朱東鴻 黃素麗

23例妊娠急性闌尾炎外科治療分析

朱東鴻 黃素麗

目的：探討妊娠急性闌尾炎的外科治療方法。方法：回顧性分析行闌尾切除手術的23例妊娠急性闌尾炎患者的臨床資料。結果：23例妊娠急性闌尾炎患者均行闌尾切除手術，切口感染1例，無腹腔膿腫，無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，無孕婦死亡。結論：妊娠急性闌尾炎及早診斷、盡快選擇闌尾切除術，并注意術中操作、加強圍手術期處理，能減少并發(fā)癥發(fā)生。

妊娠 闌尾炎 闌尾切除術

急性闌尾炎是妊娠期最常見的需要急診手術的非產(chǎn)科性疾病，發(fā)生率約0.05%～0.13%[1]。雖然妊娠期急性闌尾炎發(fā)生率與非妊娠期相似，但妊娠期難以診斷的急性闌尾炎較非妊娠期多見[2]。妊娠急性闌尾炎及時的診斷與手術治療會減少母子的風險[3]。我科1999年1月～2013年9月共有23例妊娠急性闌尾炎患者行闌尾切除手術，療效滿意，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共23例，年齡20～39歲，平均（25±6.3）歲。其中早期妊娠6例，中期妊娠11例，晚期妊娠6例。2例孕前有慢性闌尾炎病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 轉移性右下腹痛11例，右下腹痛9例，右中腹痛1例，全腹痛2例。腹痛至手術時間在24h內10例，24～48h10例，48h以上3例。伴惡心或嘔吐8例；伴發(fā)熱9例；右下腹壓痛20例，右中腹壓痛1例，全腹壓痛2例；肌緊張8例，反跳痛8例；伴有宮縮10例。血白細胞計數(shù)增高17例，中性粒細胞均有不同程度升高。

1.3 治療方式 手術選擇連續(xù)硬膜外麻醉。切口選擇右下腹斜切口或腹直肌旁切口，位置根據(jù)孕期向外上偏移調整，疼痛局限者以術前查體顯示的腹部壓痛最明顯部位作為手術切口中點。必要時右側臀部墊高30°，使子宮墜向左側易于暴露闌尾，并減少對子宮的刺激。進腹后沿結腸帶尋找闌尾，再根據(jù)術中探查情況決定順行或逆行切除闌尾。原則上不放置腹腔引流管，如闌尾穿孔、腹腔污染嚴重則放置腹腔引流管。如腹壁張力大或有宮縮者手術切口行減張縫合。術前后均行抗感染治療，加用鎮(zhèn)靜劑和抑制宮縮的藥物。

2 結果

23例均順利在連續(xù)硬膜外麻醉下實施闌尾切除手術。術后病理證實單純性闌尾炎9例，化膿性闌尾炎11例，壞疽性及穿孔性闌尾炎3例；3例選擇右下腹斜切口，20例選擇腹直肌旁切口；術中放置腹腔引流管2例，手術切口行減張縫合1例；術后切口感染1例；無腹腔膿腫，無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，無孕婦死亡。

3 討 論

3.1 妊娠急性闌尾炎的特點 急性闌尾炎是妊娠期非產(chǎn)科腹部手術的最常見原因。由于孕期發(fā)生了解剖和生理改變，此期急性闌尾炎較非妊娠期難以診斷[4]。妊娠早期闌尾炎癥狀和體征與非妊娠期基本相同，包括轉移性右下腹痛、麥氏點壓痛、肌緊張和反跳痛等。妊娠中晚期闌尾炎癥狀變得不典型，雖仍以右下腹痛常見，但轉移性右下腹痛可不明顯。盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，壓痛部位也隨之上移。腹壁被抬高，炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜，所以使壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯。妊娠期間的右側卵巢囊腫蒂扭轉、右輸尿管結石及宮外孕等也易與闌尾炎相混淆。因此，妊娠中晚期急性闌尾炎不易診斷。應結合病人的病史、體檢、實驗室檢查及B超檢查等及早作出闌尾炎診斷。

3.2 妊娠急性闌尾炎的手術時機 妊娠不會增加闌尾炎的風險[3]，妊娠也不是闌尾炎手術的禁忌癥，在發(fā)病24h內手術可明顯降低手術并發(fā)癥[5]。診斷或手術的延誤會導致腹腔炎癥的發(fā)展，易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎等，威脅母子的生命安全[3]。本組發(fā)病24h內即行闌尾切除手術者僅占43.5%。本組部分病例未能在24h內行手術主要與患者及家屬未重視沒有及時到醫(yī)院就診，或先去村醫(yī)處診治，或顧慮手術會對胎兒的風險而猶豫不決以及癥狀和體征不典型而診斷延遲等因素有關。因此，對疑為急性闌尾炎的孕婦應高度重視，減少診斷上的耽誤。一旦闌尾炎診斷確立，盡量向患者及其家屬宣傳手術的必要性及內科保守的風險，無論妊娠早、中、晚期都應該盡早行闌尾切除術。

