關(guān) 兵，徐海文

(解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理研究所衛(wèi)生經(jīng)濟核算科，北京 100853)

新醫(yī)改國家對公立醫(yī)院配置大型醫(yī)療設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)模出臺了一系列政策，要求醫(yī)院購置大型醫(yī)療設(shè)備更科學(xué)、合理，要求降低藥品、耗材和大型醫(yī)療設(shè)備檢查價格，因此，加強大型醫(yī)療設(shè)備的配置管理，提高設(shè)備使用效率，是醫(yī)院管理者必須重視和亟待解決的問題。

1 醫(yī)院大型設(shè)備配置存在的問題及成因

1．1 大型醫(yī)療設(shè)備配置增長過快 許多醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備配置逐年增長，根據(jù)北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計資料匯編數(shù)據(jù)計算，北京市醫(yī)院從2008—2011年四年間，乙類大型醫(yī)療設(shè)備中除醫(yī)用電子直線加速器(LA)外，其余四種設(shè)備增長幅度均在19%以上。其中，以醫(yī)用磁共振成像設(shè)備(MRI)、X線電子計算機斷層掃描裝置(CT)的增長幅度最高，分別達(dá)到27%和23%。大型醫(yī)用設(shè)備的快速增長也導(dǎo)致醫(yī)藥費用大幅上漲。僅從北京市衛(wèi)生局公布的2011年與2010年衛(wèi)生總費用核算研究報告數(shù)據(jù)計算，北京市2011年衛(wèi)生總費用比2010 年增長 12．6%，為近五年最高水平［1］。

究其原因主要是:①我國尚未出臺相關(guān)可靠的評估標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院是否應(yīng)該購入大型設(shè)備，特別是百萬元以上大型設(shè)備進行評定。此外，相關(guān)部門仍將醫(yī)院大型、高端設(shè)備投入數(shù)量作為醫(yī)院等級評價標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)院為了自身名譽、社會地位，一味追求“高、精、尖”設(shè)備，盲目購入新設(shè)備。②由于大型醫(yī)療設(shè)備存在高額利潤，因此也不排除醫(yī)院為追逐高額利潤而盲目購置。③相關(guān)部門仍然把“醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量”作為評價醫(yī)院等級的重要指標(biāo)之一，醫(yī)院為了自身等級評定，以及名譽、社會影響力等因素，也會不斷地購入大量最新最好的醫(yī)療設(shè)備，而出現(xiàn)供應(yīng)與實際需求不符的情況。

1．2 大型醫(yī)療設(shè)備管理不科學(xué) 有些醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備管理不科學(xué)，主要表現(xiàn)為設(shè)備閑置和運行效率不高。醫(yī)院盲目購置大型設(shè)備造成的不良后果就是設(shè)備閑置。有時醫(yī)院為了進行科學(xué)研究也會購入新設(shè)備，這也在一定程度上造成醫(yī)療設(shè)備閑置。此外，醫(yī)院自身管理不完善，缺乏對醫(yī)師和相關(guān)人員從業(yè)后的職業(yè)道德培訓(xùn)，造成個別人員可能為追逐高額利潤而盲目購入新設(shè)備。第三，技術(shù)人員大量缺失，設(shè)備運行效率不高。

1．3 大型醫(yī)療設(shè)備維修管理存在問題 醫(yī)療設(shè)備的后期維修缺乏相關(guān)制度和監(jiān)管，導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備后期維修的高成本，使得醫(yī)院寧可提前報廢舊設(shè)備、購入新設(shè)備，造成資源浪費。同時，對不同科室之間資源共享方面缺乏相應(yīng)的監(jiān)管，導(dǎo)致不同科室之間因為隔閡而不愿意共享設(shè)備，也造成了設(shè)備閑置和浪費。此外，醫(yī)院缺乏相應(yīng)的激勵機制，以提高大型設(shè)備的使用效率，減少設(shè)備閑置。

2 醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測

構(gòu)建醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備使用量的多元線性回歸模型，不僅可以預(yù)測未來規(guī)劃年內(nèi)不同地區(qū)的設(shè)備服務(wù)量，還可對配備數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)進行量化管理，進而改變醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置的管理模式，使原來定性管理發(fā)展到定量管理;模型的建立可以更深入研究影響大型醫(yī)用設(shè)備使用量及配置標(biāo)準(zhǔn)的各項主要因素的變化對配配置標(biāo)準(zhǔn)的影響程度的，為決策管理提供數(shù)據(jù)支持;同時模型的建立有利于對大型醫(yī)用設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)等政策的效果進行模擬評價。

