曹 林，趙建生

患者男，43 歲。體重89 kg，2014年1月8 號因車禍入院，入院診斷為“左脛腓骨骨折、右鎖骨骨折、左環(huán)指不全離斷、左第6 肋骨骨折、頭面部外傷”。急診在局麻下行左手環(huán)指清創(chuàng)、甲床修復(fù)術(shù)及頭面部外傷清創(chuàng)術(shù)，并胸部放固定胸帶穩(wěn)定肋骨骨折。由于左患肢肢體腫脹，決定先行牽引，待患肢消腫后再行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。入院以來，患者每日咳痰較多，咳嗽時胸部疼痛，考慮為肋骨骨折及車禍致肺部有挫傷所致，未予特殊處理。每日觀察患肢情況，后定于2014年1月13日在全麻下行左脛腓骨及右鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

上午8:00 患者入室，測BP132/88 mmHg，HR90 次/min、RR17 次/min、SpO298%，神清，精神可。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，心電圖:ST－T 改變，胸片:左側(cè)第六肋骨骨折、肺紋理增多。入室后開放左上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2和NIBP。30 min 后開始麻醉誘導(dǎo)，靜注阿托品0.25 mg、力月西5 mg、芬太尼0.2 mg、依托咪酯16 mg、羅庫澳銨50 mg 及地塞米松10 mg，面罩給氧去氮4 min，經(jīng)口明視插入ID7.5 mm 氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚及瑞芬太尼，七氟醚吸入，間斷靜推肌松藥及芬太尼進(jìn)行麻醉維持。手術(shù)于9:00 開始，12:10 結(jié)束，整個過程基本平穩(wěn)，出血約500 ml，補(bǔ)液2 000 ml 左右，術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送入麻醉恢復(fù)室。12:20 患者開始有自主呼吸，潮氣量約450 ml，呼吸較規(guī)律，呼之能應(yīng)，試脫呼吸機(jī)，鼻導(dǎo)管經(jīng)氣管導(dǎo)管處給氧，氧流量4 L/min，血氧維持在85%～94%之間，12:25 靜推氟馬西尼0.25 mg，12:30 停止吸氧，經(jīng)氣管導(dǎo)管呼吸空氣，患者的血氧開始慢慢下降，低至60%時，為防止意外，立即接上呼吸機(jī)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣10 min 后，試脫呼吸機(jī)，呼吸空氣，血氧又開始慢慢下降，降至55%時，將鼻導(dǎo)管放置氣管導(dǎo)管處給氧4 L/min，囑患者深吸氣，血氧開始慢慢上升，最高升至90%，脫氧后，血氧又開始下降，可低至50%以下。但在此過程中患者一直神志清楚，稍有嗆管，在脫離呼吸機(jī)的情況下，呼吸規(guī)律，約14～17次/min，潮氣量＞500 ml，同時觀察患者胸廓起伏情況。此時測血?dú)夥治?，PaCO244 mm Hg，PaO252 mm Hg，計算氧合指數(shù)＜200，考慮基礎(chǔ)存在肺挫傷或者由于下肢骨折并發(fā)的肺栓塞可能，帶氣管導(dǎo)管送入ICU。急診床邊深靜脈超聲檢查，并行胸片及心電圖檢查，急查血常規(guī)、凝血常規(guī)、D－2 聚體等，機(jī)械通氣，并給予血管擴(kuò)張藥、低分子肝素抗凝及活血等治療，并常規(guī)給予抗感染、化痰處理，密切監(jiān)測血氧及生命體征的變化。后胸片提示雙肺有小片狀高密度影，D－2 聚體輕度升高，無明確肺栓塞的依據(jù)，考慮患者有明確外傷史，可能存在肺挫傷。經(jīng)抗凝、擴(kuò)血管、活血等治療后，患者血氧進(jìn)行性回升，于第2 天順利拔出氣管導(dǎo)管。

討論 肺栓塞(PE)是指由各種栓子阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙的疾病，肺栓塞的栓子約90%來源于下肢靜脈血栓，其次來源于盆腔靜脈叢。近些年肺栓塞的發(fā)病率有所上升，僅次于冠心病和原發(fā)性高血壓，排在第3 位。下肢深靜脈血栓(DVT)是發(fā)生肺栓塞的高危因素，影響DVT 和PE 的因素中外科手術(shù)、創(chuàng)傷和(或)缺少活動排在首位，而外科手術(shù)中又以骨科下肢手術(shù)、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的肺栓塞發(fā)生率為最高［1］。影響PE 的其他因素有:肥胖、高齡、口服避孕藥、妊娠、產(chǎn)后、中風(fēng)、脊髓損傷、中心靜脈留置導(dǎo)管等。本例患者雖后面完善各種檢查后無明確肺栓塞的依據(jù)，但對于骨科手術(shù)后出現(xiàn)不明原因的低氧血癥現(xiàn)象，應(yīng)高度警惕肺栓塞的發(fā)生。本例患者是發(fā)生肺栓塞的高危人群，其原因有:(1)患者車禍后一直臥床，下肢制動，肢體活動減少致靜脈回流淤滯，血液呈高凝狀態(tài)，極易導(dǎo)致血栓形成。(2)患者較肥胖，極易發(fā)生脂肪栓塞。肥胖度也是發(fā)生肺栓塞的危險因素之一。(3)術(shù)中止血帶應(yīng)用導(dǎo)致血液停滯，再加上手術(shù)對血管內(nèi)皮的損傷，易發(fā)生下肢深靜脈血栓。

對于高危人群，一定要高度警惕肺栓塞的發(fā)生。預(yù)防很重要，對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識宣教，讓他們對疾病有足夠的認(rèn)識。在病房，2 h 改變一次患者的體位，使之重力有所傾斜，以改善受壓側(cè)肢血液循環(huán)，既可預(yù)防肺部感染，又可減輕下肢靜脈壓力，有利于靜脈回流，是預(yù)防DVT 的重要一環(huán)［1］。像本例患者這樣臥床幾日后再行手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前行深靜脈超聲檢查，明確有無下肢深靜脈血栓。術(shù)中正確操作，徹底止血，盡量避免止血藥的應(yīng)用。術(shù)后出血停止后，給與小劑量肝素預(yù)防治療。

［1］李 進(jìn).骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(4):521-522.

［2］王廣明.骨科術(shù)后肺栓塞的治療和預(yù)防淺談［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，36(6):90-91.