郝 建，郝 華，孫向東，何先弟

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于開放性顱腦損傷的患者，可出現(xiàn)腦炎，腦膜炎，腦膿腫等病理學(xué)改變，其致死率較高，治療存在一定的難度，且一些患者即使搶救成功，還可能會(huì)存在后遺癥。我院ICU2004年3月－2011年8月采用鞘內(nèi)注射抗生素治療重度顱腦損傷后并發(fā)顱內(nèi)感染30 例患者，并與同期單純采用靜脈應(yīng)用抗生素治療重度顱腦損傷后合并顱內(nèi)感染30 例患者療效進(jìn)行比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料60 例重度顱腦損傷繼發(fā)顱內(nèi)感染病例，隨機(jī)分為:觀察組(鞘內(nèi)注射抗生素組)30 例，其中男19例，女11 例，年齡19～58 歲，平均年齡38.2 歲;對照組(全身應(yīng)用抗生素組)30 例，其中男17 例，女13 例，年齡22～64 歲，平均年齡39.5 歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 全部病例的格拉斯哥昏迷評分法(GCS)標(biāo)準(zhǔn)均在8 分以下，均為重度顱腦損傷病人。均符合外科顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)(Harrison 標(biāo)準(zhǔn))［1］:(1)臨床表現(xiàn):高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征(+)。(2)腦脊液(CSF)常規(guī)+生化檢查示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1180 ×106/L，葡萄糖定量＜1.9 mmol/L，蛋白質(zhì)定量＞2 200 mg/L。(3)腦脊液或顱內(nèi)腦室引流管頭端細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.3 治療方法 觀察組:根據(jù)患者腦脊液及血細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感檢查結(jié)果，選用萬古霉素(美國禮來公司穩(wěn)可信)+阿米卡星(齊魯制藥)抗生素和地塞米松(天津金耀藥業(yè))進(jìn)行鞘內(nèi)注射。常規(guī)無菌操作，常規(guī)行腰椎穿刺術(shù)，穿刺成功時(shí)接測壓表，讓患者雙腿伸直，記錄腦脊液壓力，注意應(yīng)緩慢放出腦脊液，并用無菌試管留取腦脊液標(biāo)本2～4 ml，送化驗(yàn)室檢查腦脊液常規(guī)+生化，并作細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。緩慢放腦脊液到每分鐘30 滴時(shí)，用無菌生理鹽水少量多次反復(fù)沖洗，可達(dá)到置換及引流腦脊液的目的。每次注入置換液約5～10 ml，當(dāng)膿性腦脊液清亮，腦脊液壓力降至100 mmH2O 左右時(shí)，應(yīng)用生理鹽水加入地塞米松2～3 mg 阿米卡星20 mg 及萬古霉素5 mg 共約10 ml 緩慢注入椎管后拔出穿刺針。在此操作前應(yīng)盡可能引流出多的腦脊液，在一般情況下注入的置換液總量應(yīng)小于引流液總量，置換液量在50～200 ml。做腦脊液置換注射時(shí)應(yīng)緩慢。術(shù)畢時(shí)，插入穿刺針芯，拔出穿刺套管針，穿刺點(diǎn)碘伏消毒之，用無菌紗布覆蓋，囑患者去枕平臥4～6 h，鞘內(nèi)注藥qd。對照組:予以萬古霉素500 mg 靜脈滴注，q 8h，阿米卡星0.2～0.4 g 靜脈滴注，qd。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)(1)體溫基本降至正常，患者感染癥狀及體征緩解。(2)腦脊液外觀變清亮，其生化與常規(guī)檢查接近于正常。(3)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)72 h 后無細(xì)菌生長。(4)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0 對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。2 組間有效率比較用χ2檢驗(yàn)，療程比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 有效例數(shù):觀察組28 例，對照組17 例;無效例數(shù):觀察組2 例，對照組13 例;2 組比較差異有顯著性(χ2=8.889，P＜0.05)。

2.2 2組治療時(shí)間比較 2 組平均治療時(shí)間:觀察組(13.6 ±3.5)d，對照組(20.2 ±4.5)d，2 組比較，差異有顯著性(t =－6.341，P＜0.05)。

