張蕾 胡雁 嚴(yán)翠麗 顧敏媛 李蕓赟

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海200240；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032）

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）患病率占高血壓人群的20%［1］。腎上腺靜脈取血檢查（adrenal venous sampling，AVS）是國(guó)際上公認(rèn)的PA分型定位的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。我院現(xiàn)行的內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)缺乏關(guān)于“AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫及制動(dòng)時(shí)間”的規(guī)定。以往的研究指出［3－4］，原發(fā)性醛固酮增多癥患者行AVS檢查，于右腹股溝皮膚皺褶下1～2cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處內(nèi)側(cè)0.5cm行股靜脈穿刺，穿刺成功后送入導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘插入導(dǎo)管行雙側(cè)腎上腺靜脈插管采血，采血后拔出導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)上方繃帶加壓固定后用1kg沙袋壓迫6h，指導(dǎo)患者大腿伸直，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12h，術(shù)后平臥位24h。但上述文獻(xiàn)均為案例報(bào)告，對(duì)穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間、肢體制動(dòng)時(shí)間未進(jìn)行循證描述。為此，筆者檢索了AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間的最佳證據(jù)，并將這些證據(jù)應(yīng)用于內(nèi)分泌臨床護(hù)理工作，旨在促進(jìn)護(hù)士依據(jù)循證進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐行為，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次證據(jù)應(yīng)用于復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科病區(qū)，證據(jù)應(yīng)用前后分別納入接受AVS術(shù)的患者21例次，年齡25～68歲，平均（52.1±6.9）歲。其中，男13例（61.9%）、女8例（38.1%）。21例原發(fā)性醛固酮增多癥患者行AVS術(shù)，其中，11例雙側(cè)腎上腺異常高分泌醛固酮患者診斷為雙側(cè)腎上腺增生，占53.4%；10例單側(cè)腎上腺異常高分泌醛固酮患者診斷為醛固酮瘤，占47.7%。本科室護(hù)士12名，均為注冊(cè)護(hù)士，內(nèi)分泌科工作1～15年，平均（6.2±2.3）年；中專(zhuān)1名，大專(zhuān)5名，本科6名；護(hù)師5名，主管護(hù)師2名。

1.2 方法

1.2.1 確定臨床問(wèn)題 如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于AVS術(shù)后患者穿刺點(diǎn)壓迫及制動(dòng)時(shí)間的護(hù)理實(shí)踐中。

1.2.2 建立證據(jù)應(yīng)用小組 小組成員共4人，包括護(hù)士長(zhǎng)、臨床帶教、教學(xué)帶教及護(hù)理骨干各1名，分別負(fù)責(zé)護(hù)士培訓(xùn)、數(shù)據(jù)收集等。小組成員中護(hù)士長(zhǎng)及臨床帶教老師接受了復(fù)旦大學(xué)54學(xué)時(shí)系統(tǒng)的循證護(hù)理方法論培訓(xùn)，小組成員中教學(xué)帶教及護(hù)理骨干均參加了10學(xué)分的復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班的培訓(xùn)。

1.2.3 獲取證據(jù) 計(jì)算機(jī)檢索OVID－JBI、MEDLINE（1980－2013.11）、CNKI原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索范圍包括所有相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、最佳實(shí)踐（Best Practice）。未檢索獲得相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR），檢索獲得關(guān)于AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫及制動(dòng)時(shí)間的6篇RCT原始文獻(xiàn)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 檢索結(jié)果

對(duì)于納入的6篇RCT原始文獻(xiàn)使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)2008年版對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)［5］，見(jiàn)表2。根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)2010年版，文獻(xiàn)質(zhì)量一般，在設(shè)計(jì)上尚有缺陷，推薦等級(jí)為C級(jí)。

表2 納入6篇RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)

匯總的證據(jù)如下（C級(jí)推薦）：（1）AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓壓迫2h和0.5h均能達(dá)到預(yù)防穿刺部位出血的目的，且出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）［9］。（2）AVS術(shù)后患者只需臥床制動(dòng)6h，就可預(yù)防穿刺處出血，使患者的舒適感增加［6］。（3）術(shù)后，拔管6h后進(jìn)行床上活動(dòng)，可提高患者舒適度，兩組在腰酸疼痛、失眠等舒適程度方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，P＜0.01）［7］。（4）介入手術(shù)后6h活動(dòng)并不增加出血或血腫形成［10］。（5）介入術(shù)后，定時(shí)更換術(shù)肢體位，12h后下床活動(dòng)，在提高患者舒適的情況下，減少了術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生（Ⅱ級(jí)證據(jù)）［5］。

