周袁申 招煦杰 郭力恒 顏 芳

(廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510000)

肺部感染患者多合并多重耐藥細(xì)菌、真菌感染，我們在臨床中應(yīng)用小青龍湯合四逆湯配合呼吸機，并未使用抗生素治療，對患者的病情好轉(zhuǎn)起到極其關(guān)鍵的作用?，F(xiàn)舉驗案1則如下。

杜某，男，86歲。2010－11－02入院。家屬代訴:反應(yīng)遲鈍伴咳嗽、咯痰、氣促3 d。冠心病、心力衰竭病史20年，今已無發(fā)作。原發(fā)性高血壓病史20余年，帕金森綜合征8年(未系統(tǒng)治療)。6年前因反復(fù)肉眼血尿發(fā)現(xiàn)“前列腺癌”，經(jīng)直腸前列腺穿刺并雙側(cè)睪丸切除術(shù)。

患者長期居住老人院，3年前因“右股骨粗隆間骨折”開始長期臥床，近2年來“癡呆”失語，平時語言刺激可有轉(zhuǎn)頸側(cè)目等應(yīng)答反應(yīng)，可乘坐輪椅，可呼叫護工排大便。2010－09－30，患者因“咯痰、氣促3 d”于我院心血管科住院，診斷為:①多發(fā)性腦梗死(雙基底節(jié)區(qū)，放射冠);②肺部感染(右下肺炎癥);③冠心病(心功能Ⅲ級);④血管性癡呆;⑤帕金森綜合征。經(jīng)抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院。近3 d，患者再次出現(xiàn)咳嗽，咯黃白色痰，量多，氣促，低熱，癡呆，失語，呼之不應(yīng)，由家屬呼120送至我院急診科，現(xiàn)為求進一步治療由門診擬“肺部感染，腦梗死”收入院。

入院癥見:神清，精神疲倦，失語，癡呆，語言刺激無應(yīng)答，左上肢肢體可見不自主活動，疼痛刺激下右下肢可見屈曲動作，右上肢肢體對疼痛刺激無反應(yīng)，咳嗽，咯黃白色黏痰，呼吸少許氣促，無發(fā)熱，無汗出，無惡心嘔吐，飲水嗆咳，間斷入睡，二便失禁。舌紅，苔干，脈弦滑。

查體:胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙下肺可聞及濕啰音。心前區(qū)無隆起，叩診心界向左下稍擴大，心音低，心率68次/min，律欠齊，偶可聞及期前收縮，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

入院輔助檢查:血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)(WBC)12.9 ×109/L，中性粒細(xì)胞(NEUT)0.752，血紅蛋白(Hgb)115 g/L，血小板計數(shù)(PLT)254×109/L。血氣分析:酸堿度(pH)7.459，二氧化碳分壓［p(CO2)］4.36 kPa，氧分壓［p(O2)］8.41 kPa。X線胸片示:①考慮慢性支氣管炎，未排除右下肺炎癥，建議復(fù)查。②心影增大，左室大為主，主動脈硬化。③右隔面明顯抬高，除外隔下病變。痰培養(yǎng)結(jié)果示:該菌為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)。痰培養(yǎng):真菌培養(yǎng)+藥敏定量為熱帶假絲酵母菌。中醫(yī)診斷:喘證(外寒內(nèi)飲)。西醫(yī)診斷:①呼吸衰竭;②肺部感染;③多發(fā)性腦梗死(雙基底節(jié)區(qū)，放射冠);④冠心病(心功能Ⅱ級);⑤原發(fā)性高血壓病3級(極高危組)?？紤]患者外邪未解，心下有水氣，或咳，或喘，或渴，為外邪引動內(nèi)飲，肺失宣降則咳，寒飲迫肺，肺氣上逆故喘，水飲不化，津液不滋則渴，舌干。四診合參辨證為“外寒內(nèi)飲”，當(dāng)以小青龍湯加減散寒逐飲，并配以四逆湯溫振腎陽，鼓舞正氣，加紫菀、款冬花、射干以化痰降氣平喘，使用生附子、生天南星、細(xì)辛、生半夏以加強溫陽化痰逐飲之力。治宜散寒逐飲。藥物組成:麻黃5 g，生附子 15 g，生川烏頭15 g，生天南星30 g，細(xì)辛25 g，生半夏65 g，干姜 25 g，五味子 15 g，桂枝 25 g，白芍藥 25 g，炙甘草 30 g，芥子(黃芥子)15 g，茯苓(云茯苓)25 g，蜜紫菀 25 g，蜜款冬花 25 g，射干 10 g，生姜40 g，大棗15 g。濃煎至300 mL，分3次溫服，最后1次在明晨服。

