王艷麗，房娜，曾磊，丁偉，高山，崔新建

(青島市中心醫(yī)院PET/CT中心，山東 青島 266042)

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18F-FDG PET/CT對(duì)非惡性淋巴結(jié)病變的應(yīng)用價(jià)值探討

王艷麗，房娜，曾磊，丁偉，高山，崔新建

(青島市中心醫(yī)院PET/CT中心，山東 青島 266042)

目的 提高對(duì)非惡性淋巴結(jié)病變18F-FDG PET/CT表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。方法 收集17例非惡性淋巴結(jié)病變的病人，其中結(jié)節(jié)病10例，壞死性淋巴結(jié)炎1例，淋巴結(jié)結(jié)核5例，梅毒性淋巴結(jié)炎1例。根據(jù)18F-FDG PET/CT圖像所示的病灶累及部位、分布特點(diǎn)、大小、密度、形態(tài)、最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)總結(jié)其特點(diǎn)。結(jié)果 10例結(jié)節(jié)病均有縱隔及雙肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性累及，淋巴結(jié)結(jié)核及壞死性淋巴結(jié)炎病灶分布無(wú)明顯規(guī)律可循，梅毒性淋巴結(jié)炎累及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。淋巴結(jié)病灶大小1.0～5.5 cm，CT值30～55 Hu，內(nèi)均無(wú)鈣化，密度較均勻，未見(jiàn)明顯低密度壞死液化區(qū)。病變淋巴結(jié)FDG代謝均明顯增高，早期顯像SUVmax為2.1～19.5，注藥后2 h延遲顯像SUVmax為2.1～21.0，滯留指數(shù)為0～21.2%。PET/CT正確診斷11例，誤診6例。結(jié)論18F-FDG PET/CT可以準(zhǔn)確、靈敏反映淋巴結(jié)病變的全身分布及病灶的18F-FDG代謝情況，但不能鑒別高18F-FDG攝取的淋巴結(jié)良惡性；除典型結(jié)節(jié)病外，其他的高代謝淋巴結(jié)良惡性鑒別常需要依靠病理學(xué)結(jié)果。

正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；氟脫氧葡萄糖F18；淋巴結(jié)；診斷

18F-FDG PET/CT已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于腫瘤的診斷及鑒別診斷、已知惡性腫瘤的分期、查找原發(fā)灶、監(jiān)測(cè)惡性腫瘤的療效及復(fù)發(fā)等方面，然而隨著臨床應(yīng)用的不斷增多，越來(lái)越多的證據(jù)表明，18F-FDG并非只被惡性腫瘤攝取，很多良性病變及正常組織均可出現(xiàn)不同程度的18F-FDG攝取，在一定程度上造成18F-FDG PET/CT誤診。本文收集我中心5年來(lái)非惡性淋巴結(jié)病變18F-FDG PET/CT顯像陽(yáng)性的病例，分析其PET/CT影像特點(diǎn)，尋找規(guī)律，以期為非惡性淋巴結(jié)病變的正確診斷提供一定的參考。

1 資料和方法

1.1一般資料

2007年6月—2012年11月，我中心行PET/CT全身檢查的病人中，經(jīng)最終隨訪證實(shí)為非惡性淋巴結(jié)病變的病人17例，其中男2例，女15例，年齡22～63歲。臨床癥狀:無(wú)癥狀意外發(fā)現(xiàn)者4例，發(fā)熱者5例，咳嗽、胸悶者3例，背部及關(guān)節(jié)疼痛者2例，上腹部不適、惡心、厭食者3例。腫瘤標(biāo)志物相關(guān)檢查均正常。

