梁堯

指導(dǎo)　李桂賢

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西　南寧　530023）

李桂賢教授治療功能性便秘的經(jīng)驗

梁堯

指導(dǎo)李桂賢

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）

便秘；名中醫(yī)經(jīng)驗；李桂賢；經(jīng)驗總結(jié)

李桂賢教授是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授，學(xué)術(shù)上注重脾胃中氣的升降調(diào)節(jié)，臨床擅長治療脾胃疾病。筆者作為李老學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將李老治療功能性便秘經(jīng)驗整理報道如下，以供同道參考。

1　健脾和胃，疏肝理氣

李老認(rèn)為人身氣機(jī)活動表現(xiàn)為升降出入四種形式，升降出入無器不有，一刻不停，氣機(jī)停止則生命終結(jié)，氣機(jī)升降出入是生命活動的基本形式。脾與胃五行屬土，為后天之本，主運(yùn)化水谷，為水谷之海、為氣血生化之源。脾與胃相表里，同居中焦，是氣機(jī)升降的樞紐，氣上升則上輸于心肺，氣下降則下歸于肝腎。脾主運(yùn)化，胃主受納，脾主升清，胃主降濁，脾為臟屬陰，胃為腑屬陽，脾性喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，二者性質(zhì)功用相反而相承。二者只有協(xié)調(diào)一致，才能清升濁降。《素問·太陰陽明論篇》：“脾病不能為胃行其津液。”由此可見，脾虛不能運(yùn)化津液，可致大腸干燥無津，失于濡養(yǎng)，而造成便秘。由于脾胃的特殊地位和作用，李老在診治功能性便秘時特別強(qiáng)調(diào)脾胃之升降功能協(xié)調(diào)有序，認(rèn)為脾胃升降有序則氣行有序，氣行有序則血滯、痰阻、濕郁容易消散。

臨床上李老對主要表現(xiàn)為腹部輕度滿悶不適、食納不佳、噯氣、大便秘結(jié)但不硬、舌質(zhì)淡紅、舌邊有或無齒痕、苔薄白或稍厚膩、脈稍弦無力的功能性便秘喜以柴芍六君湯加減治療［1］，基本方如下：柴胡8 g，白芍15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，太子參15 g，茯苓15 g，生白術(shù)30 g，甘草5 g，三七10 g，蘇葉8 g，牛膝15 g。

方解：太子參補(bǔ)脾胃之氣而不燥；茯苓化脾虛而生成的痰濕；生白術(shù)補(bǔ)脾運(yùn)脾、溫運(yùn)脾陽；甘草補(bǔ)中焦之氣，不能少也不宜多用，因為甘草之甘可致氣機(jī)壅滯不通；柴胡、蘇葉輕清上揚(yáng)助脾以升清；牛膝下氣活血以助胃降濁；三七活血；陳皮理氣；法半夏燥痰濕而降濁陰；白芍緩肝急而通便。全方升降相因，氣血同調(diào)，健脾化濕，降濁通便，體現(xiàn)了李老治療脾胃病時強(qiáng)調(diào)“氣機(jī)靈動、協(xié)調(diào)平衡”的學(xué)術(shù)思想。同時，李老認(rèn)為治療功能性便秘雖然要脾胃升降并調(diào)，但是便秘總體還是降濁功能不足，臨床中還是應(yīng)有所側(cè)重，總的原則應(yīng)以通降為主。

加減運(yùn)用：氣機(jī)郁滯較重、腹脹明顯甚至有腹痛者去甘草，加枳實15 g、厚樸15 g以理氣、消滿、止痛；夾有食滯、腹脹滿舌厚濁膩、脈滑有力者加焦三仙各15 g、萊菔子15 g以消食化積；水飲內(nèi)阻，津液不達(dá)大腸而見便秘、口干、小便不利、舌質(zhì)淡、舌苔潤或水滑者加桂枝15 g、豬苓20 g、澤瀉20 g以通陽利水；脾虛日久傷及腎陽證見神疲困倦、肢涼惡寒、脈沉無力者加砂仁15 g、制附片20 g（先煎1 h）以溫補(bǔ)腎陽。

