張玉琴 王紅國(guó) 盛翠華

(鄭州民生耳鼻喉醫(yī)院麻醉科 河南鄭州 450052)

盲探氣管插管術(shù)是麻醉基本技術(shù)操作之一，常用于麻醉喉鏡顯露聲門困難患者的氣管插管，借鑒“光索引導(dǎo)法”和“HungShanWu徒手盲探插管法”的優(yōu)點(diǎn)，探索發(fā)明了“管芯引導(dǎo)法經(jīng)口盲探氣管插管”技術(shù)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)且患者知情同意，進(jìn)行了2 300例臨床實(shí)踐和觀察，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州民生耳鼻喉醫(yī)院2013年7月至2015年3月?lián)衿跉夤懿骞苋橄滦卸?、鼻和頭頸外科手術(shù)患者2 300例。其中男1 220例，女1 080例;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);年齡10～77歲;體質(zhì)量28～130 kg;耳科疾病行顯微耳科手術(shù)患者670例，鼻部疾病行鼻內(nèi)鏡下鼻科手術(shù)患者1 610例，頭頸部手術(shù)患者20例;術(shù)前氣道WILSON綜合評(píng)定＞5分者386例，其余患者均為正常氣道。

1.2 管芯引導(dǎo)法經(jīng)口盲探氣管插管術(shù)操作規(guī)程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)訪視患者，進(jìn)行全身情況和氣道評(píng)估，排除麻醉和氣管插管禁忌證或盲探氣管插管禁忌證，患者術(shù)晨刷牙并清潔口腔，進(jìn)入手術(shù)室后給予復(fù)方洗必泰含漱液漱口消毒口腔及咽腔。常規(guī)備麻醉喉鏡、氣管插管輔助器械及設(shè)備，選擇ID適合患者的一次性加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管(駝人牌)及標(biāo)配管芯3根。

1.2.2 麻醉方法 2 300例患者均免術(shù)前用藥，進(jìn)入手術(shù)室后靜脈輸液，邁瑞PM9000 Express監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳;麻醉前靜脈注射阿托品0.005～0.010 mg/kg、瑞芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、氯化琥珀膽堿1.0～1.5 mg/kg快速誘導(dǎo)麻醉，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。丙泊酚(七氟烷)－瑞芬太尼(舒芬太尼)維持麻醉。

