李英夫,李明軍,陳 穎

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

40例改良型硬膜下血腫鉆孔引流術的治療體會①

李英夫,李明軍,陳 穎

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

目的：探討改良型硬膜下血腫鉆孔引流術的優(yōu)點。方法：對40例慢性硬膜下血腫患者采用改良型硬膜下血腫鉆孔引流術進行手術治療，用溫生理鹽水置換硬膜下血腫。結果：術后隨訪12個月，40例硬膜下血腫完全消失，臨床癥狀消失，無嚴重并發(fā)癥。結論：改良型硬膜下血腫引流術可以提高治療效果，縮短治療時間，明顯較少并發(fā)癥的發(fā)生。

改良型；慢性硬膜下血腫；鉆孔引流

慢性硬膜下血腫多發(fā)生于中老年人，傳統(tǒng)的鉆孔引流術是比較可靠的治療方法，但是此種方法是在血腫中心區(qū)域鉆孔，分別向各個方向放置引流管，隨著壓力的解除，腦組織膨起，容易造成腦組織損傷，應用改良型硬膜下血腫鉆孔引流術，可避免腦組織的損傷，現將方法和應用情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共 40 例，男 28 例，女12 例；年齡50～85歲，平均60歲，,33例為單側硬膜下血腫， 7例為雙側硬膜下血腫，病程20天～3個月，29例有外傷史。

l.2 臨床表現

受傷至確診20天～3個月，頭痛10例，頭昏伴有精神癥狀3例，一側肢體肌力Ⅳ級 11例， Ⅲ級16例，頭顱CT掃描：低密度8例，混雜密度10例，等密度22例，出血量,90～170mL，平均130mL，位于額顳頂枕5例，位于額顳頂23例，位于額頂部5例，位于顳頂6例，顳頂部1例。

1.3 治療方法

根據CT定位確定血腫位置，畫出血腫長軸的中間線，血腫的長軸指向前下，在其中后部作一切口，長約3cm，乳頭牽開器牽開切口兩端的頭皮、肌肉、骨膜，顱骨鉆兩孔，前孔完全鉆透顱骨，后孔鉆顱骨一半，兩孔間距離約5mm，咬除骨孔間的骨質，形成一斜面，“+”形切開硬膜，引流管傾斜放入，旋轉引流管，緩慢推進至血腫的邊緣，溫生理鹽水置換血腫，顏色明顯變淡后，調整體位，使骨孔位于最高點，邊回撤邊抽吸，出現較濃的血性液體，再次置換，當回抽無液體時，經引流管注入液體，排除血腫腔內的氣體，引流管硬膜下放置3～5cm，明膠海綿填塞引流管周圍的骨孔，分層縫合骨膜、肌肉、皮下組織，全層縫合頭皮。

2 結果

40 例患者原有的顱高壓癥狀、偏癱、意識障礙迅速好轉，隨訪12個月，所有患者均恢復良好，復查頭部CT，血腫均無復發(fā)，無神經功能障礙，可正常工作和生活。

3 討論

慢性硬膜下血腫約占顱內血腫的 10%，硬膜下血腫的 25%，其中雙側血腫的發(fā)生率可達14.8%[1]。慢性硬膜下血腫的約占顱腦損傷病例的1%，占顱內血腫的10%左右，高齡者好發(fā)[2]。治療上需要將囊內的血腫排空外，還需應用生理鹽水反復沖洗的方法將局部的纖溶物質及纖維蛋白降解產物盡可能的沖洗掉，然后進行引流。以往對慢性硬膜下血腫的治療多采用單孔或雙孔鉆孔引流術[3]，但是多用單孔硬膜下血腫鉆孔引流術，雙孔硬膜下血腫鉆孔引流術幾乎不用。

多數患者能提供明確的外傷史，但是部分患者不能提供明確的外傷史，但可能有輕微的外傷史被疏忽，慢性硬膜下血腫的形成機制是硬膜下形成血腫后，包膜也在逐漸的形成，包膜外層內微血管不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進出血，使血腫的體積逐漸增大，王曉明[4]通過對術前周圍靜脈血和術中取出的血腫液中的D-二聚體、纖維蛋白原及血小板，證實了血腫腔內的高纖溶狀態(tài)。岳樹元[5]通過對慢性硬膜下血腫患者靜脈血、血腫液及引流液的組織性纖溶酶原激活劑含量進行測定，結果發(fā)現血腫腔內的血腫液組織性纖溶酶原激活劑含量顯著較靜脈血和引流液高，從以上情況看，血腫腔內血存在纖溶亢進，因此手術需要充分的置換血腫，減少復發(fā)的幾率。

單孔硬膜下血腫鉆孔引流術，CT定位血腫的范圍，在血腫的最厚處縱形切開一切口，長3～5cm，全層切開頭皮至骨膜，用骨膜剝離子將骨膜自顱骨表面推起，乳突牽開器牽開，顱骨鉆一孔，“+”形剪開硬膜，向各個方向放置引流管，進行血腫的交換，排除血腫腔內的氣體，明膠海綿填塞引流管周圍的骨孔，逐層縫合骨膜、肌肉、皮下組織和頭皮，固定引流管。