2．1 北京市醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)模型構(gòu)建從大型設(shè)備檢查量出發(fā)，通過分析影響設(shè)備檢查量的各種因素，預(yù)測這些影響因素在未來規(guī)劃年的趨勢，以達(dá)到預(yù)測未來規(guī)劃年內(nèi)大型醫(yī)用設(shè)備服務(wù)量及配備標(biāo)準(zhǔn)［2］。由于大型醫(yī)用設(shè)備檢查量與人均GDP、人口密度、千人口醫(yī)師數(shù)量、千人口床位數(shù)量有顯著的線性相關(guān)性，因此以人均GDP、人口密度、千人口醫(yī)師數(shù)量、千人口床位數(shù)量為自變量，大型醫(yī)用設(shè)備檢查量為因變量的預(yù)測模型應(yīng)是多元線性回歸模型。

以CT、MRI檢查量的預(yù)測模型為例。模型數(shù)據(jù)來源于2008年到2011年北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計資料匯編及北京市統(tǒng)計信息網(wǎng)。自變量與因變量選取從2008—2011年連續(xù)四年共64個數(shù)據(jù)(表1)。統(tǒng)計分析由SPSS 17．0軟件完成。通過對模型自變量與因變量的線性相關(guān)性檢驗、模型擬合度檢驗、模型的線性回歸顯著性檢驗及模型的自變量多重共線性診斷，確保建立的多元線性回歸模型為優(yōu)且有較好的預(yù)測效果。根據(jù)上述方法得到北京市醫(yī)院最優(yōu)CT、MRI服務(wù)量的多元線性回歸預(yù)測模型為:

構(gòu)建大型醫(yī)用設(shè)備使用量的多元線性回歸模型，不僅可以預(yù)測未來規(guī)劃年內(nèi)不同地區(qū)的設(shè)備服務(wù)量，還可對不同地區(qū)配備數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)進行量化管理，改變大型醫(yī)用設(shè)備配置的管理模式，使原來定性管理發(fā)展到定量管理;采用多元線性回歸模型確定設(shè)備的服務(wù)量及配置標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮地區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的具體情況，模型更符合實際且更宏觀。模型的建立可以更深入研究影響大型醫(yī)用設(shè)備使用量及配置標(biāo)準(zhǔn)的各項主要因素的變化對配配置標(biāo)準(zhǔn)的影響程度，為決策管理提供數(shù)據(jù)支持;同時模型的建立有利于對大型醫(yī)用設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)等政策效果進行模擬評價。

2．2 北京市醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測模型應(yīng)用 根據(jù)北京市某三級甲等醫(yī)院所處區(qū)域內(nèi)2008—2011年人均GDP的年平均增長率為12．25%、人口密度年平均增長率為1．26%、每千人醫(yī)師數(shù)量年平均增長率 4．55%、每千人床位數(shù)量年平均增長率為0．93%，以此為基礎(chǔ)計算出2013年和2014年的人均GDP、人口密度、每千人醫(yī)師數(shù)量、每千人床位數(shù)量(表2)。根據(jù)2008到2011年某三級甲等醫(yī)院所處區(qū)域內(nèi)常駐人口年平均增長情況，計算2013年、2014年常駐人口數(shù)量，最后根據(jù)上述公式即可預(yù)測該醫(yī)院2013年、2014年 CT、MRI的檢查數(shù)量(表3)。

表1 2008—2011年北京市人均GDP、人口密度、每千人醫(yī)師數(shù)量、每千人床位數(shù)量和CT檢查數(shù)量、MRI檢查數(shù)量

表2 2013—2014年某三甲醫(yī)院所處區(qū)域人均GDP、人口密度、每千人醫(yī)師數(shù)量、每千人床位數(shù)量

表3 2013—2014年某三甲醫(yī)院CT、MRI檢查數(shù)量預(yù)測

根據(jù)北京市專家制定的乙類大型醫(yī)用設(shè)備每臺合理年檢查人次CT為9 200人次、MRI為5 200人次［3］，及表3中CT、MRI的預(yù)測檢查數(shù)量，分別對該醫(yī)院2013年及2014年CT、MRI配置標(biāo)準(zhǔn)進行預(yù)測，結(jié)果顯示:CT標(biāo)準(zhǔn)配置數(shù)量2013年與2014年分別應(yīng)為24臺、26臺;及MRI標(biāo)準(zhǔn)配置數(shù)量2013年與2014年分別應(yīng)為13臺(表4)。

表42013 —2014年某三甲醫(yī)院CT、MRI配置數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測

3 優(yōu)化醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備資源配置的管理建議

3．1 醫(yī)院大型設(shè)備配置實施量化管理 科學(xué)制定醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃，應(yīng)以“控制總量、提高效率”為原則［4］，醫(yī)院在了解各設(shè)備配置數(shù)量和使用情況的基礎(chǔ)上，做到整合現(xiàn)有設(shè)備資源，控制設(shè)備配置總量增長。結(jié)合區(qū)域內(nèi)百萬人口設(shè)備配置量、設(shè)備需求量，設(shè)備使用效率、患者的檢查需求等具體量化指標(biāo)，可以制定符合醫(yī)院功能定位的醫(yī)療機構(gòu)配置量化標(biāo)準(zhǔn)。建立院內(nèi)醫(yī)療中心或醫(yī)療影像中心，鼓勵資源共享。將大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃與其他衛(wèi)生資源的配置規(guī)劃一起推進，同時要加大監(jiān)督力度，保證規(guī)劃落地。

