名 醫(yī) 傳 承

蔣健教授應用導滯通腑法辨治腸腑腹部病證經(jīng)驗※

崔晨耿琦陳文文王巍峰吳雨李敬偉

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海201203)

【關鍵詞】氣臌；癥瘕；關格；便秘；中醫(yī)療法；名醫(yī)經(jīng)驗；蔣健

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.02.001

【中圖分類號】R256；R273.05；R256.53；R249

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)02-0165-04

作者簡介：崔晨(1988—)，女，博士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病。

收稿日期：(2013-11-25)

※ 項目來源：“十二五”重大新藥創(chuàng)制《創(chuàng)新藥物研究開發(fā)技術平臺建設》(編號：2012ZX09303009-001)

導滯通腑法主要針對腸腑積滯的病機而設，通過消除積滯，通利大便，調(diào)暢腸腑氣機。金代醫(yī)學家張子和指出“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”，“病在下者，皆可下而去之”。導滯通腑法代表方有木香檳榔丸、枳實導滯丸、四磨湯、五磨飲子等，主治食積證或痢疾，證見脘腹脹滿疼痛，大便秘結或里急后重，赤白痢疾，舌苔黃膩，脈沉有力。

蔣健系上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會消化病專業(yè)委員會副會長，對于脾胃病的中醫(yī)藥治療學驗俱豐。蔣教授臨床應用導滯通腑法治療腸腑腹部病證，收效甚佳，總結如下。

1案例介紹

1.1氣臌例1殷某，女，40歲。2008-08-19初診。每于餐后15 min左右，臍下腹?jié)u脹大，向上發(fā)展，腹部終如圓鼓，腹皮繃急，輒需寬帶，腹部但痞脹而無疼痛，幾乎每日均有此現(xiàn)象。此疾已7個月有余。同時，大便秘結，3～4 d 一行，便后鼓腹可漸消并恢復如常，胃納可，舌淡紅，苔薄，脈細弦。西醫(yī)診斷：功能性便秘。中醫(yī)診斷：氣臌。證屬腸腑積滯型。治宜導滯通腑。處方：木香15 g，檳榔15 g，青皮12 g，陳皮12 g，枳實15 g，厚樸12 g，三棱12 g，莪術12 g，生大黃(后下)15 g，路路通12 g，神曲12 g，麥芽15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，7劑。2008-09-09二診，患者大便次數(shù)增多，最多可每日行3次?；颊咴V服至第5劑，餐后再無腹大如鼓出現(xiàn)，亦無痞滿，諸癥頓瘥?；颊咚熳孕型Ｋ?周，停藥期間亦無復發(fā)，無腹大腹脹，大便2 d 一行，舌脈同上。初診方去生大黃，加大腹皮15 g，再予7劑以資鞏固。后隨訪氣臌再無發(fā)作。

按：本例屬氣臌，緣于腸道積滯阻塞氣機，無形之氣無從宣泄，漸積漸多，終成有形之鼓腹。治療原則類同聚證，故以木香檳榔丸加減，理氣消脹，導滯通便，消食助運。

1.2積聚例2支某，女，78歲。2006-01-10初診。腹部疼痛3個月余，加重1周，腹部時有條索狀物隆起，時聚時散，大便干結，心下及右脅下可及痞塊。舌偏紅，苔薄黃，脈細弦。有血吸蟲性肝病史數(shù)十年，3年前確診為肝硬化，脾大。B超檢查示少量腹水。西醫(yī)診斷：肝硬化。中醫(yī)診斷：積聚。證屬氣滯濕阻型。治宜行氣導滯，利尿逐水。處方：木香15 g，檳榔15 g，枳實15 g，厚樸15 g，萊菔子15 g，路路通12 g，青皮12 g，陳皮12 g，香附12 g，三棱12 g，莪術12 g，制大黃10 g，牽牛子15 g，陳葫蘆瓢(先煎代水)80 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7劑。2006-03-14二診，患者腹痛止，腹部再無條索狀物聚起，大便通暢，小便增多。B超復查顯示腹水已消失，守方10劑，以固前效。

按：本例屬積聚，并顯示出鼓脹之端倪(B超示少量腹水)，但以聚證為主。故重在理氣消脹，導滯通便，同時加用大劑量陳葫蘆瓢利水以治微顯之鼓脹，所謂宏觀辨證與微觀辨病治療相結合，病證兼治，收效頗豐。

