鄧敏 葉琪

老年房顫患者藥物治療現(xiàn)狀及護(hù)理對策（綜述）

鄧敏 葉琪

年齡增長是心房顫動(dòng)重要獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是血栓形成的危險(xiǎn)因素。在長期的治療護(hù)理中，由于血栓及出血并發(fā)癥等問題導(dǎo)致此類患者在治療護(hù)理中有較高難度。當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)的癥狀和生活質(zhì)量下降時(shí)，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)復(fù)和抗心律失常藥物治療以維持竇性節(jié)律。從分析研究中得出，老年患者全身抗凝來防治卒中所得到的收益超過嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，老年患者抗凝治療確切有效。同時(shí)有效的護(hù)理能提高生活質(zhì)量的療效，包括藥物治療護(hù)理、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)及隨訪和社區(qū)護(hù)理。

年齡 抗凝 心房顫動(dòng) 加強(qiáng)護(hù)理

心房顫動(dòng)（房顫）是一種常見的心律失常。房顫的發(fā)生率與年齡相關(guān)，在美國，大于75歲的老年人，基本上有50%的患有房顫，在中國，總的房顫發(fā)生率為1%左右[1～2]。隨著人類社會(huì)進(jìn)入老齡化，房顫的發(fā)生率也隨之增高，據(jù)Reardon G等[3]報(bào)道，于未來的十幾年時(shí)間里，房顫的發(fā)生率將成倍增加。而目前對于大部分老年房顫患者，藥物治療仍是一線治療。根據(jù)2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《最新房顫治療指南》要求，藥物治療主要針對三個(gè)方面：控制心室率、恢復(fù)竇性心律和維持竇性心律以及防治血栓栓塞。

1 控制心室率

從理論上講，節(jié)律的控制優(yōu)于心室率的控制，近些年，關(guān)于頻率控制和節(jié)律控制策略的孰優(yōu)孰劣已有許多前瞻性隨機(jī)多中心研究，但仍尚無明確的證據(jù)顯示兩者在病死率、住院率、腦卒中等方面有差別，而且藥物治療策略不管是控制心率還是維持竇性心律，對減少卒中的發(fā)生有著重要的作用，可明顯降低病死率和中風(fēng)預(yù)防[4～5]。

就國外的一些研究，對于心室率的控制分為寬松要求（心率＜110次∕分）和嚴(yán)格要求（心率＜80次∕分），兩者均可改善降低并發(fā)癥（P＞0.05），寬松要求對藥物的劑量、種類要求更低，相對來說容易實(shí)現(xiàn)[6]。在房顫心室率的控制策略中，β-受體阻滯劑是控制心室率的一線藥物，在相對較低的β-受體阻斷劑劑量即可達(dá)到滿意的心率[7]。對房顫伴有哮喘、肺心病患者而言非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑控制心室率效果優(yōu)于β-受體阻斷劑，而且更適用于長期應(yīng)用。洋地黃類藥物用于靜息時(shí)室率較快的患者以及心力衰竭和靜息生活方式的患者，不建議單用此藥用于陣發(fā)性房顫患者的室率控制,均應(yīng)注意相關(guān)不良反應(yīng)。合并有預(yù)激綜合征的房顫患者，禁用β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和洋地黃藥物。

2 心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)治療

在房顫的節(jié)律控制策略中，目前臨床上首選藥物是胺碘酮。胺碘酮不管是房顫的轉(zhuǎn)律還是預(yù)防復(fù)發(fā)都是有效的藥物，尤其與β-受體阻滯劑合用能有效降低心臟死亡、心律失常及猝死的相對危險(xiǎn)[8]。但是在長時(shí)間運(yùn)用胺碘酮過程中，其副作用也非常明顯，如房室傳導(dǎo)阻滯、多形性室性心動(dòng)過速等，特別是與華法林、β-受體阻滯劑、地高辛等藥物聯(lián)合運(yùn)用時(shí)，更應(yīng)該注意。決奈達(dá)隆作為一種替代胺碘酮的藥物，它的副作用更小，但對心功能衰竭患者屬于禁忌癥[9]。多非利特、伊布利特可有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫，但具有致室性心律失常的高度危險(xiǎn)，因此應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)下使用，并根據(jù)腎功能和QT間期決定用量[8]。索他洛爾也是房顫轉(zhuǎn)率和維持竇性的有效藥物，由于索他洛爾延長QT間期引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速危險(xiǎn)性較高，一般不建議此藥應(yīng)用房顫的轉(zhuǎn)律治療[10]。I型抗心律失常的藥物，如奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺、氟卡尼等，均不推薦應(yīng)用于老年患者。

