代 波，王權(quán)勝，陸海旺，李杰輝，賓 彬，唐乾利

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.右江民族醫(yī)學院，廣西 百色 533000）

中醫(yī)男科學是近些年發(fā)展起來的學科，目前在全國較大的醫(yī)院均設有男科。但是，中醫(yī)男科學的專業(yè)人才還是比較缺乏，尤其是經(jīng)過高等教育培養(yǎng)的人才。加強本科學生男科臨床實習的帶教，將為學生從事中醫(yī)男科臨床打下基礎。而抓好中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)是提高中醫(yī)男科臨床帶教效果的關(guān)鍵。因此，我們通過采用理論教學結(jié)合臨床教學的方式培養(yǎng)學生的中醫(yī)臨床辨證思維能力，現(xiàn)將臨床實習帶教的一些經(jīng)驗簡述如下。

1 中醫(yī)男科實習帶教存在的問題

中醫(yī)專業(yè)醫(yī)學生經(jīng)過4年左右的基礎理論學習，對中醫(yī)的理法方藥等基本知識有了一定的認識與理解。但是，在臨床帶教中，我們發(fā)現(xiàn)很多學生的中醫(yī)辨證論治能力比較薄弱，臨證時難以快速準確地根據(jù)望聞問切結(jié)果進行辨證立法遣方。不少實習學生臨床思維簡單化、機械化，臨證時不會靈活運用理論知識以及獨立解決問題。同時，我們亦發(fā)現(xiàn)很多學生面對患者時出現(xiàn)膽怯、畏懼心理，不知如何與患者進行溝通，病史收集不全，不敢或不愿意對患者進行體格檢查。同時，很多患者有較重的思想負擔，部分學生不能夠體會患者的痛苦。對于患者的疑問不能夠解答。造成這些現(xiàn)象的原因，除了學生的基礎知識儲備不足、部分患者不配合之外，還有帶教老師與患者的溝通問題。由于男性疾病的特殊性，有些患者不愿意實習生進行檢查與操作，而帶教老師未與患者進行有效地溝通。另外，部分老師對中醫(yī)臨床帶教工作不重視，傾向于采用西醫(yī)的診療手段，對于自己的中醫(yī)臨床診療經(jīng)過與經(jīng)驗不愿意做過多的講解［1］。

2 加強中醫(yī)男科實習生臨床思維能力培養(yǎng)的實踐

2.1 通過科室小講課夯實中醫(yī)男科基礎知識 中醫(yī)男科疾病與其他疾病相比，既有相同之處，又有其不同之處。中醫(yī)男科疾病總的發(fā)病機理為陰陽失調(diào)，常常會出現(xiàn)陰陽兩虛。但是，陰陽失調(diào)又會引起氣血的紊亂，引起腎陰陽虛、腎氣虛、腎精不足、脾虛、濕熱、氣滯等病因病機。由于男性疾病發(fā)病部位特殊，很多患者對于自己的病情難以啟齒，有很大的思想負擔，因此男性疾病與情志因素可以相互影響。男性疾病與腎脾關(guān)系密切，又因經(jīng)絡過陰器，故與肝臟亦密切相關(guān)。

在學生實習四周時間里，安排第一周和第三周周四下午90分鐘的時間分別向?qū)W生講解男性不育癥、陽痿等優(yōu)勢病種及早泄、精濁等常見病、多發(fā)病的概念、病因病機、中西醫(yī)診斷方法、中醫(yī)辨證論治等相關(guān)理論知識，采用PPT模式以教師講授法為主的教學方法，提高與加強學生對中醫(yī)男性疾病的診療與辨證論治能力。例如，結(jié)合教材內(nèi)容，向?qū)W生講解引起男性不育的中西醫(yī)病因病機、歷代文獻對不育的認識、中西醫(yī)臨床表現(xiàn)、實驗室輔助檢查、診斷與鑒別診斷、中醫(yī)辨證論治以及西醫(yī)學治療方法。重點向?qū)W生講解不育的病理機制、臨床表現(xiàn)、診斷分型及加減用藥。帶教老師然后講解臨床碰到的典型病例，以加深同學們的理解。如一男性患者，30歲，結(jié)婚5年未避孕求嗣未果，女方年齡29歲，月經(jīng)正常，婦科檢查正常。該男子平時二便正常，偶有腰痠腰痛，無陰囊部疼痛不適，夜寐尚可，性生活正常，其它無明顯不適，舌質(zhì)淡，苔薄，舌根苔稍厚，脈沉緩。查體：陰莖發(fā)育正常，睪丸、附睪、精索靜脈未見異常。輔查：前列腺液常規(guī)：pH=7.60，卵磷脂小體（+），白細胞（+++）。精液常規(guī)：精子密度為5×106ml，前向運動精子為10%，非前向運動為25%，不動精子為65%。帶教老師結(jié)合患者精液、前列腺液檢查、癥狀向?qū)W生講解可能的病因病機、進一步要做的實驗室檢查、診斷、辨證分型、治則、方藥及加減應用，分享臨床經(jīng)驗，介紹不育的現(xiàn)代醫(yī)學治療方法等。

