朱 英 高月平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2008級本碩連讀生，江蘇 南京 210000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種多起因、多態(tài)性的女性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，是導(dǎo)致育齡期婦女不孕、月經(jīng)紊亂最常見的病因。主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖、痤瘡、黑棘皮癥及雙側(cè)卵巢增大等。其病理表現(xiàn)為長期持續(xù)的無排卵狀態(tài)引起的高胰島素血癥、胰島素抵抗和高雄激素血癥等，且存在多種遠(yuǎn)期健康風(fēng)險，與糖尿病、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、心血管疾病及一些惡性疾病關(guān)系密切。PCOS在中醫(yī)學(xué)中無記載，根據(jù)其癥狀特點，可歸屬于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕、癥瘕等范疇。茲將PCOS當(dāng)代名中醫(yī)治療進展淺述如下。

1 古今病因病機

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS的病因與先天因素、后天因素、情志因素及體質(zhì)因素有關(guān)，病位在胞宮，從臟腑辨證角度又可將其病機歸屬為腎、脾、肝、心功能失調(diào)，且與痰濕、血瘀病理產(chǎn)物密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無確切病因，認(rèn)為主要與遺傳、精神、環(huán)境、內(nèi)分泌等有關(guān)。

1.1 責(zé)之先天，腎虛為本 腎藏精，主生殖，為先天之本，元陰元陽之所，胞絡(luò)系于腎?！夺t(yī)學(xué)正傳》云“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”，《傅青主女科》也指出“經(jīng)本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之”。腎精不足，沖任氣血乏源，無以下注胞宮;腎陽虛弱，氣化不利，又可水濕內(nèi)停，或胞宮胞脈氣血無以溫運而致瘀阻經(jīng)脈，終致月經(jīng)后期、閉經(jīng)甚至不孕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，PCOS呈家族聚集現(xiàn)象，提示與遺傳有關(guān)，患者卵巢與正常人卵巢基因的差異表達，與其多囊卵巢、排卵障礙、高雄激素血癥及胰島素抵抗等癥狀的進展密切相關(guān)［1］。

1.2 責(zé)之后天，脾虛為重 脾主運化，為后天之本，氣血生化之源，《景岳全書·婦人規(guī)》指出“經(jīng)血為水谷之精氣……凡其源源而來，生化于脾”。脾虛則精血化生不足，月經(jīng)不至;若素體肥胖或恣食肥甘厚味，過逸少動，損傷脾胃，脾虛痰濕內(nèi)生，壅塞沖任胞宮，氣血運行受阻，則經(jīng)水不調(diào)。《丹溪心法·子嗣》亦曰“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢閉塞子宮”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，脾陽虛與胰島素增高密切相關(guān)，且PCOS患者多有高脂、高糖飲食，飲酒佐餐，少于運動等不良生活習(xí)慣，易致腹型肥胖、高胰島素血癥、糖脂代謝紊亂，繼而誘發(fā)該?。?］。

1.3 責(zé)之情志，肝郁為要，不忘心火 女子以肝為先天，沖任起于胞宮，隸屬肝腎?！度f氏女科》云“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行”。若素性憂郁，情志不暢，或易怒傷肝，肝失疏泄，郁久化火，濕熱互結(jié)，可致沖任氣血失和，則月經(jīng)不調(diào)、不孕或痤瘡、多毛等。心主血，系胞宮胞脈而相交于腎?！杜平?jīng)綸》指出“女子不月……得之心氣不通”，而“百想經(jīng)心”，若憂愁思慮，積想在心，心火內(nèi)動，心氣不得下通于腎，則施化無權(quán)，胞脈閉阻而致經(jīng)水不調(diào)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，PCOS的發(fā)生多與精神過度緊張相關(guān)，長期心理壓力可致內(nèi)分泌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，影響下丘腦—垂體—卵巢軸的功能調(diào)節(jié)而致排卵障礙［3］。

1.4 責(zé)之體質(zhì)，痰濕為標(biāo)，血瘀為結(jié) 肥胖為PCOS主癥之一，《女科切要》指出“肥人經(jīng)閉，必是痰濕與脂膜壅塞之故”。而朱丹溪又提出“痰挾瘀血，遂成窼囊”。臟腑功能失常，氣化不利則津聚成痰，血滯為瘀，痰瘀互阻，精髓不利，阻滯沖任及胞宮胞脈，而致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕;痰濕氣血互結(jié)為癥瘕，故卵巢呈多囊性增大;痰濁壅盛，膏脂充溢又致肥胖、多毛;腎虛血瘀，泛于肌表，可見黑棘皮現(xiàn)象?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，PCOS患者體質(zhì)以痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)最為常見，且代謝綜合征與痰濕密切相關(guān)，胰島素抵抗亦可能是“痰瘀胞宮”的生物學(xué)基礎(chǔ)，而卵巢結(jié)締組織增生與變性則是瘀血的內(nèi)容之一［4－6］。

