李連紅 孫曉紅 尹安春

肩袖損傷患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后分階段功能鍛煉

李連紅 孫曉紅 尹安春

目的：探討肩袖損傷患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后分階段功能鍛煉的效果。方法：對(duì)26例肩袖損傷實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后分3個(gè)階段進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)。采用UCLA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：26例患者，術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(33.20±1.41)分，與術(shù)前評(píng)分分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪6～18個(gè)月，優(yōu)13例，良11例，中2例。結(jié)論：術(shù)后合理有效進(jìn)行分階段功能鍛煉，可使患者肩關(guān)節(jié)功能獲得最大程度恢復(fù)。

肩袖損傷；關(guān)節(jié)鏡；功能鍛煉；肩關(guān)節(jié)功能

肩袖是包裹于肱骨上的由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌構(gòu)成的袖口樣組織，既是肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，也是肩關(guān)節(jié)的動(dòng)力結(jié)構(gòu)[1]。肩袖損傷是肩部的常見疾病，臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，外展、上舉困難等，嚴(yán)重時(shí)影響患者正常的工作和生活。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)因其創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前治療肩袖損傷的主要方法之一，而術(shù)后合理有效的功能鍛煉是術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能得到最大程度恢復(fù)的重要保證[2]。2011年5月～2013年6月，我院為26例肩袖損傷患者實(shí)施了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后分階段進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，取得滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者26例，男17例，女9例。年齡26～78歲。均為單側(cè)發(fā)病，右側(cè)16例，左側(cè)10例。急性損傷14例，慢性勞損12例。肩關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛17例，間歇性疼痛9例。均有夜間痛，患肢均有不同程度外展、上舉困難，伴岡上肌和三角肌萎縮4例。術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(17.40±3.20)分。所有患者在全麻下行關(guān)節(jié)鏡探查及肩袖修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑抗炎、鎮(zhèn)痛、對(duì)癥治療，給予分階段功能鍛煉指導(dǎo)。

1.2 功能鍛煉

1.2.1 體位指導(dǎo) 術(shù)后使用肩部支具或外展支架等固定肩關(guān)節(jié)，平臥時(shí)可在患側(cè)胸部與肘部間墊一軟枕，肘部屈曲，手臂前屈，保持肩關(guān)節(jié)外展，使患肢處于舒適的功能位。同時(shí)告知患者及家屬堅(jiān)持佩戴肩部支具的重要性，使其主動(dòng)配合，保證治療效果。

1.2.2 分階段功能鍛煉指導(dǎo)

1.2.2.1 第1階段(術(shù)后當(dāng)天至第6周) 此階段主要為肩關(guān)節(jié)制動(dòng)功能鍛煉，需在肩部支具的固定下，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)訓(xùn)練，應(yīng)注意保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位，減輕局部疼痛，逐步增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。術(shù)后當(dāng)日，在麻醉作用未消失前，即可進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)[3]。麻醉作用消退后患者可主動(dòng)練習(xí)手、腕和肘部的屈伸活動(dòng)，方法：(1)握拳運(yùn)動(dòng)。用力握拳5 s，再用力張開。(2)掌屈背伸。手掌屈曲、背伸，前后緩慢活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。(3)左右擺掌。手掌向尺、橈側(cè)左右擺動(dòng)。(4)肘部屈伸、旋轉(zhuǎn)。固定患側(cè)上臂以確保肩部制動(dòng)，再進(jìn)行肘部的屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。每日練習(xí)2～3次，每次5～10下，以不疲勞為宜?；紓?cè)肩部的被動(dòng)牽拉及外旋活動(dòng)，也可在麻醉作用消退后即開始，直至術(shù)后6周[4]，但6周內(nèi)患肩應(yīng)避免過頂牽伸，以免影響愈合[5]。被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的訓(xùn)練，護(hù)士須經(jīng)醫(yī)師指導(dǎo)，在確?；紓?cè)肩部無痛的情況下進(jìn)行，動(dòng)作輕柔、緩慢。方法：(1)鐘擺、劃圈訓(xùn)練[6]。健手輔助患側(cè)上肢，進(jìn)行前、后、左、右擺動(dòng)和逆、順時(shí)針劃圈運(yùn)動(dòng)。(2)患肢被動(dòng)前屈、被動(dòng)外旋等。每日練習(xí)2～3次，每次5～10下，以不疲勞為宜。術(shù)后3 d內(nèi)，肩部鍛煉后予以冰敷，每日2～3次，每次20～30 min，以減輕局部水腫、疼痛。2周拆線后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展肌力訓(xùn)練，指導(dǎo)患者以靜態(tài)肌力練習(xí)為主，手臂側(cè)平舉至無痛水平，保持1～2 min，每日2～3次，每次5～10下?；颊?～7 d出院，指導(dǎo)其定期來院隨診和接受電話隨訪，以了解患者居家功能鍛煉的情況。