改良型硬膜下血腫鉆孔引流術根據CT的檢查結果，在患者的頭部標記出血腫的范圍，畫出血腫長軸的中間線，擺放體位，血腫的長軸指向前下，在其中后部作一切口，長約3cm，用圓刀切開皮膚、皮下組織，單擊切開肌肉，將肌肉自顱骨表面推起，乳頭牽開器牽開切口兩端的頭皮、肌肉、骨膜，完全暴露顱骨，顱骨鉆兩孔，前孔完全鉆透顱骨，后孔鉆顱骨一半，兩孔間距離約5mm，骨孔見的距離由顱骨的厚度決定，顱骨厚骨孔間的距離稍遠些，顱骨薄骨孔間的距離近些，咬骨鉗咬除骨孔間的骨質，接近于第一孔的內側，這樣第一孔的內側和第二孔的外側形成一斜面，引流管在放入時與血腫的臟層形成一傾斜的角度，有利于引流管的放入，角度越大引流管放置月順利，這樣腦組織的損傷幾率很低，幾乎不可能，第二孔可斜行鉆孔，最后形成一傾斜的斜面。 第一孔內側緣處的硬膜“+”形剪開，切口的邊緣位于骨孔的內側，這樣切口邊緣出血，有利于止血。根據頭部CT大致測算骨孔至血腫前下邊緣的距離，當引流管到血腫邊緣時可有阻擋感，稍后撤引流管后抽吸血腫，邊抽吸血腫，邊從硬膜切口處注入生理鹽水，抽吸的血腫明顯變淡，抽吸停止，頭部位置稍作調整，保證骨孔位于最高點，邊回撤邊少量的抽吸，當回抽有較濃的血性液體時，可能存在血腫分隔的現象，按上述的方法進行的置換，明顯變淡為止，當回抽無液體時，注入生理鹽水，排除血腫腔內的氣體，引流管血腫腔內留置3～5cm，明膠海綿填塞引流管周圍的骨孔，分層縫合骨膜、肌肉、皮下組織，全層縫合頭皮。

40 例患者原有的顱高壓癥狀、偏癱、意識障礙迅速好轉，隨訪12個月，所有患者均恢復良好，復查頭部CT，血腫均無復發(fā)，無神經功能障礙，可正常工作和生活。從隨訪的結果上看，改良型硬膜下血腫鉆孔引流術在治療慢性硬膜下血腫疾病時，取得了良好的效果，與傳統(tǒng)的硬膜下血腫鉆孔引流術相比，具有以下優(yōu)點：①手術時間縮短，多方向放置引流管，變?yōu)閱我磺跋路椒胖靡鞴?。②腦組織損傷幾乎為零，由于引流管的放置與血腫的臟層和腦組織表面形成一定的角度，當引流管旋轉進入時，不會對腦組織造成損傷。③腦脊液不會進入血腫腔，由于引流管成一定的角度進入血腫腔，不會損傷到血腫的臟層和臟層與壁層的返折處，因此不會有腦脊液進入血腫腔。④一部分分隔的血腫可完全置換，引流管是在血腫的長軸上放置，如果血腫分隔，在此方向上的可能性大，引流管沿著血腫的長軸，引流管的前端至血腫前下邊緣處，血腫置換完畢后，邊回撤邊抽吸，如果出現較濃的血性液體，擇可為血腫分隔的存在，再進行血腫置換。⑤血腫的置換較徹底。⑥住院費用的減少，改良型硬膜下血腫鉆孔引流術沒有增加額外的耗材，手術時間的縮短和住院日的減少，降低了助住院的費用。總之，改良型硬膜下血腫鉆孔引流術在治療慢性硬膜下血腫時更加的安全有效。

[1]王忠誠主編.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005,442-443

[2]SambasivanM.Anoverviewofchronicsubduralhematoma:experiencewith2300cases[J].SurgNeurol,1997,47:418-422

[3]Gelabert-GonzalezM,Iglesias-PaisM,Garcia-AllutA,etal.Chronicsubduralhaematoma:surgicaltreatmentandoutcomein1000cases[J].ClinNeurolNeurosurg，2005，107:223-229

[4]王曉明.慢性硬膜下血腫機理分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2003，8(2)：129.

[5]岳樹元，楊樹源，王明璐，等.組織性纖溶酶原激活劑與慢性硬膜下血腫的關系[J].中華創(chuàng)傷雜志，1994，10(5)：199

李英夫(1979～)男，黑龍江明水人，碩士，主治醫(yī)師。

李明軍(1965～)男，黑龍江佳木斯人，學士，主任醫(yī)師。E-mail:liyingfu79@sohu.com。

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1008-0104(2015)04-0144-01

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