塔　娜，宋玲玲，汪　涵（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古　赤峰　024000）

乳腺癌患者術(shù)后PICC置管合并血栓性靜脈炎的護(hù)理干預(yù)

塔娜，宋玲玲，汪涵
（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000）

摘要：目的：乳腺癌術(shù)后患者行外周穿刺中心靜脈置管(PICC)后靜脈血栓發(fā)生的原因和護(hù)理對策.方法：對108例乳腺癌術(shù)后患者行PICC置管患者給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，12例發(fā)生血栓性靜脈炎，積極護(hù)理治療后12例血栓性靜脈炎患者經(jīng)彩色超聲檢查血栓完全消失，無并發(fā)癥發(fā)生.結(jié)果：乳腺癌術(shù)后患者行PICC化療過程中血栓靜脈炎的形成與中心靜脈導(dǎo)管直接相關(guān)，也與疾病、藥物治療、患者活動度有關(guān).結(jié)論：采取有效的預(yù)防護(hù)理措施可防止血栓性靜脈炎的發(fā)生.

關(guān)鍵詞：外周穿刺中心靜脈置管；血栓性靜脈炎；護(hù)理干預(yù)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripheraiiy insertedcentral catheter，PICC)是經(jīng)外周靜脈穿刺，導(dǎo)管尖端達(dá)上腔靜脈的深靜脈置管技術(shù)[1].特別適用于長期禁食需要靜脈營養(yǎng)支持的患者，以及輸注刺激性或高滲性化學(xué)性藥物的腫瘤患者，另外需要長期靜脈輸液的患者也比較實用.很大的程度上減少了頻繁的靜脈穿刺給患者帶來的痛苦.而且有靜脈導(dǎo)管體內(nèi)保留時間較長的優(yōu)點.但由于乳腺癌患者自身體質(zhì)特點、給予的靜脈化療藥物對人機(jī)體的損害以及靜脈穿刺的情況等多種原因，中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管后會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥.根據(jù)文獻(xiàn)報道，初次PICC置管靜脈血栓的發(fā)生率23.3%，多次PICC的發(fā)生率為38.0%[2].所以我們?nèi)绾螠p少并發(fā)癥，采取優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案，為患者減輕痛苦，提高患者生活質(zhì)量是我們護(hù)理的第一職責(zé).我們自2012 年11月～2014年12月共置管108例，出現(xiàn)12例血栓性靜脈炎，發(fā)生率11.1%.我們通過對置管患者采用專項護(hù)理方案，對患者進(jìn)行全面的護(hù)理服務(wù)，取得良好效果.

1.1一般資料

我們自2012年11月-2014年12月共置管108例乳腺癌患者，年齡32-58歲，平均45.5歲.均第一次行PICC置管，患者凝血功能均在正常范圍內(nèi).采用以貴要靜脈或肘正中靜脈為主，結(jié)果在PICC監(jiān)測過程中，觀察時間為中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管一周，共發(fā)現(xiàn)12例患者不同程度感覺到留置靜脈針區(qū)有疼痛感或針刺樣感，局部有紅腫癥狀或壓痛陽性，少數(shù)嚴(yán)重患者出現(xiàn)上肢腫脹情況伴不同程度功能障礙.后經(jīng)血管彩色多普勒超聲檢查提示：上肢、鎖骨下靜脈血栓形成.

1.2結(jié)果

108例中，無癥狀患者96例（88.9%），血栓性靜脈炎12例（11.1%）.經(jīng)采取治療和相應(yīng)護(hù)理對策，不需拔管，無1例患者發(fā)生肺栓塞.

2　原因分析

2.1中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管是一項侵入機(jī)體性的操作，所以穿刺針對血管壁造成的損傷和置留管的摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)對血管造成機(jī)械性靜脈炎，留置導(dǎo)管作為體內(nèi)異物引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性癥.

2.2 PICC留置的導(dǎo)管作為體內(nèi)異物不利于血液回流長期留置易在管壁周圍形成纖維蛋白隧道，繼而形成血栓，并可導(dǎo)致血栓性靜脈炎[3].

2.3惡性腫瘤患者體內(nèi)產(chǎn)生的高代謝產(chǎn)物增多，可以引起血小板聚結(jié)功能增強(qiáng)，促進(jìn)血栓形成，腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細(xì)胞[4].

另外，由于惡性腫瘤患者血液呈現(xiàn)高凝血機(jī)制，腫瘤細(xì)胞可以通過某些組織因子或其他促凝因子的作用激活凝血酶原，從而啟動外原性凝血機(jī)制.

2.4鉑類、環(huán)磷酰胺、長春新堿等化療藥物的作用，均可以引起血管壁的纖維化和血管內(nèi)皮的損傷，這些可以促使癌癥患者有并發(fā)血栓性疾病的風(fēng)險.

