陳 曉，蘭 慧，袁 艷，涂小豐，周春林，熊昌娥

(湖北科技學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，咸寧 437100)

2014年政府工作報告提出推動醫(yī)改向縱深發(fā)展的要求，縣級公立醫(yī)院綜合改革試點擴(kuò)大到1 000個縣，覆蓋農(nóng)村5億人口。2014年3月下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》中明確提出要促進(jìn)醫(yī)療資源的縱向流動，以多種方式建立長期穩(wěn)定的縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。

1 我國采取的主要模式

1．1 對口支援模式 公立醫(yī)院以服務(wù)團(tuán)隊形式派出管理、醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)等專業(yè)技術(shù)骨干，直接到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與業(yè)務(wù)和管理工作，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行“傳、幫、帶”［1］。這種模式以技術(shù)為紐帶，不受行政隸屬、資產(chǎn)劃歸等管理體制和運行機(jī)制的限制，形式靈活多變、操作和管理成本低［2］。此做法在我國山東省膠南、寧陽、高密等地廣泛開展并產(chǎn)生了良好效果。

1．2 托管模式 “兩統(tǒng)一，六不變”管理模式。即:行政人事調(diào)配權(quán)、經(jīng)營決策權(quán)交由公立醫(yī)院統(tǒng)一管理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制不變，享受財政撥款和各項財稅減免政策不變，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)不變，公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)職能不變，各自資產(chǎn)歸屬不變，職工隸屬關(guān)系不變。托管后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬獨立的法人單位，實行依法經(jīng)營、獨立核算和自負(fù)盈虧的運營模式，財務(wù)核算納入當(dāng)?shù)卣斦y(tǒng)一管理［3］。如重慶市豐都縣提出縣醫(yī)院幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革措施之后，人民醫(yī)院成為了“重管理、造血式”的托管模式主體［4］。

1．3 院辦院管模式 公立醫(yī)院作為法人機(jī)構(gòu)舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院延伸“下沉”建立并負(fù)責(zé)實施管理，舉辦醫(yī)院作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源、技術(shù)資源、設(shè)備資源和財力資源配置的支持和后盾，實施一體化的統(tǒng)一管理。在“院辦院管”模式下，醫(yī)院作為法人機(jī)構(gòu)舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，實行對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一調(diào)配人員、統(tǒng)一安排工作、統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一藥品和器械供應(yīng)、統(tǒng)一經(jīng)濟(jì)管理和統(tǒng)一工資福利［5］。四川省大英縣及濟(jì)南市地區(qū)采用了這種模式。有能力的大型醫(yī)院承辦困難的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。承辦醫(yī)院投入資金，改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施條件，并派出管理人員和衛(wèi)生技術(shù)骨干進(jìn)行日常經(jīng)營管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，能較快地盤活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)歸承辦醫(yī)院所有。

1．4 重組醫(yī)療集團(tuán)模式 重組模式下常常有兩種形式:集團(tuán)式聯(lián)合體和聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團(tuán)。前者是指若干具有相對獨立性的醫(yī)院，為了適應(yīng)外部市場競爭環(huán)境和內(nèi)部組織的變化，按照特定要求，借助相關(guān)機(jī)制，通過發(fā)揮品牌效應(yīng)和群體優(yōu)勢，合理配置管理、技術(shù)、資本等資源，相互結(jié)合而組成的有機(jī)聯(lián)合體［6］。后者以資產(chǎn)為紐帶，由多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫向或縱向、不分醫(yī)院級別和?？贫M(jìn)行的全方位并購、聯(lián)合。主要特點是以資產(chǎn)為紐帶，由多家醫(yī)院橫向或縱向、不分醫(yī)院級別和?？频闹亟M，使單一體制走向“合作、兼并、聯(lián)合、集團(tuán)化”。有利于醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模效應(yīng)、盤活存量、優(yōu)化資源、降低醫(yī)療成本、提高工作效率［7］。例如靖江市區(qū)在縣級建立區(qū)域內(nèi)二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化分工合作的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體——醫(yī)療集團(tuán)，實行集團(tuán)內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn)，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、預(yù)約診療機(jī)制，使有限的醫(yī)療資源得到充分發(fā)揮，管理更加順暢高效，競爭更加有序。

