石光英 馬曉媛 謝敬東

1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院(石河子大學(xué)第二附屬醫(yī)院)肝病科 (新疆 烏魯木齊，830002) 2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院預(yù)防保健科 3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科

HBV 感染可導(dǎo)致不同類型的肝病包括無癥狀攜帶者(AsC)、CHB、重型肝炎、肝硬化(LC)和肝細(xì)胞癌(HCC)等，我國慢性HBV 攜帶者約1.5 億人，每年約有50 萬人死于HBV 感染相關(guān)肝?。?］，因此加強(qiáng)對乙型肝炎的防治工作對提高我國居民健康水平具有非常重要的意義。目前研究HBV 有8個(gè)基因型，即基因型A～H，HBV 基因型分布具有明顯的地域性差異，在我國大陸地區(qū)流行有A～D 4個(gè)基因型，其中以B 和C 型為主［2，3］。不同基因型乙型肝炎患者臨床表現(xiàn)之間存在一定的差異，而且不同基因型對抗病毒的治療反應(yīng)也有所不同。因此，了解本地區(qū)HBV 基因分型特點(diǎn)及其對抗病毒治療的反應(yīng)，對早期選擇合適治療方案，遏制病情發(fā)展具有重要的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 27例患者為2011年6月到2012年6月期間來我院消化肝病科就診的CHB 患者，其中男19例，女8例，平均(32.94 ±12.66)歲，30歲以下13例(48.1%)，30歲以上14例(51.9%)。其中AsC6例，CHB12例(輕中重度分別為5例、5例和2例)，肝硬化7例，原發(fā)性肝癌(HCC)2例。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除甲、丙、丁、戊肝病毒標(biāo)志物陽性患者。簽署知情同意書后，采集外周血-70℃保存，并進(jìn)行臨床相關(guān)信息收集。

1.2 治療方法 患者口服拉夫米定100mg/次，1次/d，療程12個(gè)月以上。

1.3 觀察項(xiàng)目與方法 HBV 標(biāo)志物采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)，操作均按照試劑盒說明書進(jìn)行。HBV 基因型采用TaqMan 熒光PCR 技術(shù)(美國ABI7500PCR 儀)進(jìn)行檢測［5］，根據(jù)HBV B 和C基因型序列的特異性設(shè)計(jì)合適的引物和探針(上海英俊生物技術(shù)有限公司)。反應(yīng)體系:DNA 模板2 μl，Mutilplex Powermix 9μl，B、C 基因型探針各0.5μl，引物各4 μl，總計(jì)20μl。反應(yīng)條件:95℃預(yù)變性5min;然后94℃15s，62℃45s;共42個(gè)循環(huán)。對第一次分型不清的標(biāo)本進(jìn)行重復(fù)測量。觀察患者病毒學(xué)應(yīng)答率(HBV DNA 檢測不到或者下降2 log10IU/ml 以上)、血清學(xué)應(yīng)答率(HBeAg 轉(zhuǎn)換或HBsAg 轉(zhuǎn)換)和生化學(xué)應(yīng)答率(ALT 和AST 恢復(fù)正常)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0 軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用()表示，兩組間計(jì)量資料的比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較應(yīng)用方差分析方法。計(jì)數(shù)資料或組間率對比用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 HBV 基因型分布情況 見表1。

表1 27例HBV 感染者基因分型情況及患者基本特征比較

2.2 HBV 基因型與臨床特征的關(guān)系 見表2。

2.3 HBV 基因型與拉米夫定的療效關(guān)系 見表3。治療3～12個(gè)月時(shí)B 基因型患者生化學(xué)應(yīng)答率、病毒學(xué)應(yīng)答率和血清學(xué)應(yīng)答率均高于C 基因型，然而除3個(gè)月病毒學(xué)應(yīng)答率外(P＜0.05)，其他指標(biāo)之間比較，差異均無顯著性意義(P＞0.05)。