配合平衡針針刺升提、偏癱穴位醒腦通絡(luò)，每日2次，每次針刺3次;雷火灸氣海、關(guān)元穴以溫中補氣，每日1次，每次30 min;坎離砂外敷涌泉穴益氣補陽，每日1次，每次30 min;并予黃芪注射液20 mL靜脈滴注益氣扶正，每日1次;西醫(yī)治療以營養(yǎng)支持為主，同時給予吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液、鹽酸氨溴索霧化平喘，每日2次;患者血氧低，給予雙水平氣道正壓天創(chuàng)通氣(BIPAP)呼吸機持續(xù)輔助通氣支持治療［吸氣壓力(IPAP):12 cm H2O，呼氣壓力(EPAP):6 cm H2O］。

2010－11－10二診，6劑后，復(fù)查血常規(guī):WBC 8.92 × 109/L，NEUT 0.716，Hgb 118 g/L，PLT 188 ×109/L。血氣分析:pH 7.46，p(CO2)4.71 kPa，p(O2)17.13 kPa。患者咳嗽、咯痰、氣促情況較前明顯緩解。上方繼續(xù)服用5劑。

2010－11－15三診，復(fù)查血常規(guī):WBC 6.94×109/L，Hgb 104 g/L;多次痰培養(yǎng):未見培養(yǎng)出病菌。復(fù)查X線胸片感染較前吸收?；颊呖人圆幻黠@，無氣促，氣道內(nèi)可吸出白色黏痰，量不多，雙肺呼吸音較前轉(zhuǎn)清，但仍可聞及少許濕啰音。處理:停用BIPAP呼吸機輔助通氣支持，繼續(xù)守方治療。

病情好轉(zhuǎn)，于2010－11－22出院。患者出院后繼續(xù)以桂附理中湯加減善后，隨訪3年未再次入院。

按:《傷寒論》曰:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”小青龍湯證屬外感風(fēng)寒，引動內(nèi)飲，水寒射肺，“治病必求于本”，故治當(dāng)發(fā)汗蠲飲，內(nèi)外合治。方中麻黃辛溫行散，外散表寒，內(nèi)暢三焦;桂枝助麻黃宣散寒邪，通暢陽氣;白芍藥酸斂護陰，與桂枝相伍，有調(diào)和營衛(wèi)之功;干姜、細(xì)辛同用，一則符合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之宗旨，二則取干姜、細(xì)辛之辛溫而散，以宣散上、中、下三焦水寒之邪;五味子斂肺滋腎，宗《內(nèi)經(jīng)》“肺欲收，急食酸以收之”之法則，而且取五味子之酸收，一則與麻黃、干姜、細(xì)辛同用，亦有宣散和收斂并舉之功，收斂肺氣之耗散，一散一收，散中有收，以調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降功能，二則可防藥物辛散太過，耗陰動陽，損傷正氣，用五味子之酸斂以護腎陰，配合白芍藥之酸斂以護肝陰;炙甘草甘溫以守中扶正。諸藥相合，在外解表散寒，在內(nèi)溫通三焦，具有通治上、中、下三焦寒飲的功效。