1.2檢查方法

受檢者禁食4～6 h，可飲水1 000 mL，注射前測(cè)定身高、體質(zhì)量、血糖濃度，將血糖濃度控制在11.1 mmol/L以下。采用德國(guó)西門子公司Biograph 16 PET/CT，顯像劑18F-FDG由美國(guó)CTI公司RDS111回旋加速器及FDG4合成模塊生產(chǎn)，pH值6.0～7.0，放化純度>95%。18F-FDG注射劑量按3.70～5.55 MBq/kg計(jì)算，一般靜脈注射370～740 MBq。安靜、避光、平臥1 h后行全身PET/CT顯像，注藥后2 h行病灶明顯部位的延遲顯像。病人平靜呼吸，應(yīng)用16排螺旋CT由顱底至股骨中段行斷層掃描，掃描條件為120 kV、50 mAs、0.5 s/r、螺距1.5、層厚5 mm、層間距3 mm、矩陣512×512；PET發(fā)射掃描采用3D模式，矩陣128×128，一般采集5～7個(gè)床位，延遲顯像為病變明顯部位1個(gè)床位，每個(gè)床位2.5 min。采用有序子集最大期望值法(OSEM)進(jìn)行迭代重建，利用CT斷層掃描數(shù)據(jù)對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正(CTAC)，把校正后的PET圖像與CT圖像進(jìn)行融合。圖像融合由syngo CT workplace-IES工作站自動(dòng)完成。

1.3PET/CT圖像分析

經(jīng)兩位有經(jīng)驗(yàn)的PET/CT診斷醫(yī)師共同閱片。CT圖像評(píng)價(jià)淋巴結(jié)的大小以短徑大于1.0 cm為陽(yáng)性，觀察病灶內(nèi)有無(wú)鈣化及密度是否均勻，有無(wú)液化壞死區(qū)。頸部及縱隔淋巴結(jié)的18F-FDG攝取值高于縱隔血池認(rèn)為是陽(yáng)性，高密度的淋巴結(jié)(淋巴結(jié)的密度高于縱隔血管的密度并且在平掃CT斷層上CT值大于70 Hu)不論18F-FDG攝取程度如何均認(rèn)為是良性[1-2]。對(duì)于雙側(cè)對(duì)稱的氣管旁和肺門或葉間淋巴結(jié)18F-FDG攝取程度相似，或者縱隔淋巴結(jié)和對(duì)稱的肺門或葉間淋巴結(jié)18F-FDG攝取程度相似，均可以認(rèn)為是良性的，盡管這些淋巴結(jié)CT值可能低于70 Hu[3]。腹部淋巴結(jié)以高于肝臟的18F-FDG攝取為陽(yáng)性。所有病灶皆勾畫感興趣區(qū)(ROI)并測(cè)量最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)，分別記錄同一病例病灶的最低及最高SUVmax；計(jì)算滯溜指數(shù)(RI)，RI=(SUVdelayed-SUVearly)×100/SUVearly。

2 結(jié) 果

①結(jié)節(jié)?。?0例，均為女性，年齡41～63歲。均有縱隔及雙肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性累及(圖1A、B)，鎖骨上淋巴結(jié)累及者6例，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)累及者1例，肺內(nèi)累及者8例(圖1C)。②壞死性淋巴結(jié)炎：1例，女，58歲。右頸部、右側(cè)鎖骨上、右側(cè)鎖骨下、右側(cè)腋窩、右側(cè)腹股溝、雙側(cè)髂血管走行區(qū)淋巴結(jié)累及(圖1D)。③淋巴結(jié)結(jié)核：5例，男1例，女4例，年齡22～61歲。雙肺門、雙頸部、右側(cè)頜下、縱隔、盲腸周圍淋巴結(jié)累及者1例，右肺門、右側(cè)鎖骨上、縱隔淋巴結(jié)累及者1例，左頸部、雙側(cè)鎖骨上、縱隔、左腋窩淋巴結(jié)累及者1例，左頸部、左側(cè)鎖骨上、縱隔、腹膜后、腹腔多發(fā)淋巴結(jié)累及者1例，縱隔、腹腔、腹膜后、肝周淋巴結(jié)累及者1例。④梅毒性淋巴炎：1例，男，42歲。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)累及。