2　疏肝健脾，養(yǎng)血理氣

李老認(rèn)為功能性便秘的發(fā)生與肝失疏泄也密切相關(guān)。脾主運(yùn)化屬土，肝主疏泄屬木，土得木而達(dá)。一旦情志不暢，肝便失其疏泄之能。肝之疏泄，為一身氣機(jī)暢達(dá)之基礎(chǔ)，肝失疏泄可致脾不能升清胃不能降濁。而且肝疏泄的作用，對大腸傳導(dǎo)糟粕的功能亦有著重要的影響。肝性主升主動，與大腸之主降主通，二者相反相成，共同促使大便通暢有時。如果肝失疏泄，肝氣不能正常升發(fā)，氣機(jī)的暢達(dá)就會受到阻礙，大腸氣機(jī)亦會失常，而致傳導(dǎo)不利，大便秘結(jié)。唐宗海在《唐容川醫(yī)學(xué)全書》中曰：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難?！保?］李老指出：肝血虛肝氣郁易克脾土，而致肝脾不和，脾虛不運(yùn)，肝血不足，脾虛不能運(yùn)化糟粕，糟粕停滯不下；肝血虛大腸失于濡養(yǎng)，腸道干澀，大便干結(jié)如羊屎。肝主疏泄，體陰而用陽，肝疏泄功能的正常發(fā)揮是以藏血功能為基礎(chǔ)的，只有充足的藏血，疏泄功能才能正常發(fā)揮，如肝血不足或瘀血內(nèi)停，皆能影響肝用，肝血不足，陰不斂陽，肝陽肝用偏亢，則易克伐脾土，脾土本虛在先，肝木乘侮在后，必致脾胃運(yùn)化失常，糟粕停滯。治療上除疏肝、理氣、健脾外應(yīng)重視養(yǎng)肝血。

臨床上李老對主要表現(xiàn)為喜太息、兩脅悶痛、脹痛、口苦、失眠多夢、大便干結(jié)不通甚至便干如羊糞、舌紅、苔少或干黃、脈弦的功能性便秘喜以逍遙散加減治療，基本方如下：柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，茯苓15 g，生白術(shù)30 g，炙甘草5 g，薄荷8 g，煨姜5 g，蘇葉8 g，牛膝15 g。

方解：柴胡疏肝理氣；白芍緩肝急而通便；當(dāng)歸補(bǔ)血活血而補(bǔ)肝血之虛；生白術(shù)健脾運(yùn)脾，溫運(yùn)脾陽；茯苓化由于脾虛而生成的痰濕；煨姜暖脾溫中而助運(yùn)化；炙甘草補(bǔ)中焦之氣但不宜多用；蘇葉、薄荷輕清上揚(yáng)助脾以升清；牛膝下氣活血以助胃以降濁。全方補(bǔ)肝之體與調(diào)肝之用并重，氣血同調(diào)，健脾化濕，升清降濁，也同樣體現(xiàn)了李老治療脾胃病強(qiáng)調(diào)“氣機(jī)靈動、協(xié)調(diào)平衡”的學(xué)術(shù)思想。

加減運(yùn)用：氣機(jī)郁滯、噯氣頻繁者去甘草，加法半夏15 g、旋覆花10 g、代赭石45 g以理氣降逆；大便不通或不暢、腹部有壓痛、血瘀明顯、舌有瘀點(diǎn)、瘀斑或舌底靜脈曲張明顯者加大黃10 g、川芎15 g、桃仁20 g以活血、通腑、止痛。

3　益精補(bǔ)腎，潤腸通便

中醫(yī)認(rèn)為腎司二便，便秘與腎亦有密切關(guān)系?！端貑枴そ饏T真言論》云：“北方色黑，入通于腎，開竅于二陰?！蹦I為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽，若腎精腎陽不足，皆可致大便秘結(jié)。腎陽之溫煦是脾胃受納腐熟運(yùn)化的原動力，若腎失溫煦，攝納無權(quán)，可致胃失和降，脾失溫運(yùn)，則受納不能，運(yùn)化不及，而致胃氣上逆、清氣下陷，清不升濁不降；同時若腎陽不足，則大腸失于溫煦，轉(zhuǎn)運(yùn)無力，亦使大便不通，故張景岳在《景岳全書·秘結(jié)》中曰“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能送傳，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也”［3］。腎陰與胃陰的關(guān)系也很密切，胃喜潤而惡燥，脾胃之功能除需陽氣之溫煦外，尚需陰液的滋潤，清代名醫(yī)葉天士謂“陽明陽土，得陰自安”［4］。胃潤是胃通降的基礎(chǔ)，不潤則不降，必須腎陰足胃陰才能足，胃陰上濟(jì)則能飲食，下達(dá)則二便通調(diào)。

