙醇、硬化劑、高滲鹽水立止血等。硬化劑可能導(dǎo)致局部潰瘍擴(kuò)大及穿孔，應(yīng)慎重選擇劑量及注射部位。最常用的是1∶10 000腎上腺素溶液。但單純腎上腺素注射，藥物吸收快，再出血風(fēng)險(xiǎn)高。張靜等[7]報(bào)道，內(nèi)鏡下注射腎上腺素治療非靜脈曲張性上消化道出血，初期止血成功率92.6%，再出血率14.2%。高頻電凝適用于潰瘍、糜爛、小血管畸形出血等，但電凝探頭容易黏附在血管上，拔出時(shí)易將血管和凝固組織撕脫而發(fā)生再出血，且由于凝固深度不一致，操作不當(dāng)則可能發(fā)生穿孔。鈦夾止血主要用于血管直徑小于2 mm的病灶出血，目前已成為治療消化道出血的常用手段。臨床研究顯示，鈦夾止血成功率可達(dá)100%[8]。但是對(duì)于食管及胃小彎等部位的出血，由于操作角度受限，鉗夾牢固性差，不適用于鈦夾治療。此外，對(duì)于較深的潰瘍底部已停止的血管性出血，暴露的血管見(jiàn)紅色血栓或血凝塊，若實(shí)施夾閉可能引發(fā)再出血，也應(yīng)慎重。由于氬氣刀(又稱氬等離子電凝，APC)幾乎能達(dá)到內(nèi)鏡可以到達(dá)的所有區(qū)域，對(duì)于這類病變的止血，可選擇APC治療。APC是一種可控制的非接觸性內(nèi)鏡下電凝技術(shù)[9]，具有非接觸性、軸向傳導(dǎo)、側(cè)向傳導(dǎo)、自動(dòng)導(dǎo)向和對(duì)深部組織損傷小等特點(diǎn)，在出血性病變中主要用于非動(dòng)脈非靜脈曲張破裂性出血、血管畸形病變出血等的治療，對(duì)一些表淺和彌漫性出血療效尤佳。

國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者嘗試采取不同方法聯(lián)合治療非靜脈曲張性上消化道出血，取得了比單一方法治療更好的效果。CALVET等[10]研究結(jié)果顯示，在注射治療止血后再加用熱凝固療法，可使再出血率從18.4%降至10.6%，病死率從5.1%降至2.6%，較單一療法效果更好。賈國(guó)華等[6]報(bào)道，注射聯(lián)合鈦夾或APC治療非靜脈曲張性上消化道出血，即時(shí)止血率為96.97%，有效止血率87.9%，再出血率9.4%，低于單純注射組。樊超強(qiáng)等[11]報(bào)道，注射聯(lián)合鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血止血率95.92%，注射聯(lián)合APC治療止血率98.18%，均高于單純鈦夾治療止血率84.62%。故對(duì)于一些操作較困難的出血部位，如球部、胃體前后壁以及腸道的轉(zhuǎn)折處，單一治療效果欠佳，可根據(jù)出血灶的具體情況，采取胃鏡下局部藥物注射加高頻電凝、局部注射加鈦夾或APC、APC加鈦夾等多種方法聯(lián)合止血。不同的病變應(yīng)采用不同的聯(lián)合治療，比如潰瘍病變出血，因黏膜缺損壞死、基底深或潰瘍較大，電凝可能導(dǎo)致穿孔、較大潰瘍鈦夾可能不能夾閉或?qū)е虏环€(wěn)定的血栓、血凝塊脫落致再出血，故多采用注射聯(lián)合APC治療；對(duì)于適宜大小潰瘍采用注射聯(lián)合鈦夾治療。而對(duì)于Mallow-Weiss綜合征，由于黏膜撕裂，注射止血可使局部腫脹，可能導(dǎo)致撕裂創(chuàng)面增大，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)及止血難度，故更適合鈦夾止血或電凝及APC聯(lián)合鈦夾治療。對(duì)于一些出血迅速、量大及特殊部位的病灶，即使反復(fù)用生理鹽水或去甲腎上腺素溶液沖洗仍可能視野不清，可于大概出血部位注射1∶10 000腎上腺素，暫時(shí)減少出血或止血，但因腎上腺素吸收很快，很可能發(fā)生再出血，故注射后視野清晰情況下尋找具體出血部位后輔以電凝、鈦夾或APC治療，可提高止血效果，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于Dieulafoy潰瘍出血，局部注射雖可能暫時(shí)減少出血或止血，但也可能因注射后周圍黏膜腫脹、潰瘍及破損血管凹陷回縮，增加止血困難。因Dieulafoy潰瘍多位于胃體上段且多為噴射性出血，相對(duì)易尋找出血部位，故更適合鈦夾治療；但有些部位如胃體小彎，可能鈦夾不能迅速準(zhǔn)確到位，此時(shí)可先電凝止血后再以鈦夾夾閉創(chuàng)面。本研究聯(lián)合組根據(jù)出血不同部位、病因、速度，采用注射+電凝、注射+鈦夾、注射+氬氣、電凝+鈦夾、氬氣+鈦夾等止血方法治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合組即時(shí)止血率雖高于單純治療組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；聯(lián)合組72 h止血率高于各單純治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示聯(lián)合治療各種方法缺點(diǎn)可互相彌補(bǔ)，有效提高遠(yuǎn)期止血率，降低再出血率。另外，本文中行第二次內(nèi)鏡下治療病人，即時(shí)止血率為90.9%(10/11)，72 h止血率為72.7%(8/11)，較初次聯(lián)合治療效果差；止血失敗者為球降移行部潰瘍，再出血者為胃小彎Dieulafoy潰瘍及胃小彎胃癌，可能與部位特殊、再次治療時(shí)局部黏膜損傷水腫重、操作困難及疾病自身特點(diǎn)有關(guān)。

