中醫(yī)藥抗子宮內(nèi)膜異位癥血管生成的研究新進展※

吳正芳時燕萍△許家瑩1

(南京中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生，江蘇南京210029)

【關鍵詞】新生血管化，病理性；病理學；子宮內(nèi)膜異位癥；血管內(nèi)皮生長因子類；生物合成；中醫(yī)藥療法

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.05.054

【中圖分類號】R-05；R711.710.531

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)05-0790-04

通訊作者：△江蘇省中醫(yī)院婦科，江蘇南京210005

作者簡介：吳正芳(1989—)，女，學士，碩士研究生在讀。研究方向：子宮內(nèi)膜異位癥臨床研究。

收稿日期：(2014-05-31)

※項目來源：2013—2014年度江蘇省中醫(yī)藥局科技項目(編號：LN13059)

1江蘇省中醫(yī)院婦科，江蘇南京210005

子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮肌層以外的部位出現(xiàn)生長、浸潤、反復出血，可形成結(jié)節(jié)及包塊。在育齡婦女中有10%~15%的發(fā)病率，且有明顯上升趨勢，有“現(xiàn)代病”之稱。80%子宮內(nèi)膜異位癥患者伴有盆腔疼痛，50%合并不育，是嚴重影響中青年婦女健康和生活質(zhì)量的多發(fā)病、常見病[1]。

盡管現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展迅速，科研成果豐碩，但目前對子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制尚未完全闡明，近年來研究發(fā)現(xiàn)，異位的子宮內(nèi)膜侵襲人體的腹膜需要經(jīng)過“黏附—侵襲—血管生成”3個過程，黏附和侵襲的過程很短暫，而血管發(fā)生過程更為人們所關注。目前，新生血管生成已成為子宮內(nèi)膜異位癥新的病因?qū)W說，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與血管生成密切相關，血管形成主要是刺激血管形成的生長因子與內(nèi)皮細胞表面受體結(jié)合，活化內(nèi)皮細胞?；罨膬?nèi)皮細胞分泌蛋白酶，降解血管周圍的細胞基質(zhì)；內(nèi)皮細胞遷移、增殖，形成新的血管；新生血管成熟，形成成熟的血管。當新生血管達到正常機體要求后，血管形成刺激因子形成減少或抑制血管形成物質(zhì)增加，則血管形成終止。通過各種途徑阻止血管生成成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的一種治療方法，當今中醫(yī)藥抗異位內(nèi)膜新生血管形成也多是從此入手。

1中藥對促進血管生成因子的影響

促進血管生成的生長因子如成堿性纖維細胞生長因子(b-FGF)、表皮生長因子(EGF)、血小板衍生生長因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、白細胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)以及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等以自分泌或旁分泌的方式使血管內(nèi)皮細胞分化、增生、遷移和浸潤，誘導血管新生，這已得到人們的共識。

1.1VEGFVEGF是一種結(jié)合肝素的二聚體糖蛋白，能直接刺激血管內(nèi)皮細胞移動、增殖及分裂，并增加微血管通透性，VEGF是針對內(nèi)皮細胞特異性最高，促血管生長作用最強的有絲分裂原[1]。倪婕等[2]用不同劑量的紫草素治療子宮內(nèi)膜異位癥模型小鼠，結(jié)果顯示各劑量紫草素均能抑制VEGF表達，降低血清VEGF的含量，抑制異位內(nèi)膜血管新生，阻止其種植和生長而達到治療子宮內(nèi)膜異位癥的目的。陳景偉等[3]觀察女金膠囊(藥物組成：肉桂、延胡索、沒藥、赤芍藥、當歸、白芍藥、香附、熟地黃、黨參、白術等)對大鼠子宮內(nèi)膜異位癥模型血管生成的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)VECF、缺氧誘導因子-α(HIF-α)、微血管密度(MVD)及血紅素氧合酶-1(HO-1)在子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠中均有表達，女金膠囊和丹那唑均能夠抑制腺上皮細胞VEGF的表達，使微血管密度(MVD)下降，從而促進異位內(nèi)膜的萎縮，對子宮內(nèi)膜異位癥的血管生成有抑制作用。曹陽等[4]觀察采用實時聚合酶鏈式反應(PCR)法檢測低、中、高劑量紅藤顆粒劑對異位內(nèi)膜VEGF RNA表達的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中、高劑量的紅藤顆粒劑能顯著降低VEGF RNA 在大鼠異位子宮內(nèi)膜細胞中的表達可能，其療效與米非司酮相當。