1.3關格例3陳某，女，86歲。2006-05-16初診。主訴：便秘十余年，近3周幾近便閉(無大便)，腹脹難忍，完全靠蘆薈粉及開塞露通便，亦能排出少量糞便，仍時有不通。年邁體弱，貧血貌，脘部至腹部膨隆，時有腹痛，腹部壓痛(+)，無嘔吐，患者毫無食欲。舌淡紅，苔薄，脈濡。腹部X線攝片示：腹部部分腸管積氣擴張，可見多發(fā)大小不一液平。西醫(yī)診斷：小腸梗阻。中醫(yī)診斷：關格。證屬腸腑積滯型。治宜攻補兼施，行氣導滯。處方：木香30 g，檳榔30 g，枳實15 g，生大黃(后下)5 g，三棱12 g，莪術12 g，牽牛子30 g，萊菔子30 g，路路通12 g，火麻仁30 g，青皮12 g，陳皮12 g，枳殼12 g，黃芪30 g，當歸30 g，桑椹子30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7劑。若第2 d大便仍不通，則日2劑，分4次服。患者服藥1劑后，即矢氣多而大便通，之后保持每日大便通暢。服藥第3 d予腹部X線攝片示：未見明顯寬大液平及擴張腸腔，無腸梗阻跡象。

按：關格病情重，發(fā)作快，預后險，故處方較為峻猛。起用古方香檳湯(由超大劑量木香、檳榔2味藥組成)，木香、檳榔為主藥?；颊吣晔乱迅?，體虛面色欠華，祛邪同時應養(yǎng)護正氣，故輕用大黃，寧以萊菔子、路路通、火麻仁助攻下之不足；再以當歸補血湯加桑椹子補養(yǎng)血，滋陰潤腸通便。全方充分考慮到老年腸梗阻的生理病理特點，攻補兼施，祛邪扶正。同時囑患者根據(jù)藥后反應調(diào)整服藥量，靈活施治。藥后腸道隔絕打通，積滯得下，痞滿脹痛盡除，腹部X線攝片復查腸梗阻跡象消失。其效反勝于蘆薈粉、開塞露單純通便。

1.4便秘例4王某，女，51歲。2007-10-30初診。便秘，約7 d一行，中脘痞脹，伴口酸，噯氣，背部麻木3～4年，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細弦。西醫(yī)診斷：功能性便秘。中醫(yī)診斷：便秘。證屬痰食積滯型。治宜消食導滯化痰。處方：枳實15 g，生大黃(后下)5 g，木香12 g，檳榔15 g，青皮12 g，陳皮12 g，黃連3 g，莪術12 g，牽牛子15 g，香附15 g，萊菔子15 g，瓜蔞皮30 g，枳殼12 g，佛手6 g，厚樸12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7劑。2007-11-07二診，患者大便日通，口酸止，中脘痞脹減半，背部麻木時間明顯縮短。

