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出院精神分裂癥病人遵醫(yī)行為及其對(duì)療效影響的研究進(jìn)展

精神分裂癥(schizophrenia)是一組病因尚未完全闡明的精神疾病，具有感知覺、思維、情感和行為等方面的障礙，以精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征，通常無意識(shí)及智能障礙[1]。為一種慢性精神性疾病，其患病率、復(fù)發(fā)率、致殘率高，對(duì)病人心理產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量較低。其治療手段以抗精神病藥物治療為主，癥狀消失后仍需較長(zhǎng)時(shí)間的藥物維持治療并接受心理方面的治療和訓(xùn)練[2]。遵醫(yī)行為是指病人求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，表現(xiàn)為遵循醫(yī)囑的行為活動(dòng)[3]。為此，良好的遵醫(yī)行為對(duì)鞏固療效尤為重要。本文在回顧近年來大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，就出院精神分裂癥病人遵醫(yī)行為與療效的相關(guān)性研究綜述如下。

1出院精神分裂癥病人遵醫(yī)行為的影響因素

1.1病人自身的遵醫(yī)意識(shí)薄弱精神病人對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)不足，甚至在患病急性期部分病人否認(rèn)自身患有精神疾病的事實(shí)，因此，精神病人尤其是出院后進(jìn)入恢復(fù)期的病人，其遵醫(yī)意識(shí)對(duì)病人的治療影響較大。

麻愛華等[4]前瞻性調(diào)查研究表明，500例精神分裂癥病人中有不遵醫(yī)行為者175例，占35%，其中病人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足的占36%(63/175)。羅慧芳等[5]在兩組首發(fā)精神分裂癥病人認(rèn)知療法療效的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，雖然藥物治療起關(guān)鍵性作用，但影響病人服藥依從性的主要因素為自知力缺乏，通過健康教育、隨訪指導(dǎo)可以增進(jìn)病人的依從性，提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，節(jié)約衛(wèi)生資源，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

1.2病人家屬精神疾病知識(shí)缺乏由于精神疾病的特殊性，且臨床痊愈出院后在家里的維持治療和支持相當(dāng)重要。精神分裂癥病人的家屬長(zhǎng)期處于不同程度的應(yīng)激狀態(tài),院外延續(xù)治療需在家屬的主動(dòng)參與下實(shí)施，家屬對(duì)醫(yī)囑依從性的高低直接影響病人疾病的治療及轉(zhuǎn)歸，精神分裂癥病人親屬對(duì)精神分裂癥相關(guān)知識(shí)的了解可提高病人服藥依從性[6]。馬靈亞等[7]對(duì)552例痊愈出院的精神分裂癥病人進(jìn)行研究，低家庭支持組不遵醫(yī)率為31.07%。而孫思寧等[8]研究表明，出院后對(duì)家屬進(jìn)行教育，不僅在于傳播知識(shí)，適時(shí)地跟蹤回訪在增加醫(yī)患溝通渠道和機(jī)會(huì)的同時(shí)，更能增強(qiáng)醫(yī)、患(家屬) 之間的信任，從而有利于提高病人和家屬對(duì)治療的依從性。

1.3出院時(shí)間隨著出院時(shí)間的推延，病人對(duì)抗精神病藥物治療的依從性在逐漸降低。Lam等報(bào)道精神分裂癥病人在出院后7d～10d不依從治療者占15%～25%；Weiden等的資料則顯示，病人出院1年后，部分依從治療或不依從治療的比率上升至50%以上，而且2年后，該比率達(dá)到了75%[9]。國(guó)內(nèi)的調(diào)查研究結(jié)果與之相符，黃龍興等[10]對(duì)痊愈出院后的531例精神分裂癥病人進(jìn)行追蹤調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出院后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月以及出院后24個(gè)月依從治療的比率分別為73.26%、61.02%、51.60%和39.74%。表明出院時(shí)間與病人服藥依從性呈負(fù)相關(guān)。

2病人遵醫(yī)行為對(duì)疾病復(fù)發(fā)和再次住院的影響

精神分裂癥病人遵醫(yī)行為程度的高低直接影響其病情的發(fā)展和治療效果。擅自減藥、停藥是影響精神分裂癥療效的主要原因之一，可導(dǎo)致精神分裂癥治療失效、初發(fā)變?yōu)閺?fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)而致精神病殘疾[11]。

2.1疾病的復(fù)發(fā)研究表明，60%～70%的病人因不堅(jiān)持藥物維持治療而導(dǎo)致1年內(nèi)復(fù)發(fā)，其2年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為90%[12]。李崢等[13]研究結(jié)果顯示，病人出院9個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率(16.28%)顯著低于對(duì)照組(36.96%)。李玲[14]的研究中，不規(guī)律服藥病人復(fù)發(fā)率為34.8%。月收入低、從事體力勞動(dòng)、高中以下文化程度等都可以導(dǎo)致精神分裂癥病人的服藥低依從性，其與病情復(fù)發(fā)存在顯著相關(guān)性[15]。

