唐林 孟靜巖

·學(xué)術(shù)論壇·

《臨證指南醫(yī)案》胃脘痛辨治特色探析

唐林 孟靜巖

通過分析《臨證指南醫(yī)案》中關(guān)于治療胃脘痛的病案,總結(jié)葉天士治療胃脘痛的特色。發(fā)現(xiàn)葉氏辨證治療胃脘痛時(shí),重視肝與胃之間的關(guān)系;根據(jù)“久必入血”靈活用藥;脾胃分治,通補(bǔ)陽(yáng)明。葉氏在治療胃脘痛上不僅繼承了前人的經(jīng)驗(yàn),而且創(chuàng)立了自己的特色理論,其治療思想對(duì)現(xiàn)代醫(yī)家治療胃脘痛具有一定的指導(dǎo)作用和參考價(jià)值。

臨證指南醫(yī)案; 葉天士; 胃脘痛; 辨證治療

葉天士,名桂,字天士,號(hào)香巖,晚年又號(hào)上津老人,清代著名醫(yī)家,溫病學(xué)派的代表人物之一。同時(shí),葉氏在內(nèi)、外、婦、兒科的治療方面也頗有建樹。葉氏勤求古訓(xùn),博采眾方,醫(yī)理源于仲景之說(shuō),旁參劉完素、孫思邈、李東垣等諸多名家。葉天士師古但不泥古,在結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)?！杜R證指南醫(yī)案》為葉天士門人收集整理而成,該書體現(xiàn)了葉氏治病辨證細(xì)致、善抓主證、處方輕靈的特點(diǎn)。筆者通過研究《臨證指南醫(yī)案》中治療胃脘痛醫(yī)案,發(fā)現(xiàn)葉天士在治療胃脘痛時(shí)的三個(gè)辨治特色,現(xiàn)通過典型病案對(duì)其辨治特色稍作粗淺探析,以供現(xiàn)代臨床參考。

1 重視肝與胃之間的關(guān)系

醫(yī)案[1]139:顧,脈弦,胃脘痹痛,子后清水泛溢,由少腹涌起,顯是肝厥胃痛之癥。吳萸五分、川楝子一錢、延胡一錢、茯苓三錢、桂枝木五分、高良姜一錢。

探析:葉天士認(rèn)為“肝為起病之源,胃為傳病之所”,肝病乘土犯胃,多惡心干嘔,脘痞不食,吐酸水涎沫,脈弦。按照子午流注學(xué)說(shuō),子丑系氣血流經(jīng)膽、肝經(jīng)時(shí)間,此時(shí)肝膽功能最旺,古代醫(yī)家常把子丑發(fā)作病證責(zé)之肝膽[2]。因此,葉天士結(jié)合脈證、時(shí)間,認(rèn)為此患者是“肝病犯胃之證”。

在治療上葉天士主張“凡醒胃必先制肝”。根據(jù)“肝病及胃,當(dāng)苦辛泄降,少佐酸味”的理論。本方共選用6味藥物,川楝子苦寒,直瀉肝陽(yáng);延胡專理氣滯血澀之痛;再加吳茱萸、高良姜辛熱散寒以止痛;桂枝辛溫通陽(yáng)瀉濁;茯苓淡滲利濕健脾扶正。本方藥味以苦辛為主,苦辛以泄肝,辛熱以溫胃散寒,用以治療胃陽(yáng)虛,肝濁犯胃之“肝厥胃痛之癥”。本案處方是在金鈴子散的基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁。現(xiàn)代研究證實(shí)[3],金鈴子散是治療氣郁血滯所致諸痛的基礎(chǔ)方,尤宜治療肝膽疾病和胃腸疾病。

醫(yī)案小結(jié):葉天士在治療胃脘痛時(shí)注重肝與胃的關(guān)系,通過其在胃脘痛門記錄的44例胃脘痛病案中,有12例與肝胃的關(guān)系有關(guān),可看出其重視肝與胃的關(guān)系,緊抓肝胃同病的機(jī)制,進(jìn)行辨證論治?！杜R證指南醫(yī)案》中涉及肝胃同病的胃脘痛醫(yī)案,以肝病及胃居多,治療上常用疏肝和胃、平肝降逆之法。名老中醫(yī)黃文東先生對(duì)葉天士“肝為起病之源,胃為傳病之所”等理論頗為贊賞,并根據(jù)癥狀和病情的不同,對(duì)肝病及胃還深入辨別為肝郁、肝氣橫逆、肝陽(yáng)上亢、肝火偏旺幾個(gè)階段[4]?！案文舅翙M,胃土必傷”,在治療方法上,對(duì)于肝病犯胃的胃脘痛,采用“治胃佐以泄肝,泄肝兼以安胃”之法。方中藥物的藥味多以苦辛為主,常用藥物有川楝子、延胡索、半夏。