3．2 建立醫(yī)院大型設(shè)備技術(shù)評估監(jiān)督考核機制 開展衛(wèi)生技術(shù)評估是改善大型醫(yī)用設(shè)備配置不公平的重要手段。借鑒國際先進設(shè)備管理經(jīng)驗，對醫(yī)院的資金、人員、服務(wù)利用、大型設(shè)備的安全性及成本效益等方面進行系統(tǒng)評價與可行性論證，根據(jù)評價結(jié)果決定是否配置設(shè)備;同時對大型設(shè)備的供需狀況也作出評價，為醫(yī)院決策提供依據(jù)，其也是杜絕醫(yī)院盲目引進設(shè)備造成配置不公平的重要方法。評價指標(biāo)的選取應(yīng)綜合考慮經(jīng)濟、人口、配置公平、設(shè)備利用及使用效益等易于量化的因素，以提高大型醫(yī)用設(shè)備的科學(xué)管理。

3．3 限制醫(yī)院大型設(shè)備過快增長

3．3．1 制止誘導(dǎo)需求 醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性，使醫(yī)患之間容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求現(xiàn)象?？陀^分析這些現(xiàn)象可分為幾類:第一，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，加之媒體炒作，舉證倒置政策等各方壓力，使得醫(yī)務(wù)人員出于自我保護和避免糾紛發(fā)生的目的，在可做可不做時盡量要求實施檢查。第二，隨著設(shè)備先進程度的提高，使用大型設(shè)備進行輔助診斷更加精準(zhǔn)，同時也成為部分缺乏臨床經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員的工作依賴。第三，由于患者經(jīng)濟承受能力提高，醫(yī)保覆蓋面推廣，使得更多患者成為大型設(shè)備的依賴者。第四，醫(yī)療機構(gòu)制定的各種管理政策，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員必須增加檢查數(shù)量以便完成考核。第五，個別醫(yī)務(wù)人員為謀求自身利益，發(fā)生道德傷害，產(chǎn)生誘導(dǎo)需求。根據(jù)上述分析，一方面加強醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員自身的行為規(guī)范，職業(yè)道德教育，嚴(yán)格監(jiān)管措施，自覺抵制不良行為;另一方面國家在制定各項政策、醫(yī)療保障制度時，應(yīng)兼顧患者、醫(yī)院和醫(yī)師多方利益，從有利于減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費的角度出發(fā)，避免不必要的矛盾。此外，借鑒美國的管理經(jīng)驗，組織行業(yè)協(xié)會對衛(wèi)生服務(wù)的利用，包括大型醫(yī)用設(shè)備的使用情況進行同行審查，對不合理的檢查將由醫(yī)院或醫(yī)師自己承擔(dān)。這樣能夠抑制不合理需求，同時也對大型醫(yī)用設(shè)備的配置起到了一定的規(guī)范作用，進而對醫(yī)療費用的不合理增長起到一定抑制作用。3．3．2 強化資源共享 同級醫(yī)療機構(gòu)實行大型醫(yī)用設(shè)備結(jié)果互認(rèn)制。還可借鑒國外經(jīng)驗，區(qū)域內(nèi)建立大型設(shè)備診斷治療中心，達(dá)到醫(yī)療資源共享，提高大型設(shè)備的使用效率。同時，優(yōu)化醫(yī)院自身管理，消除同家醫(yī)院不同科室之間的隔閡，實現(xiàn)大型設(shè)備的資源共享，減少大型醫(yī)用設(shè)備配置數(shù)量的增長。再次，嚴(yán)格限制使用大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)保報銷范圍，降低設(shè)備使用需求;醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格把握使用大型設(shè)備的適應(yīng)證，降低患者對大型設(shè)備的偏好。

［1］ 毛阿燕，雷海潮．我國大型醫(yī)用設(shè)備的配置及管理發(fā)展?fàn)顩r研究［J］．中國醫(yī)療器械信息，2005(4):3－7．

［2］ 匡 莉，張文燕，張心明，等．一種測算省級大型醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)新方法的研究［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2007，26(4):39－40．

［3］ 尹德盧，王 喆，陳博文，等．北京地區(qū)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置管理政策效果分析［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(11):860－862．

［4］ 趙廣宇，李捷瑋，劉吉祥，等．我國大型醫(yī)用設(shè)備配置與利用研究現(xiàn)狀［J］．軍隊醫(yī)藥，2002，12(1):11 －15．