3.3 妊娠急性闌尾炎的手術處理 尤其妊娠中期子宮的增大較快，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，常規(guī)的闌尾切除切口導致操作距離長，闌尾暴露困難，加重了對切口的牽拉損傷，也增加了切口的易感染因素。因此，手術切口位置宜偏高，應結合術前查體顯示的壓痛最明顯部位綜合判斷。必要時右側臀部墊高30°，使子宮向左側移位，便于顯露闌尾，并減少對子宮的刺激。手術步驟力求簡單有效，操作時動作輕柔，避免器械用力牽拉，盡量減少對子宮的刺激。

妊娠期腹壁張力高，壁腹膜難以提至皮膚外，以形成切口“圍墻”，避免切口被膿液污染。因此，妊娠期尤其妊娠中晚期闌尾炎手術切口感染較非妊娠期高。本組有1例發(fā)生切口感染（占4.3%），均為妊娠中或晚期壞疽性及穿孔性闌尾炎。因此，若有膿液或滲液，則予吸引器吸盡或紗布蘸干，不宜沖洗腹腔。為減少引流物對子宮的刺激導致可能的宮縮，應盡量不放置腹腔引流，但確有必要則應予放置。本組放置腹腔引流2例，為闌尾壞疽、穿孔病例，腹腔污染嚴重。術后均未出現(xiàn)因引流管而導致的流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。另外，本組無流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎也可能與病例的選擇有關，本院對病情較復雜的妊娠急性闌尾炎常及時轉至上級醫(yī)院診治。

3.4 妊娠急性闌尾炎的圍手術期處理 術前即開始應用廣譜抗生素加甲硝唑抗感染治療，術后繼續(xù)用藥治療。術后注意胎動變化及宮縮情況。圍手術期無論有無流產(chǎn)或早產(chǎn)先兆，都應加用鎮(zhèn)靜劑和抑制宮縮的藥物，如黃體酮、硫酸鎂等。術后如無流產(chǎn)或早產(chǎn)先兆則鼓勵早期下床活動，以利腸道蠕動和減少腸管粘連的發(fā)生。

總之，對于妊娠急性闌尾炎需要醫(yī)生對其臨床特點有足夠的認識，臨床上保持警惕，爭取盡早做出診斷，及早選擇闌尾切除手術。并注意術中操作，加強圍手術期處理，從而使手術并發(fā)癥減少。

1 Kirshtein B,Perry ZH,Avinoach E,et al．Safety of laparoscopic appendectomy during pregnancy[J]．World J Surg,2009,33(3):475～480．

2 Corneille MG,Gallup TM,Bening T,et al．The use of laparoscopic surgery in pregnancy:evaluation of safety and eficacy[J]．Am J Surg,2010,200(3):363～367．

3 Chung JC,Cho GS,Shin EJ．Clinical outcomes compared between laparoscopic and open appendectomy in pregnant women[J]．Can J Surg,2013,56(5):341～346．

4 Moreno-Sanz C,Pascual-Pedreo A,Picazo-Yeste JS,et al．Laparoscopic appendectomy during pregnancy:between personal experiences and scientific evidence．J Am Coll Surg,2007,205(1):37～42．

5 Pastore PA,Loomis DM,Sauret J．Appendicitis in pregnancy[J]．JAmBoardFamMed,2006,19(6):621～626．

Surgical Treatment to 23 Cases of Pregnancy with Acute Appendicitis

Zongyang County Second People's Hospital,Zongyang 246700,Anhui
ZHU Dong-hong,HUANG Su-li

Objective:To investigate the surgical methods of pregnancy with acute appendicitis.Methods:The clinical data of 23 cases of pregnancy with acute appendicitis who underwent appendectomy were analyzed retrospectively.Results:Appendectomy was performed on 23 cases of pregnancy with acute appendicitis.Incision infection occurred in one case and no abdominal abscess appeared.There are no complications of miscarriage,premature delivery,stillbirth and maternal mortality.Conclusion:Early diagnosis,early appendectomy,careful intraoperative procedure and active perioperative management are the key points for decreasing the occurrence of complications in pregnant women with acute appendicitis.

Pregnancy;Appendicitis;Appendectomy /

R714.25

A

1671－8054（2015）02-0041-02

（編審：王士堂）

樅陽縣第二人民醫(yī)院外科 安徽 246700

2014-12-20收稿，2015-02-07修回