2 根據(jù)“久必入血”靈活用藥

醫(yī)案[1]436:秦,久有胃痛,更加勞力,致絡(luò)中血瘀,經(jīng)氣逆,其患總在絡(luò)脈中痹窒耳。醫(yī)藥或攻里,或攻表,置病不理,宜乎無(wú)效。形瘦清減,用緩逐其瘀法。蜣螂蟲炙一兩、蟲炙一兩、五靈脂炒一兩、桃仁二兩、川桂枝尖生五錢、蜀漆炒黑三錢,用老韭根白搗汁乏丸,每服二錢,滾水下。

探析:葉天士指出“蓋久痛必入于絡(luò),絡(luò)中氣血,虛實(shí)寒熱,稍有留邪,皆能致痛”,無(wú)論何種病因,邪入絡(luò)脈,皆可導(dǎo)致痛證。患者久有胃痛,又加勞力過度,致使瘀血阻絡(luò),辨為“絡(luò)脈痹窒之證”。

《臨證指南醫(yī)案》中提到“凡氣既久阻,血亦應(yīng)病,循行之脈絡(luò)自痹。而辛香理氣、辛柔和血之法,實(shí)為對(duì)待必然之理”。若病情留伏較深,已屬頑證痼疾,一般植物通絡(luò)之品恒難獲效,需依仗蠕動(dòng)之物,松透病根。本方用蜣螂蟲、蟲兩個(gè)蟲類藥物以化瘀通絡(luò),配以五靈脂、桃仁活血化瘀,桂枝尖、蜀漆氣味辛以通絡(luò),乃遵“絡(luò)以辛為泄 ”之義。“久病入絡(luò)”之絡(luò)病多為沉疴宿疾,病邪已深伏而難以速愈,宜圖緩,且蟲蟻之類,力道峻猛,當(dāng)用丸劑或膏劑以圖緩攻,使攻而不傷正[5]。此患者形瘦清減,體質(zhì)較虛,宜緩逐其瘀,故此方制成丸藥以供患者服用。

醫(yī)案小結(jié):“痛為脈絡(luò)中氣血不和,醫(yī)當(dāng)分經(jīng)別絡(luò)”“其初在經(jīng)在氣,其久入絡(luò)入血”這提示了胃脘痛久延不愈,由淺入深,由氣及血,由經(jīng)及絡(luò)的發(fā)展過程。對(duì)于胃痛日久的病人,采用辛香理氣、辛柔和血之法,葉天士多選桃仁、當(dāng)歸、柏子仁、蒲黃、五靈脂、郁金、蘇木等陰柔之品,以達(dá)辛潤(rùn)、辛溫、辛香通絡(luò)之效[6],但對(duì)于病情較頑固的病人,酌情加入蟲類藥物來(lái)搜剔絡(luò)道。蟲藥的運(yùn)用早見于張仲景的《傷寒雜病論》,書中記載了抵當(dāng)湯、下瘀血湯、大黃蟲丸和鱉甲煎丸等多首運(yùn)用蟲類藥的方劑。國(guó)醫(yī)大師朱良春先生也潛心從事蟲類藥的研究,從前人著作中汲取大量用藥經(jīng)驗(yàn),使之不僅運(yùn)用于內(nèi)外各科的常見病和多發(fā)病,而且還用于諸多疑難雜癥,其自擬方益腎蠲痹丸,在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎方面取得了卓著療效[7-8]。證分虛實(shí),葉天士對(duì)于雖有宿邪但是體質(zhì)虛弱的患者,采用湯劑改成丸藥的方法,以緩攻宿邪。

3 脾胃分治,通補(bǔ)陽(yáng)明

醫(yī)案[1]431:某,脅痛入脘,嘔吐黃濁水液。因驚動(dòng)肝,肝風(fēng)震起犯胃。平昔液衰,難用剛燥。議養(yǎng)胃汁以熄風(fēng)方。人參、茯苓、半夏、廣皮白、麥冬、白粳米。

探析:“太陰濕土,得陽(yáng)始運(yùn),陽(yáng)明陽(yáng)土,得陰自安,以脾喜剛燥,胃喜柔潤(rùn)也?！被颊咂轿粢核?加之肝風(fēng)犯胃,更致胃陰受劫。故出現(xiàn)脅痛入脘,嘔吐黃濁水液之癥。此患者診斷為“肝風(fēng)犯胃,胃液虧虛之證”。