3 討論

越來越多的研究表明在不同的國家、地區(qū)和人群中流行的HBV 存在基因型上的差異，進(jìn)而導(dǎo)致患者具有不同的臨床特征、生物學(xué)特征和藥物療效差異［6～10］。本地區(qū)是漢族、維吾爾族、回族混雜聚居，務(wù)農(nóng)人員占多數(shù)，感染HBV 患者較多，因此掌握本地區(qū)HBV 基因型分布特點(diǎn)、不同基因型臨床特征以及對抗病毒治療反應(yīng)的不同特點(diǎn)，將更加有利于臨床上對HBV 感染者快速采取有效的診療措施，提高對HBV 感染的控制能力。

表2 27例患者HBV 基因型與臨床特征的關(guān)系

表3 HBV 基因型對拉夫米定療效影響

已有研究表明我國HBV 感染者以B 基因型和C 基因型為主，也存在少量D 基因型及混合感染［2，6］，D 基因型主要分布在少數(shù)民族中如維吾爾族和回族等［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，在27例HBV 感染者中，66.2%為C 基因型，22.2%為B 基因型，其他基因型為11.1%，推測主要為未檢出的D 基因型及混合感染，與國內(nèi)研究報(bào)道相符［12］。進(jìn)一步分析不同基因和患者基本特征之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，不同民族之間HBV 基因型分布不同，在漢族C 基因型占到78.9%，而維吾爾族以其他基因型(主要為D 基因型)和C 基因型為主各占到37.5%。這與之前的報(bào)道一致［11］。在本研究中維吾爾族患者所占比例較小，可能與維吾爾族HBsAg 攜帶率低于漢族有關(guān)。

本研究進(jìn)一步分析了HBV 基因型與臨床特征的關(guān)系，C 基因型患者在AsC、CHB、LC 和HCC 分別占50.0%、58.3%、85.7%和100%，呈現(xiàn)逐步升高趨勢，均高于B 基因型患者，可能的原因有:C 基因型HBV 感染宿主后其核心啟動子易發(fā)生突變，DNA 復(fù)制水平升高進(jìn)而導(dǎo)致疾病進(jìn)展速度較快、對肝臟功能破壞較為嚴(yán)重［13］;B 基因型患者對臨床上常用抗病毒治療藥物更為敏感，治療效果更好，從而使得C 基因型患者發(fā)展為肝硬化和肝癌的比例越來越高。本研究中肝癌患者雖然C 基因型仍然占優(yōu)勢，但是與其他基因型相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究中肝癌患者人數(shù)較少有關(guān)，因此下一步仍需在更大樣本量的肝癌患者中進(jìn)一步探索研究。另外我們比較了4個(gè)基因型患者ALT、AST、TBil 和Alb，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)差異有顯著性意義，這與本地區(qū)之前的研究報(bào)道一致［12］。

拉夫米定是目前公認(rèn)的安全有效的核苷類抗病毒藥物之一，其抗病毒作用及安全性均優(yōu)于阿德福韋酯，而HBV 基因型可以影響CHB 患者抗病毒治療的效果［7～9］。本研究結(jié)果顯示B 基因型患者在治療3～12個(gè)月時(shí)其生化學(xué)應(yīng)答率、病毒學(xué)應(yīng)答率、血清學(xué)應(yīng)答率均優(yōu)于C 基因型，雖然由于樣本量的限制，除去3個(gè)月病毒學(xué)應(yīng)答率外，本研究未能發(fā)現(xiàn)基因型在拉夫米定療效上的差異具有顯著性意義，因此尚需在其他基因型上擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究證實(shí)，然而結(jié)果仍提示CHB 患者在進(jìn)行抗病毒治療時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行HBV 基因型檢測與分析，選擇更有效的抗病毒治療方案。另外本研究發(fā)現(xiàn)在治療12個(gè)月之后部分患者出現(xiàn)耐藥性，因此要及時(shí)調(diào)整藥物治療方案，更換其他核苷酸類藥物或者干擾素類藥物以保證療效。

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