A～C：非干酪性肉芽腫病人，女，48歲，干咳、胸悶1月，低熱1周；支氣管鏡檢查未見(jiàn)腫瘤征象，肺泡灌洗液未見(jiàn)抗酸桿菌及腫瘤細(xì)胞；PET/CT顯示雙側(cè)鎖骨上、縱隔、雙肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性增大并FDG代謝增高(圖中從左至右分別為PET圖像、CT橫斷圖像、PET/CT融合圖像)，SUVmax為3.2～13.9，注藥后2 h延遲顯像SUVmax為3.5～14.2，雙肺內(nèi)多發(fā)直徑為1.3 cm以內(nèi)的小結(jié)節(jié)影(箭頭所示)，呈FDG代謝增高，SUVmax為8.0，注藥后2 h延遲顯像SUVmax為8.5。D：組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎病人，女，51歲，斷續(xù)高熱1周，消瘦、厭食，體檢右側(cè)腋窩區(qū)、右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)增大；PET/CT示右頸部、右側(cè)鎖骨上及鎖骨下區(qū)、右側(cè)腋窩、右側(cè)腹股溝、雙側(cè)髂淋巴結(jié)區(qū)多發(fā)直徑為1.0～2.6 cm增大淋巴結(jié)，呈FDG異常代謝增高，SUVmax為3.8～8.2，注藥后2 h延遲顯像SUVmax為3.9～8.6。

圖1 非干酪性肉芽腫和組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎病人PET/CT檢查

淋巴結(jié)內(nèi)均無(wú)鈣化，密度較均勻未見(jiàn)明顯低密度壞死液化區(qū)，CT值30～55 Hu；代謝情況：累及淋巴結(jié)均明顯FDG代謝增高，早期顯像SUVmax為2.1～19.5，注藥后2 h延遲顯像SUVmax為2.1～21.0，滯留指數(shù)為0～21.2%。結(jié)節(jié)病肺內(nèi)累及病灶早期顯像SUVmax、延遲顯像SUVmax、RI分別為1.7～10.0、1.8～11.2、0～12%。見(jiàn)表1。

PET/CT正確診斷11例(10例為結(jié)節(jié)病，1例梅毒性淋巴結(jié)炎PET/CT診斷為炎性淋巴結(jié))，誤診6例(壞死性淋巴結(jié)炎1例和結(jié)核5例均誤診為淋巴瘤)。

表1 不同病變?cè)缙陲@像和延遲顯像SUVmax、RI、病灶直徑范圍

病變?cè)缙陲@像SUVmax延遲顯像SUVmaxRI(χ/%)病灶直徑范圍(d/cm)結(jié)節(jié)病2.1～19.52.1～21.00 ～7.11.0～3.6淋巴結(jié)結(jié)核3.0～16.53.2～20.06.7～21.20.9～5.5壞死性淋巴結(jié)炎3.8～8.23.9～8.62.6～4.91.0～2.6梅毒性淋巴結(jié)炎3.4～5.63.5～6.32.9～12.50.9～2.3

3 討 論

目前，世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的PET/CT示蹤劑是18F-FDG。惡性腫瘤的能量代謝、核酸代謝異常，攝取和滯留18F-FDG為正常細(xì)胞的數(shù)十至數(shù)百倍，可以在PET/CT顯像時(shí)表現(xiàn)為與正常組織相比明顯的異常放射性濃聚，因此在腫瘤的診斷及鑒別診斷、已知惡性腫瘤的分期、查找原發(fā)灶、監(jiān)測(cè)惡性腫瘤的療效及復(fù)發(fā)等方面均有著非常大的優(yōu)勢(shì)。然而，18F-FDG并非腫瘤特異性示蹤劑，一些良性病變尤其是炎性病變可以異常攝取18F-FDG，其機(jī)制不十分清楚，可能與粒細(xì)胞、單核細(xì)胞在受到刺激時(shí)利用葡萄糖作為能源，纖維母細(xì)胞在其增殖時(shí)也利用葡萄糖有關(guān)[4]。