1.2.4 確定基于證據(jù)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)于行AVS介入術(shù)的患者，術(shù)后護(hù)士給予穿刺處加壓包扎，0.5h后解除壓迫。（2）指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)大腿伸直并體制動(dòng)6h。（3）患者AVS術(shù)后臥床休息12h后，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者下床活動(dòng)。

1.2.5 確定資料收集方法 根據(jù)每一條循證的AVS介入術(shù)后護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制訂科學(xué)、可行的數(shù)據(jù)收集方法 ：（1）現(xiàn)場(chǎng)觀察法：采用單盲法，由質(zhì)量審查小組的固定人員觀察護(hù)士行為，包括標(biāo)準(zhǔn)1～3。（2）結(jié)果質(zhì)量審查：由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)審查AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量，包括穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、患者舒適度（有無(wú)疼痛、失眠）。

1.2.6 實(shí)施證據(jù)應(yīng)用前的基線(xiàn)審查 2012年10月1日－2013年2月28日，對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科12名護(hù)士及21例接受AVS術(shù)的患者完成基線(xiàn)審查。

1.3 證據(jù)的臨床應(yīng)用 2013年3月1－31日開(kāi)展基線(xiàn)審查，明確目前存在的主要問(wèn)題包括以下幾方面。

1.3.1 護(hù)理常規(guī)不健全 現(xiàn)行的內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)缺乏關(guān)于“AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫及制動(dòng)時(shí)間”的規(guī)定。采取的對(duì)策以所獲證據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)，更新內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后當(dāng)月，三基考試中進(jìn)行測(cè)試、每周晨會(huì)中護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行提問(wèn)確認(rèn)培訓(xùn)效果；由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、臨床帶教、教學(xué)帶教負(fù)責(zé)督查護(hù)士對(duì)新常規(guī)的執(zhí)行。

1.3.2 工作流程不完善 對(duì)AVS術(shù)后患者的護(hù)理流程再造，具體措施包括：手術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬說(shuō)明術(shù)后穿刺點(diǎn)解除局部壓迫的時(shí)間、下肢制動(dòng)時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間；患者術(shù)后由手術(shù)室返回病房時(shí)，責(zé)任護(hù)士觀察穿刺部位壓迫情況、實(shí)施壓迫的時(shí)間，觀察患者下肢循環(huán)情況并記錄；制作AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間／制動(dòng)時(shí)間記錄小卡，并將卡片懸掛于患者床頭，以提示責(zé)任護(hù)士按時(shí)給予解除局部壓迫、解除制動(dòng)。

1.3.3 護(hù)理記錄不完善 制作“AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)護(hù)理記錄單”，要求護(hù)士將實(shí)施壓迫的時(shí)間、解除壓迫時(shí)間、解除制動(dòng)時(shí)間、患者術(shù)后首次下床時(shí)間及穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、患者有無(wú)疼痛不適主訴記錄于護(hù)理記錄單。

1.4 證據(jù)應(yīng)用后的再審查 通過(guò)將AVS術(shù)后患者穿刺點(diǎn)壓迫及制動(dòng)時(shí)間的最佳證據(jù)應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐后，2013年4月1日－7月31日，納入于證據(jù)應(yīng)用前相同的樣本量（病區(qū)護(hù)士12名及21例接受AVS術(shù)的患者），使用同樣的工具，以同樣的方法收集資料。

1.5 評(píng)價(jià)方法 （1）證據(jù)應(yīng)用前后，AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率。（2）證據(jù)應(yīng)用前后，AVS術(shù)后患者疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（Numerical Pain Rating Scale，NPRS），數(shù)字范圍為0～10，0代表“無(wú)痛”，10代表“最痛”，患者選擇一個(gè)數(shù)字來(lái)代表自覺(jué)感受的痛。（3）證據(jù)應(yīng)用前后，AVS術(shù)后當(dāng)晚患者失眠發(fā)生率。失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)制訂的《中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD－3）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以頻數(shù)、例數(shù)、均值對(duì)資料進(jìn)行描述性分析；χ2檢驗(yàn)比較證據(jù)應(yīng)用前后患者AVS術(shù)后出血及失眠發(fā)生率的差異；t檢驗(yàn)比較證據(jù)應(yīng)用前后患者AVS術(shù)后疼痛評(píng)分的差異。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)出血發(fā)生情況和術(shù)后當(dāng)日失眠發(fā)生情況 見(jiàn)表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)出血發(fā)生情況和術(shù)后當(dāng)日失眠發(fā)生情況 例