2.2再次入院治療Gilmer等[16]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分依從治療的精神分裂癥病人再次住院率是依從治療病人的1.5倍～2.0倍，不依從治療的病人再次住院率是依從治療病人的3倍。對(duì)于那些不依從治療的病人而言，出院后1年內(nèi)50%的病人會(huì)復(fù)發(fā)[17]。國(guó)內(nèi)研究也證實(shí)，在復(fù)發(fā)病人中，部分依從或不依從治療的病人明顯多于依從治療的病人[18]。

3提高出院精神分裂癥病人遵醫(yī)行為的方法

3.1家庭隨訪家庭隨訪是指醫(yī)院或醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì)曾住院病人以電話或其他的方式定期了解病人病情變化和指導(dǎo)病人康復(fù)的一種觀察方法，包括上門隨訪和電話隨訪。近年來，家庭隨訪已成為一種常用而有效的醫(yī)護(hù)措施，越來越被臨床重視。家庭隨訪作為醫(yī)院走向社會(huì)的延伸訪視形式，使病人能夠及時(shí)獲得健康保健指導(dǎo)與咨詢，同時(shí)還減少了病人往返醫(yī)院的時(shí)間，節(jié)省了人力資源，經(jīng)濟(jì)又方便。隨訪工作是院外護(hù)理支持體系中的重要部分，有助于病人病情變化的早發(fā)現(xiàn)、早治療，有效地實(shí)施健康教育，掌握病人康復(fù)情況，從而提高院外護(hù)理質(zhì)量。賀潤(rùn)芳等[19，20]報(bào)道，在出院病人中，觀察組采取了家庭隨訪等方式，結(jié)果其遵醫(yī)率明顯高于對(duì)照組。王麗莉[21]通過出院隨訪指導(dǎo)，利用集體指導(dǎo)及個(gè)別指導(dǎo)兩種方法，明顯提高了病人家屬對(duì)精神疾病有關(guān)知識(shí)的了解，提高了監(jiān)護(hù)質(zhì)量和照料水平。家中維持治療階段，隨訪指導(dǎo)的重點(diǎn)是促進(jìn)病人自知力的恢復(fù)，從而使其主動(dòng)依從于藥物治療，病人和家屬掌握了藥物的自我管理及不良反應(yīng)處置技能后，可減少或防止病人因不能耐受藥物不良反應(yīng)而停藥的發(fā)生。趙成香[22]對(duì)女性精神分裂癥病人出院后2周、6周，以后每隔12周隨訪1次，于入組時(shí)、入組后1年、入組后2年，采用陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)與自制病人病情復(fù)發(fā)及再住院人數(shù)統(tǒng)計(jì)表作為評(píng)價(jià)工具對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果入組后1年、2年隨訪組病人PANSS評(píng)分、SDSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，病情復(fù)發(fā)及再住院人數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明出院隨訪對(duì)女性精神分裂癥病人的康復(fù)和社會(huì)回歸有良好的促進(jìn)作用。米瑛[23]研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)理干預(yù)可提高精神分裂癥病人遵醫(yī)率，改善殘留癥狀，降低復(fù)發(fā)率，提高病人服藥的依從性及生活質(zhì)量，對(duì)保持精神分裂癥病人良好的近期效果有重要意義。隨訪中同時(shí)征求病人對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)的意見和建議，有利于醫(yī)院進(jìn)一步改進(jìn)隨訪工作，以提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

3.2電話隨訪定期規(guī)律的電話隨訪對(duì)精神分裂癥病人家庭復(fù)康有非常積極的干預(yù)作用，能較好地保持病人病情穩(wěn)定，降低疾病復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)次數(shù)。林純玲等[24]采用電話回訪對(duì)56例出院精神分裂癥病人進(jìn)行健康教育, 結(jié)果發(fā)現(xiàn),電話回訪式的健康教育能夠提高病人的自我認(rèn)識(shí)，提高病人對(duì)治療的主動(dòng)性，可降低復(fù)發(fā)率和再住院率，提高病人的社會(huì)功能。張獻(xiàn)強(qiáng)等[25]每2周電話隨訪1次病人或家屬，指導(dǎo)其治療、康復(fù)活動(dòng)、開展健康教育和心理輔導(dǎo)等，2年后隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)家屬管理在精神分裂癥病人康復(fù)中更有其優(yōu)越性。

3.3短信隨訪方春霞等[26]利用每日短信提醒以確保病人按時(shí)、按量正確服藥，尤其是對(duì)于服藥依從性差的病人，通過與病人本人或家屬的直接聯(lián)系，及時(shí)督促其服藥，從而真正確保了病人能夠堅(jiān)持用藥，既取得了滿意的效果，又無需過多的人力和物力的消耗。