1.2.3 管芯引導(dǎo)法經(jīng)口盲探氣管插管操作方法 麻醉誘導(dǎo)前將ID適合患者(成人ID 6.0～7.5 mm，兒童小于計(jì)算ID值1 mm)的一次性加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管及管芯前端涂抹液體石蠟或利多卡因軟膏充分潤(rùn)滑，管芯前端距導(dǎo)管尖端的距離＞1 cm，在距離導(dǎo)管尖端4～8 cm(約等于門－甲垂線距離)處將導(dǎo)管及管芯轉(zhuǎn)折90°塑成L形。患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，頭下墊醫(yī)用枕圈，肥胖者肩下墊一薄枕，盡量使頸部伸展暴露，操作者立于患者頭端，調(diào)整手術(shù)臺(tái)位置使操作者俯視時(shí)能夠看清患者下頜和頸部。面罩吸氧去氮至靜脈快誘導(dǎo)作用完善后，操作者左手拇指置于患者左側(cè)第二磨牙，將患者下頜向前上方提起，右手持氣管導(dǎo)管將導(dǎo)管尖端從患者左側(cè)口角垂直插入口腔;導(dǎo)管尖端觸及口咽右側(cè)壁時(shí)將導(dǎo)管向中線移動(dòng)繼續(xù)推進(jìn)，至L形導(dǎo)管轉(zhuǎn)角處觸及口咽后壁中部時(shí)(此時(shí)L形導(dǎo)管的底部即水平部與咽軸線重疊，導(dǎo)管尖端指向聲門或進(jìn)入聲門，L形導(dǎo)管的垂直部與口軸線重疊)，輕輕扭動(dòng)管芯及氣管導(dǎo)管，可見(jiàn)喉結(jié)或氣管隨著導(dǎo)管同向活動(dòng)，梨狀隱窩部位未見(jiàn)凸起;右手固定管芯及導(dǎo)管，左手松開患者下頜并順管芯推進(jìn)氣管導(dǎo)管(導(dǎo)管沿喉軸線方向前進(jìn))，如未遇阻力并推進(jìn)順利，導(dǎo)管即進(jìn)入氣管，如推進(jìn)導(dǎo)管遇阻力或喉結(jié)下移，多為導(dǎo)管尖端抵及聲門前聯(lián)合或環(huán)甲膜(氣管)前壁，或一側(cè)聲帶，或位于會(huì)厭谷，不可暴力推進(jìn)導(dǎo)管，將導(dǎo)管后退少許或微調(diào)導(dǎo)管角度，再次推進(jìn)或重新調(diào)整導(dǎo)管至正確位置;扭動(dòng)管芯，喉結(jié)或氣管不隨導(dǎo)管活動(dòng)，梨狀隱窩凸起，說(shuō)明導(dǎo)管尖端位置偏離聲門，將導(dǎo)管尖端移動(dòng)至中線并扭動(dòng)管芯再次判斷前端位置;扭動(dòng)管芯不見(jiàn)喉結(jié)或氣管隨之活動(dòng)，也不見(jiàn)梨狀隱窩凸起，說(shuō)明導(dǎo)管誤入食管，拔出并更換導(dǎo)管，行第2次試插。插管成功后固定導(dǎo)管連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。臨床實(shí)踐證實(shí)，簡(jiǎn)單有效的快速鑒別導(dǎo)管位置的方法:①“氣管音”:導(dǎo)管推進(jìn)氣管后，套囊暫不充氣，連接麻醉機(jī)，首先進(jìn)行1～2次手控呼吸，如發(fā)出導(dǎo)管漏氣的“咈咈”柔和吹風(fēng)音，口腔溢出異味氣體(煙草等異味兒)且胸廓起伏明顯，上腹部未見(jiàn)膨脹(胃脹氣)，可初步推斷氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，如有懷疑應(yīng)進(jìn)一步聽診和監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳;②“食管音”:導(dǎo)管誤入食管，手控呼吸時(shí)會(huì)發(fā)出類似鼾聲的“嚕?！表懧?，胸廓無(wú)起伏，上腹部膨脹(胃脹氣)，非打鼾患者發(fā)出“食管音”，可確診導(dǎo)管誤入食管;③“氣管－鼾音”:鼾癥或肥胖打鼾患者的“氣管音”有時(shí)伴有鼾音，容易與“食管音”混淆，初學(xué)者難以辨別，須認(rèn)真聽診和監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳確認(rèn)導(dǎo)管位置;④“口腔音”:如導(dǎo)管盤在口腔內(nèi)，控制呼吸時(shí)發(fā)出“呼呼”吹風(fēng)音。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2 300例應(yīng)用“管芯引導(dǎo)法經(jīng)口盲探氣管插管術(shù)”患者的氣管插管時(shí)間、插管成功率、插管操作引起的并發(fā)癥及插管心血管應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，分析討論該方法的可行性及臨床價(jià)值。氣管插管時(shí)間:氣管插管開始至第1次有效控制呼吸時(shí)間。插管成功:操作熟練的麻醉醫(yī)生試插3次以內(nèi)(1次試插時(shí)間＜30 s)置入氣管導(dǎo)管為插管成功。插管操作并發(fā)癥:插管導(dǎo)致牙齒松動(dòng)或脫落、黏膜撕裂出血、喉水腫、聲音嘶啞、咽喉部疼痛、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、皮下或者縱隔氣腫等之中的1項(xiàng)及以上。插管心血管應(yīng)激反應(yīng):插管后即刻血壓增高，心率增快超過(guò)插管前20%或出現(xiàn)心律失常、心跳驟停等。

2 結(jié)果

2 300例采用“管芯引導(dǎo)法經(jīng)口盲探氣管插管術(shù)”行氣管插管患者中困難氣道(WILSON綜合評(píng)定＞5分)者386例，占16.8%，其中頸粗短、舌體肥大、咽腔狹窄的鼾癥患者230例，占10%，小下頜畸形、張口受限115例，占5%，牙齒前突、頸強(qiáng)直45例，占1.8%;氣管插管時(shí)間為8～90 s，平均(17±6)s;氣管插管成功2 270例，成功率98.7%，插管失敗30例(其中小下頜6例，頸強(qiáng)直14例，咽腔狹窄10例，纖維咽喉鏡輔助完成氣管插管)，失敗率1.3%，困難氣道插管成功率達(dá)92.0%;插管操作引起并發(fā)癥37例(其中輕微咽部黏膜擦傷3例，咽喉部疼痛不適34例)，并發(fā)癥發(fā)生率1.6%;插管發(fā)生心血管反應(yīng)28例(血壓增高、心率增快＞插管前20%)，發(fā)生率1.2%。