按：本例從舌苔白膩、背部麻木來看，有痰濕阻絡跡象，木香檳榔丸和枳實消痞丸在導滯通便的同時，亦有化痰祛濕作用，故藥后背麻也同時得以減輕。

2辨識體會

2.1氣臌不屬于鼓脹蔣教授指出，鼓脹有水蠱、蠱脹、膨脝、蜘蛛蠱、單腹蠱等多種名稱，其病機主要由于肝、脾、腎三臟受病，導致氣、血、水瘀積腹內(nèi)。但是，單純氣滯所致的氣臌并非鼓脹，而是屬于胃腸氣機郁滯，相當于現(xiàn)代的胃腸功能紊亂。氣臌作為病證名，最早見于《雜病源流犀燭·腫脹源流》，指氣機郁滯所致的腹部鼓脹，中空無物，外皮繃急，叩之有聲，腹中無水。其與腹水鼓脹的區(qū)別正如葛洪《肘后備急方·治卒大腹水病方》所說“唯腹大，動搖水聲，皮膚黑，名曰水蠱”。明確指出鼓脹的特征首先是“動搖水聲”，其次包括胸腹部脈絡暴露、蟹爪紋路、小便難及面黃肌瘦等，而氣臌則無這些臨床表現(xiàn)。明朝醫(yī)生李梃在《醫(yī)學入門·鼓脹》中指出“凡脹初起是氣，久則成水”。但是，不能因為鼓脹的初期多有氣機郁滯，便將單純氣臌也納入鼓脹的范疇，只要腹中無水，便不能稱其為鼓脹。李中梓在《醫(yī)宗必讀·水腫脹滿》將此區(qū)分得很清楚：在病名有鼓脹與蠱脹之殊，鼓脹者，中空無物，腹繃急，多屬于氣也。蠱脹者，中實有物，腹形充大，非蟲即血也。他所說的鼓脹即是單純的氣臌，與腹水鼓脹是不同的病證。由于古代關于鼓脹有不同的病名命名，本病因氣、血、水為患，有人將鼓脹分為氣鼓、血鼓、水鼓、蟲鼓，遂致混亂。蔣教授明確指出，其中單純氣滯所致的氣鼓，不屬于鼓脹。例1即屬單純氣滯所致的氣臌，即使病已長達6個月以上，也不可能發(fā)生“初起是氣，久則成水”的鼓脹。只是，腸胃氣滯一般只會引起脘腹痞滿，似例1引起腹大如鼓需寬衣解帶者，實屬少見。

2.2借助現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段為中醫(yī)診治疾病服務蔣教授曾指出“鼓脹?？膳c積證并見，因積屬有形，結塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟病；積證遷延不愈，可發(fā)展演變至鼓脹”。但一般而言，鼓脹少與聚證并見，因聚屬無形，包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腑病。借助現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段，發(fā)現(xiàn)鼓脹與聚證可以并存。當有微量腹水時，不可能顯示出腹大如鼓，致使傳統(tǒng)中醫(yī)四診手段無法辨識為“鼓脹”，從而影響治療方法的選擇。利用B超檢查可以發(fā)現(xiàn)少量腹水，對確定病名診斷、治療原則、選方用藥有很大的參考價值，有利于提高中醫(yī)臨床療效。中醫(yī)參考實驗室檢查結果進行微觀辨證，在某種程度上可以影響中醫(yī)的診斷及治療。辨病治療與辨證治療相結合，有助于提高中醫(yī)的臨床療效。這是中醫(yī)與時俱進、創(chuàng)新發(fā)展的需要。例2主要表現(xiàn)為積證和聚證，正是借助B超檢查出有少量腹水，在治療積聚的同時，針對鼓脹施以相應的利水治療(陳葫蘆瓢)，病證皆效。

2.3視腸梗阻為關格蔣教授指出，按照當今教科書上的說法，關格是指由于脾腎陰陽衰憊，氣化不利，濁邪內(nèi)蘊而致小便不通與嘔吐并見的病證，多見于水腫、癃閉、淋證等病晚期。這種說法是為了更好地對應現(xiàn)代醫(yī)學慢性腎功能不全。關格有3種含義：一是指脈象，指人迎與寸口脈俱盛極，系陰陽決離的危象(《靈樞·脈度》)。二是指病理名，陰陽均偏盛(與教科書所說正相反)，不能相互營運的嚴重病理狀態(tài)。三是指病證名，病證名又有3種說法：第1種如上述教科書所言；第2種指嘔吐而漸見大小便不通者(《醫(yī)醇滕義》)；第3種指大小便都不通。其中大便不通名內(nèi)關，小便不通名外格(《諸病源候論·大便病諸候》)。還有一種病名曰“走哺”，指嘔吐伴有大小便不利為主癥的一類疾病。當今教科書依據(jù)《醫(yī)階辨證·關格》“走哺，由下大便不通，濁氣上沖，而飲食不得入；關格，由上下陰陽之氣倒置，上不得入，下不得出”之說，遂認為關格與走哺不同，需鑒別診斷。

我們比較贊同《醫(yī)貫》對關格的定義：關者不得出也，格者不得入也。這個說法不僅可以指癥狀，也可以指病機，也比較適用于解釋關格脈象與關格病理的特征。簡潔明了，要言不繁。單純嘔吐而無大小便不通者謂“嘔吐”，單純小便不通而無嘔吐和大便不通者謂“癃閉”，單純大便不通而無嘔吐和小便不通者謂“便秘”。凡嘔吐而兼小便不通、或嘔吐而兼大便不通、或嘔吐而兼大小便俱不通、或大小便不通，并均有內(nèi)在病機聯(lián)系者，皆可謂之“關格”。據(jù)此觀點，則“走哺”亦屬“關格”的表現(xiàn)之一。

