張?zhí)?翟博智

(天津市天津醫(yī)院 天津 300211)

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見疾病，占全部腦卒中的15%～20%，其中又以基底節(jié)區(qū)出血最為常見?；坠?jié)區(qū)腦出血患者病死率及致殘率均較高，盡快行手術治療能夠促進患者神經(jīng)功能的恢復，降低死亡率[1]。因此，提高手術效果是神經(jīng)外科目前努力的方向[2]。本文通過對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者分別采取經(jīng)顳葉皮層入路與經(jīng)外側裂島葉入路顯微手術治療，比較兩種手術方式的臨床療效，分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取天津市天津醫(yī)院2008年1月至2014年1月收治的120例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，其中男68例，女52例，年齡35～79歲，平均65歲。所有患者均有高血壓病史4～30 a，均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的高血壓腦出血診斷標準。腦出血均經(jīng)頭顱CT檢查確診，排除腦血管畸形、腦動脈瘤及合并腦干出血的情況。出血量根據(jù)多田公式計算在35～80 ml，在入院2.5～7.0 h內行手術治療。術前患者意識水平根據(jù)格拉斯哥昏迷評分:9～12分61例，6～8分36例，5～7分15例，3～4分8例。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為兩組(A、B兩組)，每組60例，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 A組經(jīng)外側裂島葉進入血腫腔，開顱后剪開硬腦膜，先觀察側裂的血管分布，選擇對側裂血管損傷最小的皮層做切口，開放側裂池，排放腦脊液。看見島葉皮質后，在無血管區(qū)行切口后進入血腫腔，在顯微鏡下清除血腫并徹底止血。B組經(jīng)顳葉皮層進入血腫腔，開顱后剪開硬腦膜，依據(jù)頭顱CT所顯示的血腫位置在顳中回用腦穿針進行穿刺，找到血腫腔后由顳中回皮層做切口進入血腫腔，在顯微鏡下清除血腫并徹底止血。

1.3 術后評價標準 所有患者隨訪1 a，采用日常生活能力(ADL)分級法對患者進行評價[3－4]。ADL 1～2級:恢復良好，生活可以自理并能從事一般體力勞動;ADL 3級:存在不同程度的智力障礙、記憶力減退、語言障礙、偏身運動失調和感覺減退，生活可以部分自理;ADL 4級:智力減退、偏癱、偏身感覺喪失、大小便失禁，需要專人護理。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行數(shù)據(jù)分析，定性資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組(經(jīng)外側裂島葉入路)60例患者中生存58例，其中ADL 1～2級23例，3級24例，4級11例，死亡2例。B組(經(jīng)顳葉皮層入路)60例患者中生存57例，其中ADL 1～2級16例，3級18例，4級23例，死亡3例。A組手術效果較B組好，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見病，具有起病急、進展快的特點。腦出血患者常因顱內出血引起言語及肢體活動障礙，更有甚者因顱內壓迅速升高形成腦疝，致腦干受壓，危及生命。因此，早期有效地解除顱內血腫占位效應，降低顱內壓，防止或緩解腦疝的發(fā)生發(fā)展是搶救成功的關鍵。由于腦出血后顱內血腫會產(chǎn)生占位效應，一般認為幕上出血≥30 ml，幕下出血≥10 ml時應積極手術治療[5]。高血壓腦出血的手術方式眾多，最佳手術入路的選擇應以既能快速清除血腫，又能保證充分止血和盡可能地減少腦功能受損為原則。

外側裂是位于顳葉、額葉、頂葉和島葉之間的蛛網(wǎng)膜間隙，長度為10～14 cm，以外側裂為界，在外側裂點以前部分為外側裂干，長3～5 cm，形態(tài)多變;在外側裂點以后部分為外側裂遠段，長6～9 cm，其走形呈輕度的波浪線。大多數(shù)的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血由于固有的解剖學特點，經(jīng)外側裂島葉入路可以為術者提供良好的視角。典型的基底節(jié)區(qū)腦出血血腫塊常為長橢圓形。從側裂進入，可基本沿血腫長軸進行逐步清除。經(jīng)顳葉皮層入路時，常需要增加對正常腦組織的牽拉來獲得更佳的手術視野，而且不易徹底清除血腫。經(jīng)外側裂島葉入路，在術中可以打開側裂池釋放腦脊液來降低顱內壓，這樣手術后的減壓效果往往比經(jīng)顳葉皮層入路的減壓效果要好。術中的減壓效果越好，患者術后意識的恢復就越快、越明顯。而且術中的充分減壓，可以提高術畢骨瓣還納的可能性[6]。因為經(jīng)外側裂入路充分利用了人大腦的自然間隙，當切開島葉皮質時，往往已經(jīng)非常接近血腫的位置了，所以島葉皮質的切口可以很小，而經(jīng)顳葉皮層入路，需要穿過整個顳葉皮層才能到達血腫區(qū)，因此顳葉皮質的切口會更大。

高血壓腦出血的手術治療一直是神經(jīng)外科的重點，隨著人口老齡化、人們飲食習慣的改變，高血壓腦出血的發(fā)病率有上升的趨勢。作為醫(yī)務工作者，如何在保證手術效果最大化的同時盡量做到創(chuàng)傷最小化是我們一直努力追求的方向。本研究結果表明，在顯微鏡下經(jīng)外側裂島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血具有對腦組織創(chuàng)傷小、利于術區(qū)視野的顯露、術中減壓效果好、術后恢復快等優(yōu)點，療效確切，優(yōu)于顳葉皮層入路。

[1]劉倫波，唐運濤，黃光富，等.超早期外側裂入路微創(chuàng)手術治療高血壓基底節(jié)出血43例分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(4):154－155.

[2]唐曉平，游潮，張濤，等.經(jīng)外側裂島葉入路與經(jīng)顳葉皮質入路手術治療殼核出血的對照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(8):817－820.

[3]萬曉強，鄭念東，張道寶，等.側裂入路顯微手術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效觀察[J].四川醫(yī)學，2013，34(3):410 －412.

[4]趙振國，孫會欣，劉靜，等.微創(chuàng)清除術并用止血藥治療腦出血療效分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(2):38 －39.

[5]王宏偉，田鵬，秦建武，等.自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血542例臨床治療分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(3):74 －75.

[6]朱立平，蔣寬，沈春生，等.外側裂入路與皮質造瘺治療高血壓腦出血的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(8):777 －778.