結(jié)節(jié)病是一種病因不明的可以影響身體各個(gè)系統(tǒng)的、以非干酪性肉芽腫為病理特征的慢性疾病，大部分病例具有自限性，如果不治療仍有5%的病死率[5]。LEWIS等[6]首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了2例結(jié)節(jié)病的18F-FDG高攝取。如果沒(méi)有了解足夠的病史和其他相關(guān)信息，結(jié)節(jié)病經(jīng)常被誤診為惡性病變?nèi)缌馨土?。張悅等[7]報(bào)道1例結(jié)節(jié)病誤診為淋巴瘤。關(guān)志偉等[8]研究認(rèn)為，結(jié)節(jié)病18F-FDG PET/CT影像特征為：常呈18F-FDG高攝??；可累及淋巴結(jié)和結(jié)外臟器，胸部淋巴結(jié)累及可表現(xiàn)為典型的雙肺門和縱隔多發(fā)淋巴結(jié)對(duì)稱性累及，也可表現(xiàn)為非對(duì)稱性累及，胸外淋巴結(jié)以盆、腹腔淋巴結(jié)累及較常見(jiàn)；結(jié)外臟器累及常見(jiàn)于肺部，少見(jiàn)于脾臟、肝、神經(jīng)系統(tǒng)等。對(duì)于病變范圍廣泛的結(jié)節(jié)病應(yīng)注意與淋巴瘤鑒別。本文10例結(jié)節(jié)病病人中肺累及率80%，胸部受累淋巴結(jié)呈對(duì)稱性分布率為100%。

隨著結(jié)核的發(fā)病率逐年升高，淋巴結(jié)結(jié)核在臨床上也能遇到，因?yàn)榻Y(jié)核的增殖階段病理上可以見(jiàn)到炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維細(xì)胞形成，且兩種細(xì)胞在增殖時(shí)也利用葡萄糖致其在18F-FDG PET/CT顯像時(shí)呈現(xiàn)假陽(yáng)性。李亞軍等[9]報(bào)道1例頸淋巴結(jié)結(jié)核

18F-FDG PET/CT誤診為淋巴瘤。劉桂超等[10]研究結(jié)果顯示，結(jié)核性病灶中FDG呈不同程度濃聚，SUVmax范圍為1.7～17.4，與惡性腫瘤的FDG攝取有一定的重疊。盡管雙時(shí)相顯像可用于鑒別診斷良惡性病變，但結(jié)核病的延遲顯像SUVmax值也可以增加，且增加幅度類似于惡性病變[11]。本文5例淋巴結(jié)結(jié)核均誤診淋巴瘤，2例病人臨床表現(xiàn)有不同程度的發(fā)熱病史，淋巴結(jié)無(wú)痛性增大，與淋巴瘤在臨床上有重疊，鑒別困難，需要病理學(xué)檢查確診。從文獻(xiàn)報(bào)道及本文結(jié)果可以看出，淋巴結(jié)結(jié)核在影像學(xué)上很難正確診斷，單憑SUVmax很難鑒別結(jié)核性病變和惡性病變。近年來(lái)有研究表明，18F-FDG與11C-膽堿、18F-脫氧核苷酸、11C-乙酸等多種示蹤劑聯(lián)合顯像可反映病灶的不同生物學(xué)特征，協(xié)助鑒別炎癥與腫瘤，但尚未廣泛應(yīng)用于臨床。

黃中柯等[12]報(bào)道18F-FDG符合線路顯像梅毒性淋巴結(jié)炎誤診1例。本文病例觀察到雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)對(duì)稱性輕度增大并18F-FDG攝取增高，我們首先考慮炎性，但當(dāng)時(shí)忽視給病人仔細(xì)查體，未發(fā)現(xiàn)生殖器“下疳”，后回顧性分析PET/CT圖像發(fā)現(xiàn)外生殖器異常18F-FDG攝取增高，相應(yīng)CT變化不明顯(病變較淺表)。故當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)增大并18F-FDG攝取增高時(shí)要仔細(xì)進(jìn)行體檢，尤其是檢查生殖器區(qū)有無(wú)異常。

壞死性淋巴結(jié)炎又名組織細(xì)胞性壞死性淋巴結(jié)炎，是一種非腫瘤性淋巴結(jié)增大性疾病，屬淋巴結(jié)反應(yīng)性增生病變。該病病人多見(jiàn)于青春期，10～30歲常見(jiàn)[13]，偶爾也有老年人，女性多見(jiàn)。 有文獻(xiàn)報(bào)道了18F-FDG攝取增高的壞死性淋巴結(jié)炎誤診病例，認(rèn)為其與淋巴瘤鑒別困難[14-19]。本文1例壞死性淋巴結(jié)炎誤診為淋巴瘤，病人臨床表現(xiàn)均有持續(xù)的超過(guò)2周的高熱，臨床治療效果不明顯，同時(shí)伴有淋巴結(jié)增大、輕度壓痛，呈明顯18F-FDG攝取增高，延遲顯像持續(xù)升高。壞死性淋巴結(jié)炎與淋巴瘤在臨床和影像學(xué)上重疊較多，常需病理學(xué)診斷。

