王曉亮 高 玉 付世亮

無張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的原因及防治

王曉亮 高 玉 付世亮

目的：探討腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的原因及防治。方法：選取131例腹股溝疝患者行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，分析其術(shù)后疼痛原因及防治方法。結(jié)果：隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，術(shù)后出現(xiàn)3個(gè)月以上局部慢性疼痛不能緩解并需進(jìn)一步治療的患者8例，發(fā)生率為6.1%。結(jié)論：開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)中熟練的手術(shù)操作、部分可吸收材料的應(yīng)用、材料使用個(gè)體化等可以減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

疝 腹股溝 疝修補(bǔ)術(shù) 慢性疼痛

無張力疝修補(bǔ)術(shù)能有效減少腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)率，僅為1%～3%[1]，已被臨床醫(yī)師所接受并廣泛開展，但術(shù)后慢性疼痛給患者身心所帶來的痛苦也成為不可忽視的問題[2]。加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后慢性疼痛的原因分析，對(duì)于降低其臨床發(fā)生率具有積極意義。本次研究選取我院入院進(jìn)行治療實(shí)施無張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者131例，對(duì)其進(jìn)行前瞻性研究分析，臨床報(bào)告總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年7月～2013年7月間入院實(shí)施無張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者131例，對(duì)其進(jìn)行前瞻性研究分析，其中男105例，女26例，年齡21～86歲；其中斜疝87例，直疝36例，股疝8例?；颊吆喜⑴c疝相關(guān)的疾病主要以慢性支氣管炎、便秘和前列腺增生為主，術(shù)前均已進(jìn)行充分的治療，觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，有無疼痛主訴及程度，對(duì)患者進(jìn)行最長達(dá)1年的隨訪。

1.2 方法 實(shí)施開放性手術(shù)，材料選擇美國巴德公司生產(chǎn)的錐形疝環(huán)填充物和補(bǔ)片72例，美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的部分可吸收材料36例，術(shù)式采用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的UHS型補(bǔ)片行腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)23例。麻醉選擇連續(xù)硬膜外麻醉以減少個(gè)體對(duì)局部麻醉的反應(yīng)及局麻藥物對(duì)神經(jīng)的干擾。

1.3 術(shù)后隨訪 采用電話回訪和門診隨訪相結(jié)合，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括術(shù)后疼痛評(píng)分(0分：無痛；1分：輕度疼痛；2分：中度疼痛；3分：重度疼痛)、恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。

1.4 治療 對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)疼痛的患者首先采用局部理療和針灸止痛方法治療，對(duì)于疼痛緩解不明顯的患者加以鎮(zhèn)痛類藥物治療，一般使用為非甾體類藥物。對(duì)于疼痛明顯沿神經(jīng)分布區(qū)域的銳性疼痛采用神經(jīng)阻滯方法，使用0.5%的利多卡因加地塞米松做局部神經(jīng)阻滯治療，注射區(qū)域?yàn)轺母瓜?、髂腹股溝和生殖股神?jīng)周圍，一般選取在明顯壓痛點(diǎn)部位注射，每周1次，重復(fù)3～5次。對(duì)于保守治療無效的頑固慢性疼痛要考慮手術(shù)治療。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者隨訪期間均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，術(shù)后3個(gè)月仍感疼痛者共8例，比率為6.1%，其中患側(cè)下肢大腿內(nèi)側(cè)劇烈牽拉性疼痛5例，疼痛評(píng)分達(dá)3分；傷口處慢性疼痛或異物感2例，疼痛評(píng)分為2分；切口出現(xiàn)局部皮膚紅腫1例，疼痛評(píng)分為1分，考慮為補(bǔ)片材料的慢性炎癥反應(yīng)，予以使用抗生素加激素治療后好轉(zhuǎn)。另7例疼痛患者實(shí)施包括藥物治療、理療以及神經(jīng)阻滯等在內(nèi)的保守治療，一般治療3次后疼痛明顯緩解，最長者在延長治療6個(gè)周期后疼痛消失。

3 討論

無張力疝修補(bǔ)術(shù)是目前在臨床中治療腹股溝疝應(yīng)用最多的修補(bǔ)術(shù)式，具有手術(shù)簡單、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前治療腹股溝疝的主要方式，但是我們?cè)谙碛眠@些優(yōu)點(diǎn)的時(shí)候，患者術(shù)后出現(xiàn)局部疼痛不適感成為困擾我們的最大問題之一，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)6%～12%[3]。致使術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生原因較多，比如神經(jīng)受損、充填物過大、疤痕牽拉等原因，都會(huì)造成術(shù)后恢復(fù)期間產(chǎn)生疼痛不適，影響術(shù)后康復(fù)。從患者的疼痛表現(xiàn)結(jié)合臨床處理結(jié)果來看，其發(fā)生疼痛的原因主要有以下幾個(gè)方面：