1.2.2.2 第2階段(術(shù)后第7～12周) 此階段已達(dá)腱-骨愈合期，可以拆除肩部支具保護(hù)，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練和日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，以增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練方法：(1)雙手爬墻運(yùn)動(dòng)。面對(duì)墻壁站立，身體盡量向前靠，雙手放于墻面慢慢向上移動(dòng)，至感到疼痛難以忍受的高度，做好標(biāo)記，每次練習(xí)5～10 min，每日2～3次，逐漸提升練習(xí)高度。(2)患肢主動(dòng)上舉運(yùn)動(dòng)?；贾吓e過頭，保持4～5 s再?gòu)?fù)原，每日練習(xí)2次，每次5～10 min。(3)患肢內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。患肢屈肘、內(nèi)收，健手輔助其盡力觸摸健側(cè)肩胛部，每日練習(xí)2～3次，每次15～20下。(4)患肢后伸運(yùn)動(dòng)。雙手放于身后，患肢屈肘內(nèi)旋，健手輔助其盡力觸摸健側(cè)肩胛部，每日練習(xí)2～3次，每次15～20下。指導(dǎo)患者積極進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，包括穿衣、洗臉、刷牙、梳頭等。盡量使用患肢，如梳頭，用患側(cè)手自前向后，自對(duì)側(cè)至同側(cè)做梳頭動(dòng)作，有助于患肩外展。修復(fù)肩袖的抗阻力練習(xí)在術(shù)后12周就可以進(jìn)行[7]。采取漸進(jìn)式牽拉和力量訓(xùn)練，可先借助橡皮筋或繩索、滑輪等在無痛情況下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練，增強(qiáng)肌力。指導(dǎo)患者在訓(xùn)練過程中必須從肩關(guān)節(jié)以下水平開始練習(xí)，單一平面進(jìn)行。訓(xùn)練時(shí)注意患肢不能負(fù)重，不宜反復(fù)快速重復(fù)動(dòng)作。

1.2.2.3 第3階段(術(shù)后第13周以后) 此階段繼續(xù)抗阻力訓(xùn)練，進(jìn)行終末牽拉和力量練習(xí)，以強(qiáng)化肩部力量，并增加肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的主動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度。訓(xùn)練方法：(1)啞鈴運(yùn)動(dòng)?；贾殖謫♀徛吓e和外展，每日2次，每次5～10 min，以不疲勞為宜。啞鈴重量根據(jù)個(gè)體情況選擇，以2～3 kg為宜，可逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度。(2)彈簧拉力器訓(xùn)練。雙手持拉力器，緩慢拉開，每日2次，每次5～10 min，以不疲勞為宜?？筛鶕?jù)個(gè)體情況先從1～2根彈簧開始練習(xí)，逐步增加，以增強(qiáng)肩部力量。(3)劃船或游泳動(dòng)作訓(xùn)練。雙臂借助彈力帶做劃船動(dòng)作或游泳動(dòng)作，使內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、上舉等多方向動(dòng)作連續(xù)性完成，以提高肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和肌力，有利于恢復(fù)肩部的協(xié)調(diào)性。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校UCLA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，該標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)肩關(guān)節(jié)的疼痛、功能、主動(dòng)向前上舉角度、肌力及患者主觀滿意度進(jìn)行評(píng)分，最高分為35分，優(yōu)為34～35分，良為28～33分，中為21～27分，差為≤20分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

