趙文生，朱 成，李志豪

我科2008年1月－2014年12月對88 例高血壓腦出血破入腦室導致雙側腦室、第三、四腦室鑄型的患者采用單側或雙側軟通道穿刺側腦室引流術，尿激酶及生理鹽水置換沖洗引流的方法［1］，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組88 例患者，男48 例，女40 例;年齡47～77 歲，平均年齡62.7 歲。均行顱腦CT 檢查，出血部位:基底節(jié)區(qū)53 例，丘腦區(qū)27 例，小腦出血8 例。出血量在40～170 ml。破入腦室系統(tǒng)，中線結構移位者有29 例。發(fā)病距手術時間:1～3 h 者56 例，4～24 h 者32 例。血腫類型:單側腦室血腫鑄型43 例，雙側腦室血腫鑄型12 例，全腦室系統(tǒng)均有血腫但未完全鑄型25 例，小腦出血合并四腦室鑄型2 例，未鑄型6 例。

1.2 手術方法 常規(guī)消毒，采用局麻或全麻下鉆孔，鉆孔部位選在眉間后10.5 cm，中線旁2.5 cm。穿刺方向與矢狀面平行，對準兩外耳道假想連線方向，深度一般在4～5 cm。置入直徑為2.0～3.0 mm 的硅膠腦室引流管。如進行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，顱內(nèi)壓探頭管植入血腫偏少一側腦室。根據(jù)腦室血腫類型，采用單側或雙側腦室穿刺，如首次穿刺側腦室失敗，可調(diào)整方位穿刺到側腦室內(nèi)為止?？捎? ml 注射器緩慢抽吸清除血腫液態(tài)部分。對于腦室系統(tǒng)有血腫或腦室鑄型者行雙側腦室穿刺，并術中行腦室灌洗盡量多引出血塊，打通三腦室，沖洗血腫腔之后，接無菌引流袋。術后復查頭顱CT 了解引流管位置、有否再出血，然后向腔內(nèi)注射用生理鹽水稀釋為2 ml 的2 萬U 尿激酶，閉管2～3 h 后放開引流，每天注射2次，至血腫基本消失或少許殘留后拔除硅膠腦室引流管。其中2 例小腦出血在40 ml 左右，在行腦室外引流術后直接行后顱窩開顱血腫清除手術。

2 結果

本組拔除引流管時間均在術后4～8 d 之內(nèi)。4 d 內(nèi)意識清醒者36 例，1 周內(nèi)清醒者23 例，2 周內(nèi)清醒者15 例，其中放棄治療者11 例，死亡者3 例。術后24 h 內(nèi)因腦疝死亡者2例，術后第3 天再出血死亡者1 例，有10 例在術后9～46 d 內(nèi)因并發(fā)肺部感染、上消化道出血、全身多器官功能衰竭放棄治療出院。2 例小腦出血術后并發(fā)顱內(nèi)感染，1 例控制，另1 例放棄治療出院。痊愈出院74 例，61 例隨訪3～6 個月，失語5例，偏癱15 例。

3 討論

側腦室穿刺引流術在高血壓腦出血破入腦室的治療中有著非常重要作用，直接清除腦室內(nèi)的血塊及引流出腦脊液，對幫助渡過顱高壓危險期效果顯著。通過注入尿激酶，加速積血的排空，可早期有效地清除側腦室、三腦室內(nèi)的積血，對預防急性期梗阻性腦積水的發(fā)生意義重大。本組有12 例全腦室系統(tǒng)鑄型和25 例全腦室系統(tǒng)均有血腫但未完全鑄型，早期行雙側腦室穿刺引流術并行腔內(nèi)尿激酶沖洗，并無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