1.5 當(dāng)代名醫(yī)之病機挈要 現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗對PCOS的發(fā)病機制亦有不同闡釋。李光榮認(rèn)為，PCOS腎虛為本，痰濕血瘀互結(jié)為標(biāo)，因虛致瘀，虛實夾雜［7］。肖承悰認(rèn)為，腎虛脾虛肝郁，沖任失榮，氣血失調(diào)，久則痰濕積聚，血海蓄溢失常而致 PCOS［8］。褚玉霞認(rèn)為，PCOS以脾腎陽虛為本，氣滯濕阻、痰瘀互結(jié)為標(biāo)［9］。夏桂成認(rèn)為，PCOS之因當(dāng)主腎陰虛，天癸不足，稍久則陰虛及陽，陽虛則痰濕壅滯，陰虛則心肝氣郁，氣滯血瘀，痰瘀互阻，膠結(jié)成癥，終至月經(jīng)量少、后期甚則經(jīng)閉［10］。柴松巖認(rèn)為，PCOS病機復(fù)雜多變，但不外乎“血枯”、“血隔”兩端［11］。

2 當(dāng)代名醫(yī)治則治法

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色，PCOS是由腎、肝、脾、心功能失調(diào)，氣血失和，導(dǎo)致痰瘀等病理產(chǎn)物壅塞胞宮、肌膚所形成的一組復(fù)雜癥候群，故而當(dāng)代名醫(yī)多從補腎、健脾、疏肝、寧心、祛痰化瘀等多方面入手，病癥結(jié)合，三辨論治，療效頗佳。

2.1 補腎調(diào)周，培本固源 月有盈虧，海有潮汐，恰如女子之月事，故補腎當(dāng)調(diào)周。夏桂成將月經(jīng)周期分為7期:①經(jīng)后期，法以滋陰，初期養(yǎng)血滋陰，以陰助陰，方選歸芍地黃湯;中期養(yǎng)血滋陰，佐以助陽，方選滋腎生肝飲;末期滋陰助陽，陰陽并重，方選補天種玉丹。②經(jīng)間期，補腎助陽，佐調(diào)氣血，方選補腎促排卵湯。③經(jīng)前期，補腎助陽，維持陽長，方選毓麟珠;后半期補腎助陽，養(yǎng)血疏肝，方選毓麟珠合越鞠丸。④行經(jīng)期，補腎助陽，引血下行，疏肝調(diào)經(jīng)，方選五味調(diào)經(jīng)散合越鞠丸［12］。胥受天則將月經(jīng)周期分為4期:①經(jīng)后期，滋補腎陰血而養(yǎng)沖任，多用龜版、阿膠、女貞子、墨旱蓮、山茱萸、熟地黃、白芍藥、何首烏等;②經(jīng)間期，益腎填精而疏沖，多用鹿角霜、肉蓯蓉、紫石英、菟絲子、補骨脂、柴胡、皂角刺、牡丹皮等;③經(jīng)前期，溫補腎陽而調(diào)沖任，多用仙茅、淫羊藿、巴戟天、鹿角霜、補骨脂等;④月經(jīng)期，活血化瘀而調(diào)月經(jīng)，多用當(dāng)歸、川芎、赤芍藥、丹參、紅花、益母草等［13］。

2.2 健脾行氣，化痰充源 經(jīng)水生化于脾，血海充盈則經(jīng)水自調(diào)。朱南孫認(rèn)為，對于PCOS所致閉經(jīng)、月經(jīng)后期、月經(jīng)量少之患者，尤以充養(yǎng)經(jīng)源為治本之道，氣血得養(yǎng)，經(jīng)源得充則月水自通。臨診常以參芪四物湯加用山藥、陳皮、山楂、神曲、木香等［14］。而脾易為濕困，脾虛則痰濕內(nèi)生，王付將痰濕分寒熱:①寒濕困脾，則溫陽健脾，祛濕散寒，可選附子粳米湯合平胃散;②濕熱困脾，則清熱燥濕，調(diào)理脾胃，可選半夏瀉心湯合梔子厚樸湯［15］。脾健則氣自運，氣順則痰自消，金季玲擅于化痰藥中再佐理氣之品，藥用蒼術(shù)、白術(shù)、天南星與香附、枳殼合用，使脾運痰消，經(jīng)脈暢達，經(jīng)血可行［16］。另痰性黏膩難化，久則聚痰成核，肖承悰每于化痰藥中酌加海藻、昆布、浙貝母、法半夏、雞內(nèi)金消痰軟堅散結(jié)［17］。

