劉應(yīng)玲，張開光

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥　230001)

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膠囊內(nèi)鏡在92例消化道出血診斷中的應(yīng)用體會

劉應(yīng)玲，張開光

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥230001)

摘要:目的探討膠囊內(nèi)鏡在消化道出血的診斷價值。方法回顧性分析92例消化道出血行膠囊內(nèi)鏡檢查的結(jié)果，分析其陽性檢出結(jié)果及隨訪情況。結(jié)論92例檢查均順利完成。共檢出病灶69例(檢出率75%)，其中能解釋出血病因的48例(陽性率52.2 %)，包括十二指腸潰瘍2例，小腸血管畸形25例，小腸潰瘍14例，小腸過敏性紫癜3例，寄生蟲2例，小腸憩室1例，小腸占位性病變(間質(zhì)瘤)1例；疑診21例(疑診率22.8%)，包括胃糜爛3例，小腸糜爛13例，小腸息肉 4例，小腸靜脈顯露1例；未檢出病灶共23例(未檢出率25%)。結(jié)果膠囊內(nèi)鏡在消化道出血檢查安全性高，有較高的檢出率，可成為不明原因消化道出血的一線檢查手段。

關(guān)鍵詞：膠囊內(nèi)鏡；消化道出血；小腸

消化道出血是消化科常見疾病，嚴(yán)重時危及生命，大部分能通過胃鏡、結(jié)腸鏡、放射線及動靜脈造影等檢查明確，但仍有3%~5%的消化道出血原因不明[1]。不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)由于出血部位多位于小腸，常規(guī)的內(nèi)鏡和放射線檢查對其診斷有限，而診斷率較高的雙氣囊小腸鏡，操作費時，耐受性差，很難常規(guī)應(yīng)用，因此，小腸檢查成為臨床診治中的難題。自2001年以色列的Given Imaging公司生產(chǎn)了世界上第一個膠囊式內(nèi)窺鏡，它作為一種無創(chuàng)的小腸檢查方式，以其較高的全小腸檢查成功率[2]，成為不明原因消化道出血的首選。本研究通過分析我院消化道出血患者膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果，探討其在消化道出血診斷中的應(yīng)用。

1資料與方法

1.1檢查對象2010年12月至2015年6月因不明原因消化道出血在我院消化內(nèi)鏡中心行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者共92例，其中男56例，女36例，年齡19~83歲，平均年齡(48.2±14.35)歲。病程5 d至2年?；颊咴谀z囊內(nèi)鏡檢查前均在我院或外院行胃鏡和腸鏡檢查，部分行鋇劑、CT及血管造影等檢查，均未發(fā)現(xiàn)出血病因。

1.2儀器設(shè)備OMOM型膠囊內(nèi)鏡購于重慶金山科技集團公司，分為膠囊、接收器和處理器。膠囊為長2.54 cm，寬1.1 cm的膠囊型金屬物，其內(nèi)含有閃光裝置和攝像傳感器。信號啟動后，膠囊在胃腸道內(nèi)以2幀/s的速度拍攝圖片，根據(jù)需要可調(diào)整拍攝速度，經(jīng)過無線信號傳輸?shù)綌?shù)據(jù)記錄儀，再形成視頻圖像。

1.3操作方法檢查前2 d流質(zhì)飲食，檢查前12 h禁食，分別于檢查前10、8、4 h各服用一盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(恒康正清)做腸道準(zhǔn)備，15 min前口服鹽酸達克羅寧膠漿10 mL祛泡。吞服膠囊后實時監(jiān)測膠囊位置，如60 min后膠囊仍位于胃腔內(nèi)，可囑口服莫沙比利或甲氧氯普胺，右側(cè)臥位，必要時經(jīng)胃鏡引導(dǎo)下將膠囊送入十二指腸降部。記錄圖像由兩位資深醫(yī)生閱讀分析，得出共同意見。

2結(jié)果

2.1膠囊內(nèi)鏡完成情況92例患者中，除2例電池耗盡膠囊仍在回腸末端，1例膠囊位于空腸憩室內(nèi)近9 h電池耗盡未完成小腸檢查(此膠囊于23 h后自行排出外)，余均順利完成全小腸檢查。5例在30~90 min時仍位于食管或胃腔內(nèi)，改變體位及服用藥物無效，經(jīng)胃鏡引導(dǎo)下將膠囊送入十二指腸降部。膠囊內(nèi)鏡到達十二指腸的時間為2~90 min，平均(34.2±17.2)min，在小腸內(nèi)運行的時間為60~485 min，平均(342.8±95.8)min。所有病人均在2周內(nèi)順利將膠囊排出。膠囊拍攝圖片每例44 513~58 862張，平均每例(53428±4528.8)張。85例腸道清潔度滿意，7例腸道準(zhǔn)備欠佳。