3 討論

顱內(nèi)感染又稱之為中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)感染，是由細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原微生物感染引起的CNS 疾病，是腦外科常見并發(fā)癥之一，以開放性顱腦損傷的患者多見，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，并可致殘，致死［2］。醫(yī)院CNS 感染常見的原因有:開放性顱腦損傷如腦脊液漏，腦外科手術(shù)，開放性顱腦外傷等;機(jī)體免疫力低下;全身性感染;應(yīng)用廣譜抗生素的長期使用以及濫用抗生素等等［3］。另外，血－腦脊液屏障的存在使得抗菌藥物到達(dá)腦組織或CSF 能力不同，制約了全身應(yīng)用抗菌藥物的作用。雖然美國FDA 目前已不再推薦局部給藥，但局部給藥仍是許多難治性或耐藥菌所致顱內(nèi)感染的種給藥方式。目前對于顱內(nèi)感染的患者全身應(yīng)用抗生素治療效果不好的原因有［4］:(1)顱內(nèi)感染的病原微生物對抗生素耐藥。(2)由于血腦屏障的存在，致使藥物在腦脊液中無法達(dá)到有效的治療濃度。(3)口服或靜脈應(yīng)用抑菌藥物治療顱內(nèi)感染效果差。有人［5］認(rèn)為當(dāng)抗生素在腦脊液中濃度達(dá)到有效殺菌濃度10 倍以上時(shí)，抗菌效果好，然而通過臨床的觀察大部分抗菌藥物靜脈用藥很難能達(dá)到上述藥物濃度，而通過腦室注入抗生素，對腦組織來講是一種有創(chuàng)操作，有可能損傷腦神經(jīng)，而通過腰椎穿刺直接注入抗菌藥物既可減少臨床用藥的劑量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，又可使患者治療療程縮短，治療費(fèi)用節(jié)省不少。

鞘內(nèi)注射有以下優(yōu)點(diǎn)［6］:(1)通過腰椎穿刺注入抗生素治療，直接到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)揮抗菌作用。(2)在鞘內(nèi)注射藥物前，予以等量生理鹽水做腦脊液置換，可減輕感染。鞘內(nèi)注射抗生素失敗的原因有腦脊液單向流動(dòng)使進(jìn)入腦室的藥物不足和持續(xù)存在的腦室系統(tǒng)感染。本觀察組腦脊液培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染占70% 以上，與文獻(xiàn)報(bào)道的基本相符［7］，采用腰穿腦脊液置換+鞘內(nèi)注射抗生素萬古霉素+阿米卡星，即可減輕藥物對組織的局部刺激作用，又可減少穿刺后軟組織的粘連，同時(shí)腦脊液放液+等量置管方法可清除感染性腦脊液，又可解決腦脊液單向流動(dòng)藥物不易到達(dá)腦室的缺點(diǎn)，同時(shí)腦脊液置換可降低顱內(nèi)壓，減輕患者頭痛，發(fā)熱等癥狀，減輕患者痛苦。

萬古霉素屬于糖肽類大分子物質(zhì)，臨床上主要用于葡萄球菌包括耐青霉素和新青霉素株，難辨梭狀芽孢桿菌等所致的各種感染。萬古霉素不易通過血腦屏障，僅在腦膜炎癥時(shí)通透性可增加。目前臨床上用該藥抗顱內(nèi)MARS 感染就是基于此原因。阿米卡星為抗菌譜廣的氨基糖甙類抗生素，對革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌作用強(qiáng)，可用于治療需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染，阿米卡星與萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用治療顱內(nèi)感染的細(xì)菌均可覆蓋。而地塞米松有抗炎，抑制免疫，穩(wěn)定溶酶體膜，降低細(xì)胞通透性，減輕細(xì)胞水腫作用，鞘內(nèi)注射地塞米松可防止感染導(dǎo)致的腦室系統(tǒng)的粘連堵塞，減輕腦水腫。通過比較我們發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注射組有效率明顯高于靜脈用藥組(P＜0.05)，且治療時(shí)間明顯短于靜脈用藥組(P＜0.05)。鞘內(nèi)注射組未見不良反應(yīng)，而靜脈用藥組病人有2 例出現(xiàn)紅人綜合征(予以減慢滴速及抗組胺藥物應(yīng)用后癥狀緩解)，1 例出現(xiàn)腎功能不全。

綜上分析，通過腦脊液置換并鞘內(nèi)注射萬古霉素+阿米卡星+地塞米松方法治療顱內(nèi)葡萄球菌感染療效肯定，治療時(shí)間短，毒副作用少，操作方便簡單，是臨床上治療顱內(nèi)感染值得推廣的方法。

［1］周 強(qiáng)，邢 儉，任 銘，等.萬古霉素腦室內(nèi)灌注治療兒童腦室感染［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(9):838-839.

［2］曹艷華，黃李平.影響恢復(fù)期顱腦損傷患者預(yù)后的相關(guān)因素分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(30):24-25.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì).神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識(shí)(2012)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(5):322-329.

［4］王正銳，高永清，李 平.全身及鞘內(nèi)注射抗生素治療顱腦損傷后顱內(nèi)感染臨床研究［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(21):58-59.

［5］郭 偉，向 進(jìn)，王莉莉，等.鞘內(nèi)階梯濃度注射萬古霉素治療顱內(nèi)葡萄球菌感染［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(24):3933-3935.

［6］孫 輝，馬 駿.鞘內(nèi)注射阿米卡星及地塞米松治療開顱術(shù)后顱內(nèi)感染21 例［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，28(3):241-242.

［7］賴曉全，向玉燕.老年神經(jīng)外科術(shù)后手術(shù)部位感染的調(diào)查與分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2005，19(1):32-34.