關格實際還可以更廣泛地包括幽門梗阻及腸梗阻一類的疾病。腸梗阻如在高位梗阻，嘔吐與便閉同時并見，這便是典型的“關格”。但在腸梗阻的某個階段可以僅有便閉而無嘔吐，如不根據(jù)腸梗阻的病機特點將之看成“關格”，則只能將其作為一般的“便秘”看待，不僅會影響對疾病預后的判斷，也會影響到用藥治療。

正因為蔣教授將例3腸梗阻作為“關格”看待，故一方面處方較為峻猛，另一方面及時復查腹部X線攝片以判斷療效及預后。若不將腸梗阻作為“關格”而僅僅作為“便秘”看待，恐耽誤診治。

3常用導滯通腑類古方

導滯通腑類方劑，除了木香檳榔丸、枳實導滯丸、四磨湯、五磨飲子等常用方劑外，蔣教授尚喜用并推崇以下古方。

3.1香檳散(《普濟方》)藥物組成：木香、檳榔、黑牽牛、青皮、商陸。面糊為丸，如小豆大。功效：理氣導滯，消脹逐水。主治小兒疳食氣，腹大氣粗，水腫，并治氣滯胃痛、嘔吐、腹痛、大便秘結。

3.2神仙一塊氣(《萬病回春》)藥物組成：青皮、陳皮、三棱、莪術、香附、神曲、麥芽、白丑(頭末)、檳榔、蘿卜子、郁金、黃連、枳實、皂角、百草霜。功效：理氣除滿。諸氣食積及噎膈痞滿，胸脅刺痛、癥瘕、疝氣并皆治之。

3.3指迷七氣湯(《全生指迷方》)藥物組成：青皮、陳皮、桔梗、京三棱、蓬莪術、辣桂、益智仁、香附子、甘草、半夏(制)(一方有藿香、肉桂)。銼細，每服三錢，清水一盞，加生姜四片，大棗一枚，煎至七分，不拘時服。功效：治七情相干，氣道壅滯，攻沖作痛。七情相干，氣道壅滯，致成六聚，狀如癥瘕，隨氣上下，發(fā)作有時，心腹痛，攻刺腰脅，上氣窒塞，喘咳滿悶，小腹脹，大小便不利，或復泄瀉，淋瀝無度。

3.4消痞神丸(《回生集》)藥物組成：香附、枳實、陳皮、麥芽、半夏、厚樸、蒼術、神曲、山楂、烏藥、白術、木香、當歸、沉香、砂仁。老米和為丸。梧桐子大。食遠服二錢，五分。白滾湯下。功效：理氣消痞。主治食積壅滯，脘腹痞滿，脹悶不舒。

3.5沉香化滯丸(《增補萬病回春》)藥物組成：沉香五錢，莪術(醋炒)、炒香附、陳皮、木香、砂仁、藿香、炒麥芽、炒神曲、炙甘草。為細末，酒糊為丸，綠豆大。每服50丸，空腹開水送下。功效：消積滯，化痰飲，去惡氣，解酒積。主治中滿嘔噦惡心。

3.6破郁丹(《龔廷賢醫(yī)學全書》)藥物組成：香附、梔子仁、黃連、檳榔、枳實、莪術、青皮、瓜蔞仁、蘇子。上共為末，水丸，如梧桐子大，每服30丸。功效：飲食失宜，胸膈鼓脹，噯氣吞酸。主治婦人噯氣，胸緊，連噯十余聲不盡，噯出氣，心頭略寬，不噯即緊。

3.7沉香丸(《古今醫(yī)鑒》)藥物組成：沉香、牙皂、廣木香、檳榔。功效：理氣消脹，利水消腫。主治鼓脹、積滯。

3.8千金不換內(nèi)消丸(《濟陽綱目》)藥物組成：蒼術、枳殼、青皮、三棱、莪術、香附、大茴香、干漆、藿香、陳皮、砂仁、厚樸、破故紙、豬牙皂角、黑牽牛、草果、百草霜。上為細末，面糊為丸，如梧桐子大。功效：理氣化濕，導滯除滿。專治積聚，氣蠱，胸膈鼓脹，肚腹飽滿，心肋緊束及小兒飲食停滯飽滿等證。