3.1 神經(jīng)因素 這是目前文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后慢性疼痛的主要因素，可能在手術(shù)中完全或部分切斷髂腹股溝、髂腹下和生殖股神經(jīng)，或與修補(bǔ)材料接觸，疤痕組織壓迫，神經(jīng)瘤形成等造成的[4]；尤其在復(fù)發(fā)性疝的患者中更為多見。本組臨床資料中暴露并保護(hù)神經(jīng)的術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯低于無法保護(hù)上述神經(jīng)或被迫切斷神經(jīng)的患者，表明神經(jīng)被切斷或受損是引起疼痛的重要原因。因此，術(shù)中識(shí)別并保護(hù)相關(guān)神經(jīng)是降低術(shù)后疼痛發(fā)生率應(yīng)采取的重要措施[5]，術(shù)中應(yīng)盡量將神經(jīng)留在原位，而不除去伸進(jìn)表面的筋膜[6]。因此在術(shù)中應(yīng)采用銳性分離，仔細(xì)保護(hù)上述神經(jīng)，避免做不必要的廣泛分離，尤其在解剖內(nèi)環(huán)口時(shí)應(yīng)注意避免損傷生殖股神經(jīng)生殖支。

3.2 人為因素 人工重建內(nèi)環(huán)口過小，日后會(huì)卡壓精索及其血管，影響睪丸的血液循環(huán)，產(chǎn)生局部疼痛不適感；補(bǔ)片如觸及生殖股神經(jīng)生殖支，則會(huì)引起患側(cè)大腿的疼痛或牽拉痛；因此在使用填充物時(shí)，對(duì)于體型較瘦或疝環(huán)較小的患者，可適當(dāng)修剪填充物，甚至可以單獨(dú)使用平片，以減少術(shù)后對(duì)精索的壓迫。同時(shí)避免在恥骨結(jié)節(jié)處縫合過深，以免引起骨膜牽拉痛。

3.3 材料因素 目前修補(bǔ)的材料多為聚丙烯網(wǎng)片及填充物，雖然與組織相容性很好，但質(zhì)地偏硬，表面粗糙，容易造成補(bǔ)片與周圍組織形成瘢痕粘連，同時(shí)如果固定補(bǔ)片時(shí)周圍縫針過密也會(huì)造成異物排斥反應(yīng)，甚至造成修補(bǔ)失敗。本組發(fā)生術(shù)后疼痛患者7例是使用聚丙烯材料，1例發(fā)生在使用UHS補(bǔ)片中，因此建議在條件允許的情況下，可使用部分可吸收材料減少術(shù)后異物瘢痕造成的牽拉神經(jīng)引起的疼痛，固定補(bǔ)片時(shí)全部使用可吸收縫線，固定平片時(shí)僅固定3～5針。

總之，在實(shí)施無張力疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)除了加強(qiáng)操作，避免神經(jīng)損傷，同時(shí)應(yīng)注意保持補(bǔ)片與神經(jīng)的安全距離也是降低慢性疼痛發(fā)生率的重要方式，另外還可以使用能夠有效減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生概率的材料，減少因手術(shù)給患者帶來的痛苦，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

1 馬頌章．腹股溝疝修補(bǔ)的現(xiàn)況和展望[J]．外科理論與實(shí)踐，2005,10(2):109～110．

2 王愛光，呂傳鶴，蔣林哲．腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛原因分析[J]．中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2011,5(2):36～39．

3 Johner A,Faulds J,Wiseman S,et al．Planned ilioinguinal nerve excision for prevention of chronic pain after inguinal hernia repair:a meta-analysis[J]．Surgery，2011，150（3）：534～541．4 李?。疅o張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性腹股溝痛[J]．中國實(shí)用外科雜志，2012，32（6）：499～501．

5 Aguilar B，Chapital AB，Madura JA，et al．Conservative management of mesh-site infection in hernia repair[J]．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20（3）：249～252．

6 Negro P，Basile F，Brescia A，et al．Open tension-free Lichtenstein repair of inguinal hernia：use of fibrin glue versus sutures for mesh fixation[J]．Hernia，2011，15（1）：7～14．

Causes and treatment of chronic pain after tension-free hernioplasty

The Second People's Hospital of Anhui Province,Hefei 230041,Anhui
WANG Xiao-liang,GAO Yu,FU Shi-liang

Objective:To explore the cause and treatment of inguinal hernia tension-free repair of postoperative chronic pain.Methods:131 patients with inguinal hernia underwent tension-free repair in hospital,analyze the causes and prevention methods of postoperative pain.Results:Patients were followed up for 3 months～12 months,postoperative 3 months longer local chronic pain can not relieve and needed further treatment of patients in 8 cases,the incidence was 6.1%.Conclusion:In open tension-free hernia repair,the skilled operation,part of the application of absorbable material and material using individual can reduce the occurrence of postoperative chronic pain,and improve the quality of life of patients after operation.

Hernia;Inguinal;Tension-free hernioplasty;Chronic pain /

R656．2

A

1671－8054（2015）02-0037-03

（編審：郭 毅）

安徽省第二人民醫(yī)院普外科 合肥 230041

2014-12-20收稿，2015-02-13修回