3 討論

常規(guī)氣管插管術(shù)是麻醉喉鏡(或可視喉鏡)窺視聲門后直視(或間接明視)下插入氣管導(dǎo)管的技術(shù)，操作步驟包括喉鏡顯露聲門和氣管導(dǎo)管插入兩個(gè)過(guò)程，麻醉喉鏡暴露聲門時(shí)壓迫牽拉刺激會(huì)厭、舌根、咽喉部及頸部肌肉深部感受器，引起血中兒茶酚胺水平升高，導(dǎo)致心率增快或心動(dòng)過(guò)緩、血壓升高等心血管應(yīng)激反應(yīng)[1]，而且有時(shí)患者存在插管困難，致使置入麻醉喉鏡困難或顯露聲門困難，無(wú)法在直視下行氣管插管術(shù)。徒手盲探氣管插管術(shù)是用來(lái)解決插管困難患者氣管插管的技術(shù)操作之一，清醒或全麻誘導(dǎo)后均可進(jìn)行操作，根據(jù)導(dǎo)管插入途徑不同分為經(jīng)口和經(jīng)鼻徒手盲探氣管插管，操作時(shí)不需要使用麻醉喉鏡和任何輔助設(shè)備，可避免喉鏡對(duì)會(huì)厭、舌根以及咽喉頸部肌肉深部感受器的刺激，避免或減輕氣管插管導(dǎo)致的心血管應(yīng)激反應(yīng)以及麻醉喉鏡及輔助設(shè)備導(dǎo)致的插管并發(fā)癥[2]。

盲探氣管插管技術(shù)具有其他插管技術(shù)不可替代的優(yōu)點(diǎn)，麻醉醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握。借鑒臺(tái)灣“HungShan-Wu徒手盲探插管法”和“光索引導(dǎo)盲探插管法”之優(yōu)點(diǎn)，探索發(fā)明了“管芯引導(dǎo)法經(jīng)口盲探氣管插管”技術(shù)，于2013年7月至2015年3月進(jìn)行了2 300例臨床實(shí)踐，成功率高達(dá)98.7%，用于某些插管困難患者成功率達(dá)92%，插管操作并發(fā)癥少，插管應(yīng)激反應(yīng)輕微，與光索引導(dǎo)盲探氣管插管相似?！肮苄疽龑?dǎo)法經(jīng)口盲探氣管插管”對(duì)張口度較小，牙齒松動(dòng)、前凸、不齊或缺損，頸粗短，咽腔狹窄，舌體肥大，小下頜等一些插管條件差的患者有明顯優(yōu)勢(shì)。尤其是無(wú)須置入麻醉喉鏡及其他輔助插管設(shè)備，可避免交叉感染，插管時(shí)無(wú)心血管應(yīng)激反應(yīng)或反應(yīng)輕微，循環(huán)穩(wěn)定，對(duì)冠心病、腦出血、顱內(nèi)高壓、青光眼等患者具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