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后AVS術(shù)后疼痛發(fā)生情況 見(jiàn)表4。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后AVS術(shù)后疼痛發(fā)生情況（s）分

表4 證據(jù)應(yīng)用前后AVS術(shù)后疼痛發(fā)生情況（s）分

24h應(yīng)用前時(shí)段 例數(shù) 術(shù)后30min 術(shù)后6h 術(shù)后21 2.06±1.32 1.84±1.32 1.84±1.48應(yīng)用后 21 1.23±0.47 1.21±0.56 1.03±0.21 t 4.01 2.45 3.20 P 0.000 0.01 0.000

3 討論

3.1 AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間的最佳證據(jù)應(yīng)用，為護(hù)士提供了有效改善護(hù)理實(shí)踐的方法從2012年起，我院內(nèi)分泌科和介入科開(kāi)展AVS檢查，然而AVS后護(hù)理常規(guī)未在各項(xiàng)操作指南中列出。本研究遵循JBI“證據(jù)的臨床應(yīng)用模式”，將目前AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間的可獲得的最佳證據(jù)引入護(hù)理實(shí)踐，為護(hù)理人員提供了一種有效、系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)的改善護(hù)理實(shí)踐的方法。

3.2 AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間的最佳證據(jù)應(yīng)用，規(guī)范了護(hù)士的臨床護(hù)理行為 本研究在將AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間的最佳證據(jù)引入臨床護(hù)理實(shí)踐時(shí)，將AVS術(shù)后護(hù)理、觀察、記錄進(jìn)行流程再造，為AVS術(shù)后護(hù)理制訂了規(guī)范流程。

3.3 AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間的最佳證據(jù)應(yīng)用，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量 本研究遵循JBI“證據(jù)的臨床應(yīng)用模式”，通過(guò)開(kāi)展針對(duì)性地培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的改善，采納了AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間的3條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)證據(jù)完善AVS術(shù)后相關(guān)制度與流程，制作“AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)護(hù)理記錄單”等，其結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后并未增加患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率，降低了AVS術(shù)后30min、6h、24h的疼痛（P＜0.01），降低了患者AVS術(shù)后當(dāng)晚失眠的發(fā)生率（P＜0.01），最終提高了AVS術(shù)后護(hù)理質(zhì)量。

［1］ Stowasser M，Gordon R D，Rutherford J C，et al.Diagnosis management of primary alsosteronism［J］.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst，2001，2（3）：156－169.

［2］Dai H，Kaoru N，Takahiro O，et al.Preformance of the basal aldosterone to renin ratio and of the renin stimula－tion test by furosemide and upright posture in screening for aldosteroneproducing adenoma in low rennin hypertensives［J］.JCEM，2001，86（9）：4292－4298.

［3］ 于明峰，管志敏.原發(fā)性醛固酮增多癥患者行腎上腺靜脈采血的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（7）：60－61.

［4］ 楊華，張寧，沈山梅，等.18例原發(fā)性醛固酮增多癥患者在DSA下行腎上腺靜脈采血的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010， 9（9）：76－77.

［5］ 胡雁.循證護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：76，81－82.

［6］ 蘇明霞，丁素云，張瑞芳.肝癌介入術(shù)后肢體體位及制動(dòng)時(shí)間對(duì)不良反應(yīng)的影響及術(shù)后護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15（12）：37－38.

［7］ 黎逢弟，梁梅瓊，陳其欣，等.肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后臥床制動(dòng)時(shí)間的護(hù)理研究［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16（5）：586－587.

［8］ 位希華，孟尚梅.PTCA術(shù)后不同臥床及制動(dòng)時(shí)間對(duì)患者舒適度的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13（14）：5－6.

［9］ 張海林，張嘉明，王燕.血管介入術(shù)后病人不同臥床制動(dòng)時(shí)間的對(duì)比研究［J］.護(hù)理研究，2007，21（6）：1458－1460.

［10］ 錢(qián)詠梅.股靜脈穿刺術(shù)后壓迫時(shí)間與止血效果的觀察［J］.臨床護(hù)理雜志，2010，9（1）：73－74.

［11］ Price P，F(xiàn)owlow B.Research－based practice：early ambulation for PTCA patients［J］.Can J Cardiovasc Nurs，1994，5（1）：23－25.