同時，向?qū)嵙晫W生推薦關(guān)于中醫(yī)男科學的古代醫(yī)籍及近現(xiàn)代中醫(yī)名家醫(yī)案經(jīng)驗集以供課后進行學習。除了對基礎理論進行講解以外，帶教老師在平時的講解中亦引入中醫(yī)男科經(jīng)典醫(yī)案（如徐福松男科醫(yī)案選等），由于中醫(yī)名家醫(yī)案包含有患者的病史、癥狀、舌象、脈象，并融合中醫(yī)理、法、方、藥于病案中，而好的病案又可以體現(xiàn)中醫(yī)完整的診治思路與規(guī)律，可以使學生在學習病案的同時體會醫(yī)家的辨證論治經(jīng)驗，用方之精妙，加減變化之玄妙，進一步培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床綜合應用能力，從而為進一步臨床實踐打下基礎，將可以提高實習學生臨床辨病、辨證、論治、用方、用藥的臨床思維能力，以彌補臨床實踐不足的問題。通過不斷學習讓學生對中醫(yī)男性疾病的辨證論治有進一步了解，通過理論教學結(jié)合病例討論的教學方法，激發(fā)學生學習中醫(yī)男科學的興趣，進一步堅定學習中醫(yī)的信念，樹立中醫(yī)藥治療疾病的信心。

2.2 定期組織學生進行病例討論 在實習的第2周和第4周周四下午，安排90分鐘的時間，組織實習學生進行典型病例討論。帶教老師提前一周準備臨床遇到的典型病例2份，如陽痿和精濁，內(nèi)容包括臨床表現(xiàn)、舌質(zhì)舌苔脈象、體格檢查、實驗室檢查等，然后學生利用休息時間查閱相關(guān)男科教材、數(shù)據(jù)庫等方式，進行病例討論。

例如，在陽痿的病例討論中，采用案例式教學法［2］，提前給學生病例資料，要求學生利用已學過的中醫(yī)基礎理論知識，對該病例的主要特點進行分析歸納總結(jié)，做出初步的診斷與辨證論治。然后每個同學就病例中的病因病機、診療、辨證論治提出自己的看法。除了按照教材上的辨證分型、治法、方藥外，同學們可以根據(jù)自身中醫(yī)知識提出自己認為合適的方劑以及加減用藥，帶教老師進行點評。帶教老師采用問題-啟發(fā)教學法進行講解教學，讓學生對陽痿的定義、病因病機、診斷、鑒別診斷、辨證論治進行相應回答，通過啟發(fā)式及問題式教學，使學生參與教學活動的互動，帶教老師針對學生的回答情況進行完善與補充。最后，教師引導學生總結(jié)回顧概念、診斷、病因病機、各證型辨證及加減用藥經(jīng)驗。

2.3 參與臨床診療，培養(yǎng)和鍛煉學生獨立分析問題與解決問題的能力 在帶教過程中，第一周我們讓學生先觀摩帶教老師如何接診患者，學會如何書寫規(guī)范的門診中醫(yī)病歷；第二周就嘗試讓學生獨立接診患者。首先，我們要求實習學生按中醫(yī)四診順序來完成病歷書寫，然后讓學生參與舌苔、脈象的辨別，給出初步擬定的證型及方藥，最后帶教老師根據(jù)患者的實際情況進行診療與開藥。待診療結(jié)束時，帶教老師可以就學生采集的病史、用方、用藥進行分析與糾正，這樣使臨床實踐與理論知識密切結(jié)合，可以更好地提高學生的理解能力與診療水平。我們發(fā)現(xiàn)，通過對學生進行男性疾病臨床診療培訓后，實習學生的臨床思維能力有了很大的提高，對男科常見疾病可以進行簡單的辨證論治。

2.4 加強出科考核，發(fā)揮導向作用 加強學生的出科考核，判斷與評估實習學生的實際學習效果，尤其是對中醫(yī)門診病歷的書寫、辨證論治、治法、方藥的應用以及常見疾病的應用解決能力?？煞譃閮煞N形式評估。第一，隨機選取一名患者，要求學生按照我院中醫(yī)門診病歷的規(guī)范書寫要求完成一份合格的門診病歷，帶教老師根據(jù)學生實際完成情況評分，按100分計算。在完成病歷的基礎上，考察學生對該疾病的病因病機、中醫(yī)四診的應用能力、辨病與辨證的能力等。第二，教學秘書從科室的題庫中選取試題，包括選擇題、問答題、病案分析題，共100分，采用閉卷考試方式。內(nèi)容要涉及科室常見病、多發(fā)病的病因病機，診療以及辨證論治。帶教老師根據(jù)該學生的平時診療過程中與患者交流、病歷完成情況給予評分，占50分，教學秘書將門診病歷書寫及書面考試分數(shù)各折合為25分。教學秘書統(tǒng)計以上3項總分即為出科考試分數(shù)，以此判斷該學生對中醫(yī)基礎知識的應用能力、臨床思維能力、實際解決問題的能力。

綜上所述，筆者認為，在男科臨床的實習帶教中，充分調(diào)動老師和學生的主觀能動性，結(jié)合男科疾病的特點，不斷強化實習學生的中醫(yī)基礎知識，通過各種教學方法提高他們解決臨床問題的能力，增強他們學習中醫(yī)的自信心，為畢業(yè)后進入中醫(yī)臨床工作打好堅實的基礎。然而，中醫(yī)的臨證思維培養(yǎng)是一個漫長的過程，我們將在今后的臨床教學中，繼續(xù)探索提高中醫(yī)臨床醫(yī)學生臨床思維能力的新途徑，為中醫(yī)男科學的發(fā)展貢獻一份自己的力量。

［1］鄧永志.構(gòu)建中醫(yī)臨床帶教質(zhì)量評價體系的研究［J］.光明中醫(yī)，2012，27（1）：182-183.

［2］彭浩，姚真，王晶晶，等.中醫(yī)診斷學案例式教學模式探討［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2015，23（2）：37-38.