26例行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)患者，術(shù)后均進(jìn)行了分階段功能鍛煉指導(dǎo)。術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能平均評(píng)分為(33.20±1.41)分，與術(shù)前平均評(píng)分(17.40±3.20)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=23.066,P<0.05)。隨訪6～18個(gè)月，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)13例，良11例，中2例，優(yōu)良率為92.31%。

3 討 論

術(shù)后早期功能鍛煉是提高患者生活質(zhì)量的主要手段[8]。肩袖損傷術(shù)后易形成黏連、瘢痕等，早期功能鍛煉能夠加快血液循環(huán)，加速切口愈合，促進(jìn)機(jī)體消除腫脹，防止肌肉萎縮，防止關(guān)節(jié)黏連。而影響早期功能鍛煉的主要因素是疼痛，患者因?yàn)樘弁磿?huì)拒絕鍛煉。因此術(shù)后應(yīng)積極采取有效的止痛方法，如肩部冰敷、注射止痛劑或使用鎮(zhèn)痛泵等，使患者處于無痛狀態(tài)，有利于早期功能鍛煉計(jì)劃的實(shí)施。

鍛煉時(shí)應(yīng)注意循序漸進(jìn)的原則，活動(dòng)力度及活動(dòng)范圍由弱到強(qiáng)、由小到大，不可隨意增加訓(xùn)練強(qiáng)度或跨階段訓(xùn)練，急于求成容易造成肩部再損傷[9]。腱-骨愈合一般需要6～8周，術(shù)后應(yīng)保持患側(cè)肩外展15°～30°至少4周，最佳為6周，以降低局部縫合張力，促進(jìn)愈合。本組患者有2例因佩戴支具自覺有卡壓感、被動(dòng)體位不舒適，經(jīng)常自行取下，通過電話隨訪了解情況后，指導(dǎo)其調(diào)整合適的體位，放松心情，并在門診復(fù)診時(shí)給予具體的指導(dǎo)，患者能夠配合并按要求堅(jiān)持佩戴肩部支具6周。

出院前向患者及家屬贈(zèng)送功能鍛煉教育手冊(cè)(病友版)，并詳細(xì)講解和示教各階段的訓(xùn)練項(xiàng)目，使其掌握正確的訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)。術(shù)后康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，需要持之以恒的堅(jiān)持才能獲得滿意的效果。我們分3個(gè)階段對(duì)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，在第1階段，本組患者有1例在訓(xùn)練過程中因上呼吸道感染出現(xiàn)頭疼、頭暈等癥狀而中斷訓(xùn)練2 d；2例高齡患者因感體力不支，功能鍛煉缺項(xiàng)較多，進(jìn)程緩慢，電話隨訪中向患者強(qiáng)調(diào)持續(xù)功能鍛煉的重要性，并根據(jù)患者個(gè)體情況有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育和調(diào)整鍛煉計(jì)劃，使其在癥狀改善后能夠堅(jiān)持鍛煉；2例因出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)明顯疼痛來院復(fù)診，經(jīng)醫(yī)師檢查后無明顯異常，囑其繼續(xù)執(zhí)行鍛煉計(jì)劃，但應(yīng)避免過度練習(xí)。經(jīng)過隨訪指導(dǎo)，護(hù)士及時(shí)掌握患者及家屬的心理動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)溝通與交流，給予心理支持，并在整個(gè)訓(xùn)練過程中耐心指導(dǎo)和積極協(xié)助，使其樹立康復(fù)的信心，積極配合完成功能鍛煉全程計(jì)劃。

綜上所述，對(duì)肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者進(jìn)行早期、漸進(jìn)、持續(xù)、正確的功能鍛煉，可以幫助患者有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。

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(本文編輯 陳景景)

116011 大連市 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部

李連紅:女，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)

尹安春

2014-07-09)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.086