1.2IL-8和TNF-αIL-8和TNF-α都屬于細胞因子中的單核因子，主要由單核細胞和巨噬細胞產(chǎn)生。IL-8具有趨化中性、嗜酸性、嗜堿性粒細胞及T淋巴細胞的作用，同時具有促進血管形成的作用。TNF-α具有抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、炎癥介導、細胞毒性、細胞凋亡等作用，同時是血管活性因子之一。很多研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液中IL-8和TNF-α水平升高。湯永玖等[5]研究發(fā)現(xiàn)香桂丸(藥物組成：桃仁15 g，三棱10 g，莪術10 g，牡丹皮12 g，赤芍藥12 g，桂枝12 g，木香12 g，青皮12 g，枳殼12 g，川楝子12 g，小茴香12 g，茯苓12 g)可顯著抑制異位內(nèi)膜組織的生長，顯著降低子宮內(nèi)膜異位模型大鼠外周血及腹腔液的IL-8、TNF-α的含量。郭永紅[6]運用高、中、低不同劑量丹赤膠囊(藥物組成：赤芍藥、丹參、川芎、三七等)給子宮內(nèi)膜異位癥小鼠灌服，觀察子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠腹腔液中IL-8和TNF-α的水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)丹赤膠囊大、中劑量組明顯降低IL-8水平，丹赤膠囊大劑量組明顯降低TNF-α的水平。說明丹赤膠囊可以通過降調(diào)參與子宮內(nèi)膜的黏附種植—血管生成—浸潤發(fā)展這3個階段的細胞因子的水平及活性，抑制子宮內(nèi)膜細胞的黏附、種植和進一步生長。

1.3TGF-βTGF-β是一種以抑制免疫為主的負性因子，其可抑制T細胞及巨噬細胞的增殖及活化，對巨噬細胞、中性白細胞、成纖維細胞有趨化作用，同時可活化血管生長因子。有研究表明，在人的子宮內(nèi)膜及小鼠異位癥模型中都有TGF-β表達。劉艷巧等[7]報道TGF-β主要存在于異位內(nèi)膜上皮細胞胞漿中，且與VEGF的水平呈正相關，補腎活血方(藥物組成：續(xù)斷15 g，淫羊藿15 g，柴胡12 g，香附10 g，丹參30 g，三棱15 g，莪術15 g，炒蒲黃、五靈脂各12 g，穿山甲10 g等)可降低其含量。

1.4環(huán)氧化酶-2(COX-2)COX-2是炎癥過程中一個重要的誘導酶，周龍書等[8]實驗發(fā)現(xiàn)COX-2、VEGF在子宮內(nèi)膜異位癥組織中的陽性表達率分別為62.2%、51.1%，明顯高于正常子宮內(nèi)膜。田永杰等[9]、侯克剛[10]實驗發(fā)現(xiàn)COX-2及VEGF在異位內(nèi)膜的表達顯著高于在位內(nèi)膜和正常子宮內(nèi)膜，而COX-2及VEGF在子宮內(nèi)膜異位癥、在位內(nèi)膜的表達顯著高于正常子宮內(nèi)膜。COX-2在異位內(nèi)膜組織中的表達與VEGF呈明顯正相關，提示COX-2、VEGF共同參與了子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生、發(fā)展過程，且二者具有明顯的相關性。潘麗等[11]報道小柴胡湯聯(lián)合丹那唑能明顯降低COX-2在異位內(nèi)膜的表達，抑制血管生成，從而達到治療子宮內(nèi)膜異位癥的目的。

1.5基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)MMP是一組鈣及鋅依賴的中型蛋白酶家族，其能降解細胞外基質(zhì)中的所有成分，包括膠原蛋白、明膠、纖維連接蛋白以及層粘連蛋白。MMP能促進血管內(nèi)皮細胞的出芽，導致新生血管的形成，在子宮內(nèi)膜異位癥的代謝調(diào)節(jié)中，TIMP是與MMP對應的負調(diào)節(jié)物。邱芳等[12]研究發(fā)現(xiàn)在異位病灶中，MMP-2、MMP-3呈高表達，同時伴有TIMP-2表達降低。另有研究采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)的方法，檢測了研究組(卵巢內(nèi)膜異位囊腫標本、腹膜紅色病變標本及同期在位內(nèi)膜組織)及對照組(非子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜標本)MMP-9和TIMP-1mRNA的表達情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TIMP-1mRNA在2組內(nèi)膜間的表達差別不明顯，但是，研究組在位內(nèi)膜中MMP-9 mRNA的表達強度明顯高于對照組。這些結(jié)論表明，無論是MMP高表達或是TIMP表達降低，都與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生有關，且MMP/TIMP的平衡失調(diào)有利于異位內(nèi)膜的種植，近年來中醫(yī)藥研究尋求使二者恢復平衡狀態(tài)[13]。曹立幸等[14]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)莪棱膠囊(藥物組成：三棱、莪術、丹參、赤芍藥等)干預后的患者在位、異位內(nèi)膜TIMP-1含量上升，異位內(nèi)膜MMP-9含量下降。胡櫻[15]觀察消膜膠囊(藥物組成：柴胡、川楝子、蒲黃、延胡索、三棱、莪術、血竭等)對子宮內(nèi)膜異位癥患者血清MMP-9和TIMP-1的變化，結(jié)果與前者實驗相似，提示中藥治療可在手術切除病灶后對子宮內(nèi)膜異位癥可進行遠期抑制。