2.3 疏肝解郁，寧心安神，清火肅源 “治郁先治氣，調(diào)氣要先治肝”。王付認(rèn)為，肝郁分虛實:①肝郁克脾，脾因之而虛，治宜疏肝解郁，溫健脾氣，可選四逆散合桂枝人參湯;②肝郁化火，火灼傷陰，治宜疏肝解郁，清熱瀉火，可選四逆散、梔子柏皮湯百合地黃湯［15］。湯昆華強調(diào)，肝郁當(dāng)“緩疏”，妄疏肝氣易伐肝陰，故其疏肝常予柴胡、青皮、陳皮、白芍藥、鉤藤等，且柴胡量少，多為3～4 g，白芍藥、鉤藤等疏肝之功緩，尤喜用之。另肝腎者，內(nèi)寄相火也，心者君火也，君火動則相火隨之而動［18］。夏桂成認(rèn)為，火動陰傷，靜則火降，火降則陰復(fù)，故其見有煩熱火動者，必加蓮子心、龍齒或黃連、酸棗仁、燈心草等品［12］。

2.4 活血祛瘀，以動制靜 痰濕、瘀血既是PCOS的病理產(chǎn)物，又是促其發(fā)展的致病因素。張曉甦認(rèn)為，治療上應(yīng)首先阻斷這一中間環(huán)節(jié)，尤為初診閉經(jīng)的患者，以成藥大黃 蟲丸配化痰方活血通便，予邪出路，而湯丸相合，又可達功專而效宏、祛除頑邪之效，使氣血得運，胞脈通暢，而后方可再圖緩治［19］。褚玉霞則多于行經(jīng)期治以活血化瘀，因勢利導(dǎo)，活用自擬潮舒煎劑(藥物組成:當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、丹參、香附、澤蘭、延胡索、烏藥、肉桂、牛膝);而排卵期予三棱、莪術(shù)、茺蔚子等活血化瘀通絡(luò)之品，促進卵子排出［20］。此外，胥受天認(rèn)為，PCOS患者內(nèi)分泌功能處于靜止?fàn)顟B(tài)，可經(jīng)閉長久而無所苦，陰陽轉(zhuǎn)化凝滯，故予“動性”之品，以啟其陰陽轉(zhuǎn)化之機。藥用桃仁、川芎、紅花、莪術(shù)、益母草、五靈脂等活血化瘀之品，酌以血肉有情之紫河車、鹿角片之類，以補腎活血，以動制靜［13］。

2.5 病癥結(jié)合，三辨論治 PCOS之月經(jīng)不調(diào)及不孕蓋因卵泡發(fā)育不良，不能按時排卵，或卵泡發(fā)育但不能順利排出所致。尤昭玲結(jié)合下丘腦—垂體—卵巢軸對月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)機制，分期論治［21］。①卵泡期，從腎治，治以補腎填精，促卵泡生長;②排卵期，從心治，治以補腎寧心，溫陽通絡(luò)，使心降腎實，以利卵泡排出;③黃體期，欲生育者，從脾治，補脾益氣以載胎，欲調(diào)經(jīng)者，從肝治，疏肝調(diào)經(jīng)，引血下行，以使月經(jīng)如期來潮。

辨病當(dāng)辨證，辨證需辨體，王琦依據(jù)個體體質(zhì)差異因素在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用，建立了“辨體—辨病—辨證”的診療模式［22］。李淑萍［23］將 PCOS分為防風(fēng)通圣散體質(zhì)及五積散體質(zhì)。前者多見體型肥胖，面色黃黯油光，毛發(fā)濃密明顯，易生痤瘡，舌紅或黯紅，脈實有力等;后者多見面色黃黯，惡寒少汗，皮膚干燥，關(guān)節(jié)肌肉常有疼痛，常有食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹痛及易頭昏目眩等。

小 結(jié) PCOS是高發(fā)性、異質(zhì)性、終身性和難治性的一系列癥候群。其發(fā)病機制未明，治療難度較大，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以激素促排及緩解癥狀，遠(yuǎn)期療效一般且具有較大的副作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎虛脾弱、肝郁心火、痰瘀互結(jié)是 PCOS排卵障礙的重要病機，當(dāng)代名醫(yī)亦從補腎調(diào)周、健脾化痰、疏肝寧心、活血祛瘀等多法論治，并與辨病、辨證、辨體相結(jié)合，療效肯定。然而，目前尚存不足之處，臨床治療多采用經(jīng)驗方而缺少客觀觀察指標(biāo);劑型的多樣性有待研究開發(fā);中藥治療周期長，顯效慢，患者依從性較差;中藥治療的作用機制及其有效成分有待進一步研究探索。

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