2.2檢查結(jié)果92例患者中，共發(fā)現(xiàn)病變數(shù)69例(75%)，其中能解釋出血病因的48例(陽性率52.2%)，包括十二指腸潰瘍2例，小腸血管畸形25例，小腸潰瘍14例，小腸過敏性紫癜3例，寄生蟲2例，小腸憩室1例，小腸占位性病變(間質(zhì)瘤)1例；疑診21例(22.8%)，包括胃糜爛3例，小腸糜爛13例，小腸息肉 4例，小腸靜脈顯露1例；膠囊內(nèi)鏡檢查陰性的23例(25%)。

2.3隨訪結(jié)果檢查6個月后電話隨訪，69例陽性檢出的患者中，2例十二指腸潰瘍經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)；25例小腸血管畸形中5例失訪，2例經(jīng)雙氣囊小腸鏡內(nèi)鏡下治療(氬氣、鈦鋏)后未有出血，1例經(jīng)外科手術(shù)切除部分腸段后好轉(zhuǎn)，余經(jīng)內(nèi)科治療后半年內(nèi)未在出血；小腸潰瘍25例失訪6例，有5例確診克羅恩病，余積極尋找病因并藥物治療后出血好轉(zhuǎn)；3例過敏性紫癜經(jīng)抗過敏等治療后好轉(zhuǎn)，但有1人仍反復(fù)出血；2例寄生蟲予以阿苯達唑(腸蟲清)治療后出血、貧血明顯改善；小腸憩室1例和間質(zhì)瘤1例經(jīng)手術(shù)切除證實，切除后未有再出血。疑診的21例及檢查陰性22例予以對癥治療后6個月內(nèi)隨訪結(jié)果，10例失訪，33例未再發(fā)現(xiàn)活動性出血。

3討論

本研究中，92例患者中未出現(xiàn)出血、穿孔、梗阻、膠囊滯留等并發(fā)癥，考慮與我們嚴(yán)格把握適應(yīng)證有關(guān)。膠囊滯留為膠囊吞服2周后仍未排出體外。在不能排除如克羅恩病合并腸道嚴(yán)重狹窄等，為了解小腸病變的情況，我們慎重選擇膠囊內(nèi)鏡檢查。

膠囊內(nèi)鏡對不明原因消化道出血的總體診斷率在35%～77%之間，出血診斷率的高低與出血狀況密切相關(guān)，本研究的陽性診斷率達52.2%，與報道基本一致。趙曉軍等[3]在對209例顯性消化道出血和隱性消化道出血72 h，2周內(nèi)及2周后檢查結(jié)果比較得出結(jié)論，2周內(nèi)完成膠囊內(nèi)鏡檢查的檢出率較高。故當(dāng)消化道出血患者胃腸鏡檢查未見明顯異常時，應(yīng)盡早完善膠囊內(nèi)鏡檢查。

由于膠囊內(nèi)鏡沒有充氣、沖水及吸引裝置，且受拍攝角度、蠕動、腸內(nèi)氣泡、腸液量多少及清潔度等影響，腸道準(zhǔn)備對膠囊內(nèi)鏡檢查至關(guān)重要。我們在檢查中發(fā)現(xiàn)，隨著檢查的進行，小腸中下段的氣泡及黃色糞水較上段明顯增多，影響觀察。劉敏芝等[4]在文章中比較了復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散和西甲硅油不同服用方法在膠囊腸道準(zhǔn)備中的效果，指出檢查前一天晚上9點服50%硫酸鎂30 mL，檢查前4 h服用2 L復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散即獲得較佳的清腸效果，提前2 d開始分次服用西甲硅油可獲得更佳的腸道祛泡效果。因此，如檢查前縮短服藥時間，可能短時間內(nèi)減少腸液分泌，有利于觀察。羅桂金等[5]指出便秘患者行膠囊內(nèi)鏡檢查前如服用莫沙必利亦可提高觀察的清晰度。