2中藥對血管生成抑制因子的影響

血管抑制素(AS)和內(nèi)皮抑素(ES)均為強血管抑制劑。胡櫻等[16]認為抑制因子內(nèi)抑素(ENS)是XVⅢ膠原的C末端片段，其能特異性抑制血管內(nèi)皮細胞增殖，具有強烈的抑制新生血管形成的能力，是目前已知最強的內(nèi)源性血管形成抑制因子，在血管形成過程中有重要作用。其抑制效應和特異性都優(yōu)于血管抑素。王小翠等[17]灌服加味佛手散(主要成分為川芎嗪、阿魏酸、延胡索乙素)治療子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠，療程結(jié)束后顯示加味佛手散能有效抑制異位內(nèi)膜組織增生，降低微血管密度(MVD)及VEGF蛋白的表達，并能降低子宮內(nèi)膜異位癥大鼠血清和異位內(nèi)膜組織中前列腺素E2(PGE2)的含量，促進ENS蛋白的表達，說明加味佛手散具有抗血管生成作用，其作用機制與抑制VEGF及促進ENS蛋白表達有關。

3中藥對異位子宮內(nèi)膜新生微血管的影響

微血管包括細小血管和毛細血管，微血管密度(MVD)是對新生血管生成做出定量描述的一個指標。李兆艾等[18]運用Wistar大鼠子宮內(nèi)膜異位癥動物模型，觀察了人參皂甙Rg3對其異位內(nèi)膜組織中VEGF和MVD影響，提示Rg3對大鼠的異位子宮內(nèi)膜比孕三烯酮有更強的血管生成抑制作用。孫盛梅等[19]給子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠腹腔注射不同劑量的川芎嗪注射液連續(xù)給藥15 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)川芎嗪注射液對子宮內(nèi)膜異位癥大鼠異位組織中MVD的表達和新生血管形成均有抑制作用，作用呈劑量依賴性。張穎等[20]運用姜黃素治療子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠，也得出同樣的結(jié)論。川芎嗪注射液、姜黃素有望成為子宮內(nèi)膜異位癥抗血管形成治療的新藥。李衛(wèi)紅等[21]分別給予子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠蠲痛飲高、中、低劑量和丹那唑，持續(xù)用藥28 d，結(jié)果顯示蠲痛飲能夠降低大鼠異位內(nèi)膜MVD計數(shù)，說明蠲痛飲對子宮內(nèi)膜異位癥大鼠異位組織中MVD的表達和新生血管形成均有抑制作用，作用呈劑量依賴性。

4總結(jié)與展望

血管生成在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展中占有重要位置。目前，大多研究集中在血清藥理學的體外實驗研究以及對血管生成促進因子的蛋白質(zhì)水平的研究，但對血管生成抑制因子研究較少，而血管生成的啟動取決于二者的平衡，臨床可加大對血管抑制因子的研究。在促血管生成因子中，VEGF是迄今鑒定出來的作用最強、特異性最高的促血管形成因子。VEGFR屬于酪氨酸激酶受體家族，主要有VEGFR-1(Flt-1)、VEGFR-2(KDR)和VEGFR-3(Flt-4)3種。Flt-4被證實是主要與淋巴管生長相關的特異性生長因子受體，F(xiàn)lt-1和KDR是與VEGF密切相關的主要受體。很多學者已從多方面證實VEGF在子宮內(nèi)膜異位癥中呈現(xiàn)高表達，但目前對于VEGFR的研究尚少。希望以后學者們加大臨床對子宮內(nèi)膜異位癥患者血清、腹腔液及在位內(nèi)膜VEGF及其受體的研究，以VEGF-VEGFR為靶點運用中醫(yī)藥抗血管生成有可能為子宮內(nèi)膜異位癥的治療帶來新的希望。

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(本文編輯：董軍杰)