KUBOTA 等[20]研究結(jié)果表明，大多數(shù)惡性病變包括原發(fā)性肺癌、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴瘤都表現(xiàn)為18F-FDG高攝取而且2 h延遲顯像攝取均增高，而一些良性病變(結(jié)節(jié)病除外)表現(xiàn)為2 h延遲顯像攝取減低，延遲顯像較早期顯像有更高的敏感性。但KIM等[21]的觀點(diǎn)正相反，他們認(rèn)為KUBOTA 等提到的良性縱隔淋巴結(jié)在注藥后2 h18F-FDG攝取持續(xù)升高而不減低，在結(jié)核流行的地區(qū)，SUV值的升高和RI不能有效鑒別高18F-FDG攝取的縱隔淋巴結(jié)的良惡性。本文病例均有病變明顯部位的2 h延遲顯像，延遲顯像SUVmax均升高，與KIM等的結(jié)果相同。

綜上所述，應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)并面對(duì)18F-FDG PET/CT的假陽(yáng)性，當(dāng)出現(xiàn)雙側(cè)肺門對(duì)稱性淋巴結(jié)增大并18F-FDG攝取增高時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史及復(fù)習(xí)相關(guān)臨床資料，想到結(jié)節(jié)病的可能；當(dāng)出現(xiàn)其他部位無(wú)規(guī)律可循的淋巴結(jié)增大并18F-FDG高攝取時(shí)，臨床體檢、病史及相關(guān)的臨床資料的復(fù)習(xí)對(duì)鑒別診斷非常重要，要想到相應(yīng)的鑒別診斷疾病并為臨床提供活檢陽(yáng)性率較高的部位，以提高活檢陽(yáng)性率。

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(本文編輯 馬偉平)

APPLICATION VALUE OF

18F-FDG PET/CT IN NON-MALIGNANT LYMPH NODE LESIONSWANGYanli,FANGNa,ZENGLei,DINGWei,GAOShan,CUIXinjian

(The Center of PET/CT, Qingdao Central Hospital, Qingdao 266042, China)

ObjectiveTo deepen the understanding of18F-FDG PET/CT manifestations in patients with non-malignant lymph node lesions (NMLNL).MethodsClinical data of 17 patients with NMLNL were collected in this study, of which, 10 with sarcoidosis, one with necrotizing lymphadenitis, five with lymphatic tuberculosis, and one with lymphadenitis syphilitica. The characteristics of the lesions were summarized according to PET/CT imaging in regard to the involved area, features of distribution, size of the lesions, density, form, and SUVmax.ResultsIn the 10 cases of sarcoidosis, the mediastinal lymph nodes and hilar lymph nodes were symmetrically involved, in those with lymphatic tuberculosis or necrotizing lymphadenitis, no obvious re-gularity of its distribution was found, and bilateral inguinal lymph nodes were involved in syphilitic lymphadenitis cases. The size of lymph nodes ranged 1.0-5.5 cm, the value of CT was 30-55 Hu. The density was homogeneous, no calcification and necrosis were noted. All the diseased lymph nodes showed increased metabolism of18F-FDG significantly, the SUVmax in the early stage was 2.1-19.5, the delayed scan was 2.1-21.0, and the RI was 0-21.2%. A correct diagnosis of PET/CT was made in 11 cases and six were misdiagnosed.Conclusion18F-FDG PET/CT can accurately and sensitively reflect systemic distribution of diseased lymph nodes, but cannot identify those with high uptake of18F-FDG in benign and malignant lymph nodes, except typical sarcoidosis. The identification of other high-metabolism benign-or malignant-lymph nodes often needs to be done by pathology.

positron-emission tomography; fluorodeoxyglucose F18; lymph nodes; diagnosis

2014-05-30;

2014-09-28

王艷麗(1975-)，女，碩士，主治醫(yī)師。

R445.3

A

1008-0341(2015)02-0186-04