膠囊內(nèi)鏡檢查時空腸和回腸之間沒有明確的解剖分界標(biāo)記，這讓我們在定位病灶時出現(xiàn)一定困惑。謝宏民等[6]對53例膠囊內(nèi)鏡下小腸黏膜特征分析，指出小腸的絨毛無明顯差別,不能用于區(qū)分小腸的分段，其區(qū)別主要在于上段小腸的環(huán)形皺襞粗大、間距小, 空腸收縮時, 密集的環(huán)形皺壁似花瓣樣重疊在一起，而下段小腸的環(huán)形皺襞薄小、間距大, 回腸收縮時, 皺襞呈放射樣縱形排列。葉晨安等[7]選擇由膠囊內(nèi)鏡診斷且病灶經(jīng)手術(shù)證實的病例，運用散點圖模擬膠囊內(nèi)鏡在小腸內(nèi)運行規(guī)律，利用時間定位法能較準(zhǔn)確地定位病灶，該方法有望提高膠囊內(nèi)鏡對病灶部位判斷的準(zhǔn)確性，為開腹手術(shù)尋找病灶和小腸鏡進鏡方式的選擇提供依據(jù)。

本組研究中，有2例膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍，且經(jīng)內(nèi)科治療后出血停止，考慮出血與十二指腸潰瘍反復(fù)發(fā)作、未徹底根治有關(guān)，這提示膠囊內(nèi)鏡在上消化道疾病診斷亦有較大作用，更提示我們注意急診內(nèi)鏡檢查時機及提高技術(shù)，必要時重復(fù)檢查，降低漏診率。

不明原因的消化道出血中，以血管畸形為首要病因，Liao等[8]對2 400例消化道出血膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果分析，血管畸形占28.1%，與本研究中血管畸形出血病人中占27.2%(25/92)相一致。小腸血管畸形主要表現(xiàn)為黏膜下血管迂曲、粗大，毛細(xì)血管擴張及血管斷端等，而具體病因不明。同時需注意，回腸的樹枝狀血管為正常血管形態(tài)，擴張的血管為藍色時并不引起出血，出血的血管大多為紅色。張以洋等[9]指出對其治療目前尚無統(tǒng)一，多數(shù)對血管性病變可進行內(nèi)鏡下注射1∶10 000腎上腺素或魚肝油酸鈉以及氬離子凝固術(shù)(APC)治療，但其遠期療效仍待進一步觀察。目前，自動化檢測工具的應(yīng)用可提高小腸病變的診斷率，Konishi和Nogales等[10-11]將靈活的光譜成像彩色增強(flexible spectral imaging color enhancement,FICE)軟件應(yīng)用到膠囊內(nèi)鏡上，它能明顯提高小腸紅色黏膜病變，尤其是血管畸形及小腸潰瘍性病變的檢出率。

目前，服用非甾體抗炎藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs,NSAIDs)引起小腸出血報道較多，薄陸敏等[12]文章中比較，服用NSAIDs而無臨床表現(xiàn)患者行膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)小腸黏膜損傷的達55.3%，而未服用NSAIDs無臨床表現(xiàn)的行膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)小腸黏膜損傷僅達5.6%。除常見的潰瘍、糜爛等病因，有報道指出存在小腸隔膜病[13]，此病表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)厚度為2~4 mm的隔膜，組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)并呈同心性，使小腸腸腔狹窄呈孔狀，臨床以出血和亞急性腸梗阻為主要表現(xiàn)，如行膠囊內(nèi)鏡檢查可能出現(xiàn)膠囊嵌頓，主要為手術(shù)治療。故在臨床中，如出現(xiàn)膠囊嵌頓等表現(xiàn)，需注意有無此病可能。

本研究中，有一例反復(fù)消化道出血患者行膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)空腸中下段一球形隆起，表面黏膜粗糙，后經(jīng)手術(shù)證實惡性間質(zhì)瘤。Hirano等[14]比較了小腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)9例小腸黏膜下腫瘤，行膠囊內(nèi)鏡可診斷出8例，考慮到黏膜下腫瘤小腸鏡活檢的診斷率低和出血的風(fēng)險，膠囊內(nèi)鏡是優(yōu)于小腸鏡的，而如膠囊內(nèi)鏡診斷考慮黏膜下腫瘤，再行小腸鏡檢查可能是不必要的。

在消化道出血中，尤其是考慮病變位于小腸的，相比于雙氣囊小腸鏡，膠囊內(nèi)鏡對血管病變和炎癥性病灶更敏感且依從性更好，在充分掌握其適應(yīng)證時，膠囊內(nèi)鏡可成為不明原因消化道出血的一線檢查手段。

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收稿日期：(2015-08-11，修回日期：2015-09-23)

通信作者：張開光，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：早胃癌診治，E-mail：zhangkaiguang0097@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.11.044