3.4關(guān)愛隨訪關(guān)愛隨訪模式是利用信息化的工具，對(duì)接受隨訪的家庭給予一定物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)。在護(hù)士和病人、護(hù)士和家庭成員之間建立有目的的互動(dòng)，充分體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的關(guān)心愛護(hù)，縮短了護(hù)患之間的距離，易于普及疾病知識(shí)，消除或減少影響康復(fù)的危險(xiǎn)因素，對(duì)出院病人的康復(fù)護(hù)理有良好的效果。此法較單一的電話隨訪模式優(yōu)越，而且簡(jiǎn)便易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，易被病人及其家屬接受。

3.5綜合隨訪呂春梅等[27]對(duì)觀察組病人出院后建立家屬隨訪檔案，采用上門、電話或來院門診三者相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，前2個(gè)月每半月1次，以后每月1次連續(xù)進(jìn)行隨訪9個(gè)月，研究表明病人服藥依從性比原來提高。張雪英等[28]采用電話隨訪、郵遞信函、咨詢熱線及上門隨訪等形式對(duì)首發(fā)精神分裂癥病人進(jìn)行門診隨訪，結(jié)果表明對(duì)病人重建自我照料和社交能力有很大的提高。

3.6綜合干預(yù)方法吳勝[29]對(duì)49例接受利培酮聯(lián)合心理社會(huì)干預(yù)治療的首發(fā)精神分裂癥病人的探討中發(fā)現(xiàn),綜合干預(yù)不僅提高病人療效，而且能顯著改善其自知力、治療依從性，降低復(fù)發(fā)率。王春云[30]通過門診和病人家庭相結(jié)合的方式實(shí)施用藥教育，從知識(shí)信息來源的可信度、時(shí)間和地點(diǎn)等方面最大限度地滿足了出院精神病病人的學(xué)習(xí)需要，更正了病人在用藥觀念上的誤解，并能客觀地理解藥物治療作用和不良反應(yīng)，真正理解了按時(shí)按量遵醫(yī)用藥的重要性，從而提高了病人院外用藥監(jiān)護(hù)的自我效能，鞏固和加強(qiáng)了治療措施，提高了病人滿意度。胡光濤等[31]通過前后對(duì)照研究顯示：應(yīng)用定期全病程醫(yī)療服務(wù)模式進(jìn)行定期隨訪可顯著改善病人的長(zhǎng)期療效。

4小結(jié)

綜上所述，出院精神分裂病人的遵醫(yī)行為受病人自身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、出院時(shí)間的長(zhǎng)短及其家屬等社會(huì)支持的影響。并且隨著現(xiàn)代通訊業(yè)的發(fā)展，除了家庭隨訪，護(hù)理人員還可以通過電話、發(fā)短信等多渠道、全方面對(duì)出院精神分裂癥病人及其家庭成員實(shí)施“關(guān)愛隨訪”干預(yù)，普及并加強(qiáng)病人及家屬精神分裂癥治療、護(hù)理、預(yù)防、康復(fù)等相關(guān)的疾病知識(shí)。在隨訪指導(dǎo)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病人由于疾病導(dǎo)致的不良行為，同時(shí)強(qiáng)調(diào)讓病人分擔(dān)家務(wù)，參加社會(huì)活動(dòng)，這是維持病人正常的社會(huì)功能，培養(yǎng)其重新回歸并適應(yīng)社會(huì)、預(yù)防精神殘疾的有效方法，提高病人治療依從性，促進(jìn)病人康復(fù)，從而達(dá)到提高病人遵醫(yī)行為和療效鞏固的良好效果。

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(本文編輯李亞琴)

·科研綜述·

曾秀麗，周愛花

摘要：對(duì)出院精神分裂癥病人遵醫(yī)行為的影響因素及其對(duì)疾病復(fù)發(fā)、再次住院的影響進(jìn)行綜述，提出提高出院精神分裂癥病人遵醫(yī)行為的方法包括家庭隨訪、電話隨訪、短信隨訪、關(guān)愛隨訪、綜合隨訪等。

關(guān)鍵詞：精神分裂癥；遵醫(yī)行為；出院病人；綜合干預(yù)；療效

Research progress on compliance behaviors of discharged patients with schizophrenia and its influence on curative effect

Zeng Xiuli,Zhou Aihua(People’s Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 530021 China)

AbstractTo probe into the influencing factors of compliance behavior of discharged patients with schizophrenia and its influence on the disease recurrence and readmission of the patients.It put forward the methods of improving compliance behavior of discharged patients with schizophrenia including home follow up,telephone follow-up,short message follow up,care follow up and comprehensive follow up.

Key wordsschizophrenia;compliance behavior;discharged patients;comprehensive intervention;curative effect

收稿日期：(2014-11-25；修回日期：2015-08-14)

作者簡(jiǎn)介曾秀麗，副主任護(hù)師，本科，單位：530021，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院；周愛花單位：530021，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院。

基金項(xiàng)目廣西醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題，編號(hào):Z2014227。

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.001

文章編號(hào)：1009-6493(2015)09A-3073-03