葉天士指出“陽(yáng)土喜柔,偏惡剛燥,若四君、異功等竟是治脾之藥。腑宜通即是補(bǔ),甘濡潤(rùn),胃氣下行亦有效驗(yàn)”。葉天士繼承了張仲景“急下存津”的胃病治療思想。本方以人參益氣生津;半夏、茯苓降逆和胃;麥門冬養(yǎng)陰生津,清降虛火;粳米益胃生津;陳皮味辛苦,有理氣健脾之功,使本方滋而不膩。本方是以張仲景麥門冬湯為基礎(chǔ)方靈活加減運(yùn)用。麥門冬湯具有益胃生津,降逆下氣的功效。經(jīng)藥效學(xué)和臨床研究發(fā)現(xiàn),麥門冬湯具有改善慢性萎縮性胃炎病理狀態(tài),明顯加速胃排空,改善胃腸功能紊亂的作用[9]。

醫(yī)案小結(jié):華岫云在評(píng)述中講到“今觀葉氏之書,始知脾胃當(dāng)分析而論。蓋胃屬戊土,脾屬己土,戊陽(yáng)己陰,陰陽(yáng)之性有別也”。這些論述不僅指出了脾與胃的不同特性,也奠定了葉天士脾胃分治的理論基礎(chǔ)。在治療脾陽(yáng)不足,胃有寒濕的病證時(shí),恪守李東垣的益氣升陽(yáng)之法;若患者的病證為脾陽(yáng)不虧,胃有燥火,則遵循葉天士養(yǎng)胃陰之法?！拔戈帉W(xué)說(shuō)”為葉天士首創(chuàng),在治療胃陰虛時(shí),常選用麥冬、生地黃、枸杞子、石斛、阿膠、粳米等甘平或甘涼濡潤(rùn)的藥物,使津液來(lái)復(fù),配以辛、苦味藥物,寓通于補(bǔ)。名老中醫(yī)曹鳴高先生深諳葉天士之學(xué),對(duì)陰虛胃脘痛一般不用香竄燥烈之品,即使有氣滯存在,也多選用綠萼梅、木蝴蝶、玫瑰花、川楝子、佛手片等調(diào)氣而不傷陰液之品,與養(yǎng)胃陰藥物組方,頗多效驗(yàn)[10]。葉天士主張通補(bǔ)而不宜守補(bǔ),謂“陽(yáng)明胃腑,通補(bǔ)為宜”“守補(bǔ)則謬”。葉天士所謂的“通補(bǔ)陽(yáng)明”,不僅指胃陰虧虛證,還包括胃氣虛證、胃虛絡(luò)阻證、胃陰陽(yáng)兩虛證,乃“通字須究氣血陰陽(yáng)”爾。

4 小結(jié)

從以上典型醫(yī)案探析可以看出,葉天士辨治胃脘痛時(shí),非常重視肝與胃的關(guān)系,發(fā)病機(jī)制以肝病及胃居多,治療上多采用疏肝和胃、平肝降逆之法。另一方面,根據(jù)胃脘痛病情的新久,首辨在氣在血,對(duì)于“久病入血”的患者,治療上采用活血化瘀藥,病甚者可采用蟲類藥這類血肉有情之品以搜剔經(jīng)絡(luò)瘀血。葉天士創(chuàng)立的“胃陰學(xué)說(shuō)”,補(bǔ)充了李東垣脾胃論的不足,完善了脾胃學(xué)說(shuō)?！巴ㄑa(bǔ)陽(yáng)明”的理論,須從氣、血、陰、陽(yáng)不同的角度進(jìn)行辨證用藥。

葉天士審證卓識(shí)絕倫,處方簡(jiǎn)潔,擇藥精確,方中氣味,于理吻合,藥物剛?cè)嵯酀?jì),佐使合宜。后世諸多名醫(yī)在治療胃脘痛方面也參考葉天士辨證治療方法,效果頗佳。筆者通過研讀《臨證指南醫(yī)案》,分析發(fā)現(xiàn)其治療胃脘痛的三個(gè)辨治特色,雖然可能不夠全面,但希望對(duì)現(xiàn)代醫(yī)家理解葉天士的理法方藥有所幫助,也希望能夠?qū)ΜF(xiàn)代臨床治療胃脘痛有一定的指導(dǎo)作用和參考價(jià)值。

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R256.33

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.11.032

2015-04-08)

(本文編輯:蒲曉田)

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃 (973計(jì)劃 )( 2013CB531701)

300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院[唐林(碩士研究生)、孟靜巖]

唐林(1988-),女,2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向:中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病的臨床以及實(shí)驗(yàn)研究。E-mail: lintanggood@163.com

孟靜巖(1963-),女,博士,教授,博士生導(dǎo)師。研究方向:中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病的臨床以及實(shí)驗(yàn)研究。E-mail: mengjy@163.com