“管芯引導(dǎo)法經(jīng)口盲探氣管插管術(shù)”借鑒臺(tái)灣“HungShanWu雙人徒手盲探插管法”和“光索引導(dǎo)盲探插管法”氣管導(dǎo)管的折彎方法以及“光索引導(dǎo)盲探插管法”上提下頜的操作方法，單人操作過(guò)程協(xié)調(diào)性好，快速簡(jiǎn)捷;氣管導(dǎo)管塑型為直角“L”形，盲探置入口咽部后導(dǎo)管水平部與咽軸線重疊性好，導(dǎo)管尖端指向或進(jìn)入聲門，以“門一甲垂線距離”作為L(zhǎng)形導(dǎo)管前端折彎長(zhǎng)度的標(biāo)準(zhǔn)，不受下頜骨外形變化的影響，明顯提高經(jīng)口盲探插管成功率[3]。該方法具有“光索引導(dǎo)法”的優(yōu)點(diǎn)，無(wú)需特殊設(shè)備和器材，操作方法簡(jiǎn)單易學(xué)，既能用于全麻常規(guī)插管使用，又能應(yīng)用于存在插管困難的患者，尤其適用于不具備可視設(shè)備的基層醫(yī)院，但其插管成功率的高低與麻醉醫(yī)師的操作熟練程度相關(guān)，初學(xué)者應(yīng)先選擇無(wú)插管困難的患者練習(xí)，熟練掌握操作要點(diǎn)以后再應(yīng)用于困難插管[4]。為提高插管成功率和減少插管并發(fā)癥，“管芯引導(dǎo)法經(jīng)口盲探氣管插管術(shù)”操作時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題:①嚴(yán)格把握禁忌證:嚴(yán)重凝血功能障礙、急性喉炎、喉水腫、上呼吸道異物、腫瘤、息肉、咽后壁膿腫、插管途徑中存在脆弱易碎組織、頸部結(jié)構(gòu)明顯異常等應(yīng)禁用。②輕柔和無(wú)菌操作:插管過(guò)程中推送氣管導(dǎo)管遇到阻力時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，使氣管導(dǎo)管沿管芯滑進(jìn)氣管內(nèi)，不可粗暴用力推進(jìn)導(dǎo)管以免損傷組織;如導(dǎo)管誤入食管即可能被反流的胃液污染，不可重復(fù)使用，應(yīng)更換無(wú)菌導(dǎo)管再次試插，以免引起醫(yī)源性誤吸、氣管或肺部感染。③導(dǎo)管和管芯的選擇及塑形:選擇內(nèi)徑(能夠滿足通氣需要的較小的ID)適合患者的材質(zhì)柔軟的氣管導(dǎo)管及標(biāo)配管芯，最好選擇加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，插管時(shí)沿管芯推送導(dǎo)管尖端觸及組織遇阻力時(shí)，柔軟的導(dǎo)管可發(fā)生迂曲，緩沖部分沖擊力，可避免或減少插管導(dǎo)致的組織損傷;管芯距離導(dǎo)管尖端不少于1 cm，以免插管時(shí)管芯劃傷或刺傷組織;塑L形導(dǎo)管時(shí)，L的水平部過(guò)短導(dǎo)管不容易接近聲門，更容易滑進(jìn)會(huì)厭谷，水平部過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)管容易置入食管。④擺好體位:患者仰臥位，頭盡量后仰暴露頸部以方便患者張口和操作者觀察調(diào)整導(dǎo)管位置，肩下墊薄枕使氣管下端位置升高，符合推進(jìn)導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管行進(jìn)方向，便于導(dǎo)管順利置入氣管和減輕導(dǎo)管前端行進(jìn)時(shí)對(duì)氣管黏膜的刺激。⑤迅速判斷導(dǎo)管位置:通過(guò)簡(jiǎn)單的聽聞“氣管音”、“食管音”、“氣管鼾音”和“口腔音”可迅速判斷導(dǎo)管位置，縮短插管時(shí)間，如遇不能辨別的“氣管－鼾音”，應(yīng)迅速進(jìn)行聽診和呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)確認(rèn)導(dǎo)管位置。⑥插管前充分吸氧去氮，每次試插管操作的時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)(＜30 s)，并應(yīng)嚴(yán)密觀察SpO2，如SpO2低于90%或有心律失常發(fā)生，應(yīng)立即停止操作，面罩純氧控制呼吸使SpO2恢復(fù)正常后再次試插[5]。

綜上所述，“管芯引導(dǎo)法經(jīng)口盲探氣管插管術(shù)”無(wú)須麻醉喉鏡及特殊設(shè)備輔助，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，成功率高，并發(fā)癥少，安全可行，插管應(yīng)激反應(yīng)輕微，用于某些心腦血管疾病和插管困難患者有一定的臨床價(jià)值，為氣管插管患者提供了一種新的插管方法。

[1]李平，何農(nóng)，薛富善，等.現(xiàn)代呼吸道管理學(xué)—麻醉與危重癥治療關(guān)鍵技術(shù)[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2002:1020－1030.

[2]劉具會(huì)，鄧曉明，隋靜湖，等.Trachlight光索引導(dǎo)氣管插管的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(7):631 －632.

[3]王冬青，周永連，張雷波，等.光棒氣管插管折彎方法的研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(1):32 －33.

[4]羅小玲，陳世彪.快誘導(dǎo)經(jīng)口盲探氣管內(nèi)插管120例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(31):7712 －7713.

[5]Xue F S，Liao X，Li C W.Clinical experience of airway management and tracheal intubation under general anesthesia in patients with scar contracture ofthe neck[J].Chin Med J，2008，121(11):989 － 997.