其次，在本方中還加用了三生飲的方意(生天南星、生附子、生川烏頭)進行治療，原三生飲一般用于治療卒中，昏不知人，口眼?斜，半身不遂，痰氣上壅，咽喉作聲，或六脈沉伏，或指下浮盛，但本方用意則在于治痰治水，《傷寒論》曰:“患者有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔?！甭辄S辛散，發(fā)陽氣，增胃冷，故去之。附子溫能散寒，辛能破飲，故加之。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，患者痰多、氣促乃水飲不化，凌心射肺之象，故加三生飲取其治療痰厥之效，以加強溫化水飲痰邪之力。

再者，對于老年人來說，多位醫(yī)家均認(rèn)為，小青龍湯有發(fā)越下焦陽氣、拔腎氣之慮，凡脈沉、微喘、氣短不足以息的虛喘，皆不宜服?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖”。故在方中我們加用四逆湯以防腎氣耗傷。

最后，我們還在方中加入蜜紫菀、蜜款冬花、生姜、大棗以避免統(tǒng)方溫散過度，標(biāo)本兼顧，既可用于新感外寒內(nèi)飲之證，又可用于咳喘宿疾外寒引動內(nèi)飲的標(biāo)急之證。總的來說，該患者通過大劑量的小青龍湯+四逆湯確實起到奇效。

對于感染，尤其是肺部感染，西醫(yī)采取的是“對折”治療，強調(diào)殺菌，認(rèn)為非用抗生素不可，甚至有醫(yī)生觀察到患者發(fā)熱即用抗生素，連感冒和感染都不作鑒別，導(dǎo)致抗生素的大量濫用。而中醫(yī)強調(diào)的是時時固護正氣，扶正以袪邪，在臨床實踐發(fā)現(xiàn)許多肺部感染患者并不一定出現(xiàn)咳嗽、咯痰等典型癥狀，反而是惡寒、發(fā)熱、頭痛、汗出、肌肉痠痛、口苦口干、納差、大便秘結(jié)等主觀不適為主。通過采用六經(jīng)辨證的思路，根據(jù)主癥和脈象，分清三陰三陽定位，“隨癥選方”，藥味雖少，更沒有直接針對細(xì)菌的相關(guān)藥物，但若辨證得當(dāng)，往往一劑而知，效如桴鼓，并且沒有抗生素藥后發(fā)熱雖退，但咳嗽纏綿、胃納不佳、大便溏薄等副作用，既能調(diào)節(jié)氣機，鼓邪外出，又能固護正氣，因此具有獨特而確切的療效和優(yōu)勢。

本例患者入院以來，由神清淡漠，失語，咳嗽，氣促明顯，痰多難咯，痰培養(yǎng)示細(xì)菌合并真菌感染，而在服用16劑小青龍湯合四逆湯后，神志靈動，咳嗽、氣促明顯緩解，痰少色白黏，痰培養(yǎng)結(jié)果示陰性，該治療過程中始終堅持中藥治療為主。而最后的結(jié)果也顯現(xiàn)出中藥治療的卓越療效。目前的中藥治療服藥時間間隔經(jīng)常是1 d，其實根據(jù)西藥的藥效動力學(xué)檢測，西藥要維持療效就是需要定期間隔時間的治療，如大多數(shù)抗生素明確有每8 h 1次，甚至每6 h 1次的時間間隔，而為什么中藥不能根據(jù)一定的時間間隔來給藥，但是確實是中藥需要煎煮的時間比較長，因此對于本例患者我們采取的是今日煎煮，先服2次，明晨再服1次，這樣就可保證藥效達到最佳療效。另外，本例患者使用比較大量的有毒中藥并沒有出現(xiàn)副作用，復(fù)查肝腎功能并沒有出現(xiàn)損害。因此，只要煎煮方法正確，中藥是安全有效的。