3 抗凝治療

3.1 抗血栓治療 無論是陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫及心房撲動(dòng)的患者，如無禁忌癥，均應(yīng)系統(tǒng)性、規(guī)范化抗凝治療。華法林是目前房顫抗凝治療的主要和首選藥物，能有效減少血栓形成的概率（可達(dá)60%以上），其效果取決于INR（2.0～3.0），但華法林效果受到諸多因素的影響,如飲食、藥物等[11]，故而應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，以避免抗凝效果不佳及引起出血等并發(fā)癥。新型的口服抗凝藥物有達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班[12]，達(dá)比加群是凝血酶抑制劑，利伐沙班和阿哌沙班是凝血因子Xa抑制劑，與華法令相比，它們已被證明能降低栓塞，減少出血，降低死亡率；不需要監(jiān)測INR；較少的藥物食物相互作用；對有腎功能不全時(shí)、高齡患者應(yīng)酌情減量，但有一個(gè)巨大的缺點(diǎn)，就是無法檢測療效，如若出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，缺乏有效的藥物對抗治療。

3.2 抗血小板治療 阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫這些抗血小板的藥物作為次選的替代方案，雖然理論上抗血小板藥物在動(dòng)脈疾病、腦血管疾病、冠狀動(dòng)脈疾病中有重要作用，但抗血小板藥物在老年房顫患者預(yù)防卒中的效果有限。

4 護(hù)理

4.1 老年房顫患者需要進(jìn)行健康管理 大量的研究表明，健康教育能提高心血管患者出院后的治療依從性和生活質(zhì)量[13～15]。腦卒中是威脅房顫患者生活質(zhì)量和生命的“殺手”。老齡不僅是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是抗凝治療策略最主要的評估因素[16]，同時(shí)我國老年房顫患者抗凝治療依從性較差[2，15]。因此，臨床護(hù)理中更加需要對老年房顫患者要進(jìn)行健康管理，以有效控制房顫的發(fā)作。

4.2 完成給藥前的各項(xiàng)評估和宣教工作 對患者的文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、服藥禁忌、煙酒嗜好、飲食習(xí)慣等進(jìn)行詳細(xì)了解，評估以上因素對藥物治療的影響，認(rèn)真履行藥物風(fēng)險(xiǎn)的告知程序，做好藥物治療相關(guān)知識(shí)宣教，取得患者及家屬對治療方案的共識(shí)，安全有效地應(yīng)用藥物治療。

4.3 用藥護(hù)理

4.3.1 準(zhǔn)確及時(shí)給藥 房顫患者用藥差異性很大，尤其口服給藥時(shí)每位患者的給藥劑量不同，藥物分片現(xiàn)象多見。故建議強(qiáng)化、儲(chǔ)存、核對、發(fā)放等環(huán)節(jié)的護(hù)理管理，選擇責(zé)任心強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士作為老年患者藥物治療護(hù)士，保證給藥定時(shí)劑量準(zhǔn)確。

4.3.2 控制心室率及藥物轉(zhuǎn)律的護(hù)理 老年患者基礎(chǔ)疾病多，嚴(yán)格控制心室率可能會(huì)導(dǎo)致一些副作用，如可能出現(xiàn)新的心律失常，所以用藥過程中嚴(yán)密觀察生命體征，并注意靜脈輸注時(shí)對血管的刺激，尤其是胺碘酮，易發(fā)生靜脈炎，應(yīng)注意穿刺局部有無滲漏、腫脹，必要時(shí)及時(shí)更換注射部位。