3.9木香分氣丸(《御藥院方》)藥物組成：木香、檳榔、青皮(湯浸，去白)、陳皮(湯浸，去白、瓤)、姜黃、延胡索、京三棱(濕紙裹炮，香為度，捶碎)、蓬莪術(炮制)、干生姜、當歸(切，炒)、白術、赤茯苓(去皮)、肉豆蔻各等分。為細末，白面糊為丸，如小豆大，每服30～40丸，食后生姜湯送下，日進3服。功效：寬胸消脹。主治脾胃不和，心腹脹滿，兩脅鼓脹，胸膈注悶，痰嗽喘息，惡心干嘔，咽喉不利，飲食不化。

以上方劑可廣泛用于治療消化不良、細菌性痢疾[1]、慢性非特異性潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征、腸功能紊亂、習慣性便秘、抗生素相關性腸炎[2]、不完全性腸梗阻等器質(zhì)性及功能性疾病。也可用于危重癥患者胃腸功能障礙等腸道功能的糾正[3-4]。這類藥物大多具有解除胃腸道痙攣、抑菌抗炎或調(diào)整腸道菌群、減輕全身炎癥反應、保護胃腸道黏膜屏障、免疫調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、抑制應激反應損害、抗?jié)兗版?zhèn)定、鎮(zhèn)痛等中樞抑制作用[3-5]。

現(xiàn)代醫(yī)學在許多全身性及多器官功能障礙綜合征的研究中，正在逐漸認識到導滯通腑法除導滯通腑的局部性作用以外，尚具有全身性的更為廣泛的重要作用[6]。

(指導老師：蔣健)

參考文獻

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[2]李丹，任愛民，王紅，等.中藥復方通腑顆粒對抗生素相關性腸炎大鼠腸黏膜微生態(tài)屏障損傷的保護作用[J].首都醫(yī)科大學學報，2012，33(3)：315-321.

[3]賴躍進.中藥直腸滴注通腑瀉下在危急重癥救治中的應用[J].天津中醫(yī)藥，2005，22(5)：387.

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[5]謝曉華，周文高，程宇星.通腑瀉熱灌腸劑對急腹癥膿毒癥患者炎性介質(zhì)的影響[J].中國中醫(yī)急癥，2006，15(4)：358-359.

[6]蔡樺楊，羅翌.通腑法治療急性腦血管病并發(fā)全身炎癥反應綜合征探討[J].四川中醫(yī)，2008，26(8)：24-26.

(本文編輯：習沙)

·信息·

12項傳統(tǒng)醫(yī)藥列入第四批國家非遺名單

日前，國務院批準文化部確定的第四批國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目名錄和擴展項目名錄，其中12項為傳統(tǒng)醫(yī)藥，包括2項新入選項，10項擴展項。

傳統(tǒng)醫(yī)藥有2項新入選項，分別是哈薩克族醫(yī)藥，包括布拉吾藥浴熏蒸療法、臥塔什正骨術、凍傷療法；布依族醫(yī)藥的益肝草制作技藝。

傳統(tǒng)醫(yī)藥擴展項有10項，涉及中醫(yī)診療法、中藥炮制技藝、中醫(yī)傳統(tǒng)制劑方法、中醫(yī)針灸療法、中醫(yī)正骨療法以及5項民族醫(yī)藥技藝。中醫(yī)診療法方面，涉及清華池傳統(tǒng)修腳術、中醫(yī)絡病診療方法等14種療法；中藥炮制技藝方面，有人參炮制技藝、武義壽仙谷中藥炮制技藝等3種；中醫(yī)傳統(tǒng)制劑方法，包括安宮牛黃丸制作技藝、京萬紅軟膏組方與制作技藝等15種；針灸方面，包括楊繼洲針灸；中醫(yī)正骨療法方面，包括海城蘇氏正骨、上海石氏傷科療法、新泰孟氏正骨療法等。5項民族醫(yī)藥技藝分別為：藏醫(yī)藥的山南藏醫(yī)藥浴法、藏醫(yī)放血療法，蒙醫(yī)藥的科爾沁蒙醫(yī)藥浴療法，回族醫(yī)藥的陳氏回族醫(yī)技十法，彝醫(yī)藥的撥云錠制作技藝，維吾爾醫(yī)藥的沙療。