2.5雙上肢在日常生活中活動相對比較多，導(dǎo)管在血管內(nèi)隨肢體活動時可以對血管的刺激頻率增加，而損傷血管壁.

2.6乳腺癌術(shù)后患者由于身體比較虛弱，導(dǎo)致日?；顒蛹板憻挄r間大大減少，臥床休息時間增加，因此造成血液流動速度緩慢，致血液瘀滯，血栓發(fā)生率高.

3　護(hù)理

3.1加強(qiáng)心理方面護(hù)理，提高中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管患者對PICC管道護(hù)理的依從性.患者在疾病的不同階段，對健康教育內(nèi)容的需求有所不同[5].我們對患者開展持續(xù)的健康的心理教育，使患者對自己的疾病及中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管技術(shù)有全面的理解.及時為患者提供正確的中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管護(hù)理和中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管后的心理指導(dǎo)，提高患者對中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管的心理認(rèn)可，積極配合治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時間.并向患者講明中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管后發(fā)生血栓靜脈炎的原因，告之患者經(jīng)過積極治療靜脈血栓會消退，以減輕其焦慮與緊張[6].

3.2合理安排輸液順序，王紅衛(wèi)等[7]認(rèn)為，先輸高滲、刺激性強(qiáng)、粘稠度大的藥液及乳劑，后輸刺激性小的等滲液、晶體液，避免抽血.

3.3發(fā)生深靜脈血栓側(cè)的肢體的護(hù)理采取患者保持健側(cè)臥位，盡量避免壓迫深靜脈血栓側(cè)的肢體.防止深靜脈血栓側(cè)的肢體劇烈活動，抬高患肢60 度.囑患者按時做反復(fù)握拳、松拳動作，以達(dá)到促進(jìn)靜脈血液回流速度，以減輕癥狀.切記不要按摩患肢，避免血栓脫落.每天監(jiān)測患者臂圍，進(jìn)行對比.

3.4嚴(yán)密觀察中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管后患者的病情，如果病人突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳血、面色發(fā)紺等癥狀，甚至休克狀態(tài)，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生的可能，立即報告值班醫(yī)生及時處理.因為深靜脈血栓形成后的1～2周內(nèi)血栓固位最不穩(wěn)定，栓子極易發(fā)生脫落，所以要十分警惕肺栓塞的發(fā)生.定期復(fù)查血管及心臟B超.

3.5遵醫(yī)囑對該患者正確使用抗凝及溶栓藥物治療；觀察患者是否有出血情況，如果患者出現(xiàn)皮膚瘀斑、瘀點、牙齦出血、鼻出血、咯血、穿刺時針孔滲血、血尿、黑便等癥狀需要及時給予處理；并且定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、APTT和PT、纖維蛋白原.并做好記錄.

4　討論

乳腺癌患者術(shù)后需要長期使用化療藥物，化療藥物治療在提高乳腺癌的治愈率和延長生存期等方面能起到極其重要的作用[8].但是化療藥物的刺激容易對外周靜脈血管內(nèi)膜產(chǎn)生刺激和損傷[9].中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管后相關(guān)的上肢深靜脈血栓多發(fā)生于惡性腫瘤患者的原因可能有：①腫瘤患者的血液呈現(xiàn)易凝血狀態(tài)；②置管位置不當(dāng)；③血管內(nèi)皮塤傷.所以在使用中心靜脈導(dǎo)管過程中，給予有效的護(hù)理干預(yù)，能有效預(yù)防血栓性靜脈炎的發(fā)生，總結(jié)護(hù)理方面的工作如下：①置管前對患者進(jìn)行靜脈血栓形成的健康教育，了解患者的認(rèn)知接受情況，置管后護(hù)理到位，調(diào)整鍛煉的開始時間及持續(xù)時間，告知采取適量的活動加強(qiáng)靜脈回流，避免睡眠情況下壓迫置管側(cè).②應(yīng)及時巡視病房，觀察有無出血傾向，觀察有無血尿黑便等，按醫(yī)囑定期復(fù)查APTT 和PT、纖維蛋白原，以便宜及時調(diào)整用藥[10].③注意肺栓塞的形成.密切觀察患者有無咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難癥狀，加強(qiáng)巡視.④通過功能訓(xùn)練促進(jìn)靜脈回流.指導(dǎo)患者完成中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管側(cè)上肢的松拳、握拳動作鍛煉.⑤對患者進(jìn)行心理護(hù)理，使患者有親切感，感到很治療安全，自始至終積極配合治療.

中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管具有操作方便、留置時間長等優(yōu)點，但是血栓性靜脈炎的形成帶來了醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險，在使用過程中，給予優(yōu)質(zhì)的護(hù)理治療方案，能有效預(yù)防血栓性靜脈炎的發(fā)生，縮短患者的住院時間，促進(jìn)患者康復(fù)，減少患者的痛苦，使整個乳腺癌的治療周期更加安全、舒適.

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中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1673-260X（2015）07-00021-02