綜上所述，對(duì)Forrest分級(jí)Ⅰ～Ⅱb級(jí)的非靜脈曲張性上消化道出血建議盡早行內(nèi)鏡下止血治療。內(nèi)鏡下聯(lián)合治療72 h止血率優(yōu)于各種單純治療，值得臨床推廣。

[1] 中華內(nèi)科雜志編委會(huì),中華消化雜志編委會(huì),中華消化內(nèi)鏡編委會(huì). 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2009,48(11):891-894.

[2] ERWIN B, JORG H, VOLKER S, et al. Diagnosis and ma-nagement of Dtsch[J]. Arztebl Int, 2008,105(5):85-94.

[3] 李兆申. 消化性潰瘍出血的Forrest分級(jí)與內(nèi)鏡治療[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2013,30(11):601-603.

[4] HOLSTER I L, KUIPERS E J. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives[J]. World J Gastroenterol, 2012,18(11):1202-1207.

[5] 王光蘭,王淑春,紀(jì)華眾. 內(nèi)鏡診治非靜脈曲張性上消化道出血的配合與護(hù)理[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2008,23(6):547,549.

[6] 賈國(guó)法,單紅,朱良松,等. 幾種內(nèi)鏡下止血措施在非靜脈曲張性上消化道出血中的選擇應(yīng)用[J]. 臨床消化病雜志, 2011,23(3):175-179.

[7] 張靜,張佳瑩,丁士剛,等. 內(nèi)鏡止血在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的臨床價(jià)值[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2012,44(4):582-587.

[8] 胡學(xué)軍,姚平. 內(nèi)鏡下不同方法治療非靜脈曲張性上消化道出血的療效比較[J]. 山東醫(yī)藥, 2010,50(41):80-81.

[9] 諸奇,吳云林. 內(nèi)鏡氬子凝固術(shù)[M]. 上海:上?？萍冀逃霭嫔? 2006:12-13.

[10]CALVET X, VERGARA M, BRULLET E, et al. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers[J]. Gastroente-rology, 2004,126(2):441-450.

[11]樊超強(qiáng),王雷,任瑋,等. 胃鏡下不同方法治療急性非靜脈曲張上消化道出血的療效分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2009,31(13):1312-1314.

(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

NON-VARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING: A COMPARATION AMONG DIFFERENT ENDOSCOPIC TERAPIES

SHIHua,HEZhiwei,ZHONGLing,TANGXiaozhou,WANGYangmei,ZHONGSheng

(The First People’s Hospital of Ziyang City, Ziyang 641300, China)

ObjectiveTo compare the efficacy between simple endoscopic therapy and combined therapy of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding (NVUGIB).MethodsThe clinical data of 136 patients with NVUGIB were retrospectively reviewed. According to different methods of treatment, they were divided into five groups as follows: injection group, coagulation group, titanium clip group, argon group and combination group.The efficacy was compared among the five groups.ResultsThe immediate hemostasis rate in injection group, coagulation group, titanium clip group, argon group and combination group was 92.9%, 91.2%, 96.0%, 100.0%, and 100.0%, respectively. The differences among each group were not significant (P>0.05). 72 h hemostasis rate was higher in the combination group than the other four groups (χ2=3.864-5.624,P<0.05).ConclusionThe success rate of 72-hour hemostasis is higher in endoscopic combined therapy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding versus the other simple therapy groups.

hemorrhage; upper gastrointestinal tract; hemostasis, endoscopic; treatment outcome

2014-07-17;

2014-10-04

史華(1981-)，男，主治醫(yī)師。

R573.2

A

1008-0341(2015)02-0195-03