關于手術時機有主張在急性期，也有的主張在亞急性期，前者認為血腫壓迫3 d 以上即可造成嚴重的不可逆性神經(jīng)損害，后者認為急性期內(nèi)病情不穩(wěn)定，血壓波動性大，出血還未完全停止，可誘發(fā)再出血［2］。本組病例發(fā)病1～3 h 內(nèi)手術者56 例，死亡1 例;發(fā)病4～24 h 手術雖然安全性高，但本組提示發(fā)病1～3 h 內(nèi)手術風險不是很大。

預防術后再出血有學者認為，術后血腫腔內(nèi)再出血的原因并非由于操作損傷所致;為了避免再出血，不宜早期進行手術，避免過度抽吸。筆者體會再出血與以下因素有關:(1)發(fā)病3 h 內(nèi)手術再出血發(fā)生的機會較多。(2)患者術后血壓波動大，煩躁者未能有效鎮(zhèn)靜。(3)血腫排空速度太快導致原出血動脈失去血凝塊依托而又再次出血。本組術后3 d 內(nèi)死亡1 例與出血還未完全停止有關。

本組顱內(nèi)感染1 例，按感染有關要求處理，拔除腦室引流管，并進行腦脊液細菌學培養(yǎng)，選擇敏感的抗生素;每天行腰穿放腦脊液或進行腰大池持續(xù)引流，將所放出的腦脊液進行糖、氯化物等檢測，好轉后改為每2 天做1 次腰穿。經(jīng)上述處置均達到了控制顱內(nèi)感染的目的。

丘腦出血破入腦室者預后差，本組丘腦出血破入腦室27例，術后意識障礙重，反復發(fā)生應激性潰瘍，肺感染，全身多器官功能衰竭，預后差，最終患者家屬對治療無信心大部分選擇放棄治療。這與有的文獻報道丘腦出血≥20 ml 者其死亡率高相符合［3-4］。

通過本組病例治療，筆者體會:(1)凡雙側腦室引流，可在兩穿刺針之間做對口沖洗;尿激酶每次2 萬U 生理鹽水稀釋2 ml，閉管2 h，每日可重復2 次。(2)注意維持腦室外引流管通暢，可通過緩慢抽吸，沖洗，用手擠壓外引流管等方法。(3)引流管或引流袋要抬高離頭部5～15 cm，維持一定的顱內(nèi)壓，以防止腦脊液短期內(nèi)大量流失，造成低顱壓，顱內(nèi)負壓及腦室內(nèi)積氣。(4)腦室系統(tǒng)出血嚴重鑄型者均應采取雙側腦室引流，并術中行腦室灌洗盡量多引出血塊，打通三腦室，以達到確切降顱壓目的，較快改善腦脊液循環(huán)。(5)拔管前需閉管24 h，無顱內(nèi)壓升高才能拔管。

本組10 例進行了有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，植入帶探頭的引流管不但能引流而且可以動態(tài)監(jiān)測患者顱內(nèi)壓情況，根據(jù)顱內(nèi)壓情況調(diào)整脫水劑的使用劑量和次數(shù)，對減少腎功能損害及電解質(zhì)紊亂有幫助。

關于小腦出血，本組有8 例小腦出血，其中2 例出血量超過40 ml，四腦室完全鑄型。我們認為，單靠腦室外引流不能解決問題，必須同時進行后顱窩開顱血腫清除，待四腦室完全顯露后才能拔管。

［1］Usui M，Saito N，Hoya K，et a1.Vasospasm prevention with postoperative intra calthrombolytic therapy:a retrospective comparison of urokinase tissue plasminogen activator and cisternal drainage alone［J］.Neurosurgery，2004，34(2):235-244.

［2］Thiex R，Tsirkas E.Brain edema after intracerebral hemorrhage mechanisms，treatment options management strategies，and operative indication［J］.Neuosurg Focus，2007，22(5):1-7.

［3］liu M，Wu B，Wang WZ，et aI.Stroke in China:epidemiology，prevention，and management strategies［J］.lancet Neurol，2007，6(5):456-464.

［4］梁廣榆，劉 瑞，高亞飛，等.腦出血破入腦室52 例外科治療體會［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10(5):464-465.