4.3.3 房顫抗凝的護(hù)理 出血是房顫抗血栓治療的重要并發(fā)癥，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血，尤其老年房顫患者是發(fā)生栓塞和出血的高危人群，因此，老年房顫抗栓治療中，應(yīng)仔細(xì)觀察評估卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我保護(hù)和預(yù)防出血的方法，如避免撞碰跌倒，使用軟毛牙刷、禁食過熱過冷或刺激性食物等。各種治療、護(hù)理操作要輕柔，盡量減少侵入性操作，并注意監(jiān)測凝血指標(biāo)。

4.3.4 用藥指導(dǎo) 應(yīng)每日定時(shí)發(fā)藥，告知患者定時(shí)按劑量服藥，不得擅自停藥或改變藥物劑量，如果漏服不得加大劑量補(bǔ)服，要根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整，以確保用藥安全，同時(shí)應(yīng)向患者講解服藥基本原理、必要性及相關(guān)注意事項(xiàng)。

4.4 心理護(hù)理 高齡房顫患者，往往存在感覺器官退化、記憶力減退、行動(dòng)遲緩等生理因素；因病程遷延、病情復(fù)雜、合并癥多，多伴有焦慮抑郁孤獨(dú)等負(fù)性情緒，是易發(fā)生用藥安全事故的高危人群。加強(qiáng)對老年房顫患者心理護(hù)理與溝通，對治療的安全性和依從性意義重大。

4.5 加強(qiáng)出院指導(dǎo)和出院回訪 出院前再次評估患者對用藥相關(guān)知識(shí)的掌握程度，強(qiáng)化薄弱部分，對飲食、服藥要求、藥物注意事項(xiàng)、定時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目、需立即來院處理的狀況、復(fù)查時(shí)間等詳細(xì)口述和書面指導(dǎo)。電話回訪由出院后1周逐漸延長至每月一次，持續(xù)半年，以跟蹤服藥治療現(xiàn)狀，確保用藥安全。

4.6 加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理 房顫藥物治療是一個(gè)漫長的過程，許多患者難以接受和堅(jiān)持，但是房顫及并發(fā)癥治療成功與否與長期堅(jiān)持服藥和定期隨訪密切相關(guān)，故而應(yīng)加強(qiáng)老年房顫患者的社區(qū)健康管理，實(shí)施家庭護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行全程用藥監(jiān)督，促進(jìn)早日康復(fù)。

總之，對于老年房顫患者來講，由于合并很多其它方面疾病，不同藥物轉(zhuǎn)律、抗凝效果不一[17]，故而治療護(hù)理管理應(yīng)個(gè)性化，但我國房顫患者對藥物治療的重要性認(rèn)識(shí)不足、依從性差，因此護(hù)士應(yīng)充分了解不同房顫患者病情，掌握各種藥物的選擇差異性，進(jìn)行有針對性的健康教育，同時(shí)加強(qiáng)對藥物療效觀察和不良反應(yīng)監(jiān)測，從而及時(shí)預(yù)防或發(fā)現(xiàn)藥物不良事件發(fā)生，以到達(dá)較好的治療效果，最終提高患者保健意識(shí)和生存質(zhì)量。

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Aged Atrial Fibrillation(AF)Medication Status and Nursing Measures

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
DENG Min,YE Qi

Increasing age is an independent prognostic factors for the development of atrial fibrillation (AF)in China,as well as for incident thrombopoietic risk in patients with AF.Such patients often show management challenges due to high risk for both stroke and bleeding complications related to thromboprophylaxis in long term care.These patients with unremitting symptoms and poor quality of life despite adequate rate-control should be considered for cardioversion and antiarrhythmic drug therapy aimed at maintaining sinus rhythm.The result from reviews that the benefits of systemic anticoagulation in decreasing the risk of stroke is more important than the risk of serious bleeding in most older patients by analysis,so we get a substantial consequence that anticoagulation is indicated in the majority of older AF patients in most cases.Meanwhile effective care can improve therapeutic effect and quality of life,including medication nursing,mental nursing,leave hospital instruction,follow-up and community nursing.

Aged;Anticoagulation;Atrial fibrillation;Intensive care /

R541.75

A

1671－8054（2015）02-0051-03

（編審：馮 毅）

安徽省立醫(yī)院心血管內(nèi)科 合肥 230001

2014-11-22收稿，2015-02-12修回