2 對四種協(xié)作模式的SWOT分析

利用SWOT分析法分析每種模式下協(xié)作機(jī)制內(nèi)部優(yōu)勢(strength)、劣勢(weakness)，面對外部環(huán)境的機(jī)遇(opportunity)、風(fēng)險(threat)，具體分析如表1所示。

3 基于SWOT分析對四種模式提出發(fā)展策略

3．1 對口支援模式 一方面，完善落實相關(guān)配套政策，比如建立專項資金，對支援雙方進(jìn)行績效評估等;另一方面，要突出幫扶形式的多樣化，除了在人員技術(shù)方面進(jìn)行支援之外，還可以在設(shè)備、醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)院文化等方面進(jìn)行支援，保證對口支援的質(zhì)量［8］。

3．2 托管模式 衛(wèi)生行政部門應(yīng)綜合考慮托管醫(yī)院的投資能力、技術(shù)水平、品牌影響力、管理執(zhí)行力等，結(jié)合被托管方的區(qū)域優(yōu)、劣勢情況，在技術(shù)、人才方面給予被托管方支持，避免因托管不利而影響托管公立醫(yī)院已有的品牌或口碑也不利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。要加大政府的協(xié)調(diào)、監(jiān)督作用，加強(qiáng)托管雙方在文化、制度等方面的融合，保障托管雙方的利益。

3．3 院辦院管模式 弄清縣級醫(yī)院領(lǐng)辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的前提條件或背景，本著雙方自愿，理清和明確領(lǐng)辦前后債權(quán)債務(wù)，形成清晰的實施方案。落實相關(guān)配套政策、加大政府投入，比如促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的合理流動，原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被領(lǐng)辦后各級政府應(yīng)加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員工資、養(yǎng)老、醫(yī)療等投入的扶持力度，落實公立醫(yī)院政府補助政策，合理調(diào)整衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費的配置。

表1 四種協(xié)作模式的SWOT分析

3．4 重組醫(yī)療集團(tuán)模式 一方面落實多點執(zhí)業(yè)政策、加強(qiáng)全科醫(yī)師培養(yǎng)、推進(jìn)人事分配制度改革;另一方面加強(qiáng)法人治理、發(fā)揮集團(tuán)資源優(yōu)勢，推行現(xiàn)代法人治理機(jī)制，結(jié)合地域優(yōu)勢特點實施“政事分開”、“管辦分開”、所有權(quán)變更等不同的法人治理結(jié)構(gòu)模式。推行現(xiàn)代法人治理機(jī)制的同時，政府應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)管力度，維護(hù)衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展秩序。避免縣級醫(yī)院因為生存壓力利用集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)優(yōu)勢與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭奪利益，阻礙基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

［1］ 陸 琳．武漢市綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)作模式運行現(xiàn)狀與效果研究［J］．中國醫(yī)院管理，2011，31(11):20 －22．

［2］ 代 濤，陳 瑤，韋 瀟．醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合:國際視角與中國實踐［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(9):91 －93．

［3］ 劉 霞，劉 萍，何夢喬．我國公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式的比較與分析［J］．中國醫(yī)院管理，2011，3(5):13－15．

［4］ 白光文，陳 蓉，李幫碧，等．縣醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行“重管理、造血式”托管模式研究［J］．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，8(31):92－94．

［5］ 李 菲．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“院辦院管”模式的利弊分析［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，9(255):592 －594．

［6］ 范關(guān)榮，袁慧蕓．我國醫(yī)院集團(tuán)的形成與發(fā)展［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(5):322 －324．

［7］ 鄭大喜．新醫(yī)改背景下構(gòu)建公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的探討［J］．社會醫(yī)學(xué)，2011，24(8):42 －45．

［8］ 宓軼群，劉 威，李維維．對口支援工作中骨干醫(yī)師的培訓(xùn)［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(12):1173 －1174．