腎虛型功能性便秘的主要見癥：大便艱澀不暢，排便無力，輕則1～2日一行，甚則數(shù)日或十余日一解，同時可見腹脹不欲食、神疲乏力、四肢厥冷、惡寒怕冷、腰膝痠軟、頭暈?zāi)垦５劝Y，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉微無力。李老對腎虛型功能性便秘常以濟(jì)川煎加減治療，基本方如下：當(dāng)歸20 g，黃芪30 g，牛膝15 g，肉蓯蓉30 g，澤瀉15 g，升麻6 g，枳殼10 g，火麻仁20 g，生白術(shù)30 g，蘇葉8 g。

方解：當(dāng)歸補(bǔ)血和血、潤腸通便；肉蓯蓉溫腎益精、潤腸通便；枳殼下氣寬腸；牛膝既補(bǔ)肝腎又性善下行，助枳殼理氣泄?jié)?；生白術(shù)補(bǔ)氣健脾，潤腸通便，能振動脾陽，而又疏通經(jīng)絡(luò)，又最富脂膏，雖苦溫能燥，而亦滋津液，且以氣勝，流行迅利，能致津液通氣潤大腸；火麻仁潤腸通便，滋脾生津；澤瀉泄腎濁，寓補(bǔ)中有瀉，使?jié)崛ザ咨?；清陽不升，則濁陰不降，升麻、蘇葉輕清升散，助黃芪補(bǔ)氣升陽，有欲降先升之妙用，合澤瀉有升清降濁之功。諸藥合用，降中有升，補(bǔ)中有瀉，使脾氣健運(yùn)，腎精充足，下元溫煦，開合有度，則大便自通。

加減運(yùn)用：腎陰虧虛較重者加何首烏20 g、制女貞子20 g以滋陰補(bǔ)腎，潤腸通便；腎陽虧虛較重者加用補(bǔ)骨脂20 g、巴戟天20 g以溫補(bǔ)腎陽而潤；腎陽虧虛特別嚴(yán)重出現(xiàn)四肢厥冷、惡寒怕冷者加附片15 g（先煎30 min），或者加服半硫丸以溫腎逐寒，通陽開秘。

4　典型病例

患者，男，35歲，2013年2月6日初診，主訴：反復(fù)便秘5年。患者自訴5年前因?qū)W習(xí)緊張而出現(xiàn)大便秘結(jié)，大便3～7天一行，大便成形不硬，無腹脹及腹痛，食欲不佳，時有噯氣，雖多次經(jīng)中西醫(yī)治療，效果不佳，仍經(jīng)常便秘，近日因工作緊張便秘再發(fā)并加重而就診?，F(xiàn)癥見：大便秘結(jié)，5～7天一行，質(zhì)不硬，腹部輕度滿悶不適，食納不佳，噯氣，舌質(zhì)淡紅、舌邊有齒痕、苔白稍厚膩，脈稍弦無力。既往史、過敏史無特殊。查體：神清，精神不振，全腹平軟，無壓痛，無反跳痛。輔助檢查：電子腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。中醫(yī)診斷：便秘（脾胃虧虛、氣機(jī)郁滯型）。西醫(yī)診斷：功能性便秘。治法：健脾和胃，疏肝理氣。擬方：柴胡8 g，白芍15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，太子參15 g，茯苓15 g，生白術(shù)30 g，甘草5 g，三七10 g，蘇葉8 g，砂仁10 g（后下），牛膝15 g。7劑，每日1劑，水煎服。二診：服藥7劑后，患者大便秘結(jié)好轉(zhuǎn)，大便2～3天一行、成形不硬，腹部仍輕度滿悶不適，食納欠佳，噯氣，舌脈同前。繼服上方7劑。三診：服上藥后，大便1～2天一行，大便稍干，腹部無不適，食納欠佳，噯氣消失，舌質(zhì)淡紅、舌邊有齒痕、苔薄白，脈稍弦無力。上方加當(dāng)歸15 g，續(xù)服12劑。四診：諸癥均消失，囑注意調(diào)情志、節(jié)飲食、適寒溫，間服陳夏六君丸調(diào)理，回訪無復(fù)發(fā)。

［1］黃勇華，李桂賢，何艾.綜合治療結(jié)腸慢傳輸型便秘療效觀察［J］.廣西中醫(yī)藥，2012，35（2）：17-18.

［2］清·唐容川.唐容川醫(yī)學(xué)全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：430.

［3］明·張景岳.景岳全書［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：393.

［4］清·葉天士.葉天士醫(yī)案大全［M］.上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1994：139.

（編輯劉強(qiáng)）

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2015-08-25