抗高壓PICC導(dǎo)管在靜脈團(tuán)注中的應(yīng)用與管理

馮麗娟，童瑾，孫杉杉，余琪，趙潔，韓學(xué)惠，王峻峰

Application and management of high pressure resistance of

PICC catheter in intravenous bolus injection

Feng Lijuan，Tong Jin，Sun Shanshan，et al(Affiliated Tongji Hospital of Tongji

Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要：[目的]探討抗高壓經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈(PICC)導(dǎo)管在影像檢查的靜脈團(tuán)注中的應(yīng)用與管理。[方法]對(duì)我院42例病人在影像檢查中應(yīng)用抗高壓PICC導(dǎo)管靜脈團(tuán)注造影劑。[結(jié)果]1例病人非計(jì)劃拔管，2例雙腔抗高壓導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞后使用尿激酶溶栓后恢復(fù)通暢，其余病人導(dǎo)管無并發(fā)癥發(fā)生，均順利完成靜脈團(tuán)注。[結(jié)論]抗高壓PICC導(dǎo)管可應(yīng)用于影像檢查的靜脈團(tuán)注中。

關(guān)鍵詞：PICC；靜脈團(tuán)注；影像檢查；造影劑

中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.24.014

文章編號(hào)：1009-6493(2015)08C-2989-03

基金項(xiàng)目華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新研究項(xiàng)目，編號(hào)：01-18-540066。

作者簡介馮麗娟，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：400030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；童瑾、孫杉杉、余琪、趙潔、韓學(xué)惠、王峻峰(通訊作者)單位：400030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

收稿日期：(2014-05-06；修回日期：2015-07-22)

靜脈高壓團(tuán)注是指采用高壓注射器，以2 mL/s～5 mL/s的速度將60 mL～100 mL的碘水對(duì)比劑注入靜脈，病人血液中的濃度因?qū)Ρ葎┑目焖僮⑷攵彼偕?，根?jù)掃描時(shí)間的不同，可分別看到臟器內(nèi)血管的動(dòng)脈期、平衡期和靜脈期，能清楚地顯示病灶，并可根據(jù)病灶內(nèi)對(duì)比劑濃度的變化而估計(jì)病灶的性質(zhì)。目前常規(guī)使用外周靜脈留置針行靜脈團(tuán)注，但造影劑外滲發(fā)生率較高(1.48%)[1]。本研究使用抗高壓PICC行靜脈團(tuán)注，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年11月─2014年1月在我院選擇置入巴德抗高壓PICC導(dǎo)管的42例病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：病情需要反復(fù)行CT、MRI增強(qiáng)檢查或血管成像檢查；血管條件符合抗高壓PICC導(dǎo)管置入需求，能落實(shí)檢查前準(zhǔn)備工作；簽署PICC置管知情同意書和本研究知情同意書并在我院完成治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有PICC穿刺禁忌證(包括穿刺部位有靜脈炎史、預(yù)穿刺靜脈有靜脈血栓史、出凝血時(shí)間不在正常值范圍內(nèi))及病人和家屬不能配合治療者。其中男31例，女11例；年齡16歲~78歲；雙腔導(dǎo)管27例，單腔15例；血管深度0.5 cm~2.0 cm，血管直徑0.3 cm~0.5 cm；左側(cè)上臂置入9例，右側(cè)上臂置入33例；貴要靜脈置入33例，肱靜脈置入7例，頭靜脈置入2例；原發(fā)?。航Y(jié)腸癌4例，腦出血10例，腦外傷23例，全身燒傷伴疑似急性胰腺炎1例，腦梗死4例?？垢邏篜ICC導(dǎo)管均在肘上通過超聲導(dǎo)引結(jié)合塞丁格技術(shù)置入。

1.2方法PICC科成員對(duì)放射科護(hù)士進(jìn)行4個(gè)學(xué)時(shí)的培訓(xùn)，內(nèi)容包括理論知識(shí)和操作技能，要求放射科護(hù)士掌握PICC的維護(hù)和使用，考核成績達(dá)到90分以上才能入選。入選的放射科護(hù)士準(zhǔn)確填寫PICC置管與維護(hù)記錄，完成置管后48 h的首次隨訪和每周隨訪，制訂抗高壓導(dǎo)管使用觀察表。

1.2.1置管

1.2.1.1評(píng)估評(píng)估病人疾病背景與靜脈治療史，準(zhǔn)確把握置管適應(yīng)證與禁忌證，充分告知病人PICC導(dǎo)管置入的風(fēng)險(xiǎn)，簽署PICC置管知情同意書。根據(jù)治療需要選擇導(dǎo)管規(guī)格，如需同時(shí)輸入2組液體的病人，在血管直徑允許下置入雙腔抗高壓PICC導(dǎo)管。通過超聲導(dǎo)引儀(巴德Site-Rite5)評(píng)估肘上血管的狀態(tài)、大致走向和位置范圍、血管直徑和深度，選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)(保證血管直徑是導(dǎo)管直徑的2倍以上)和導(dǎo)針套件，選擇最佳靶血管，標(biāo)記最佳穿刺點(diǎn)。

1.2.1.2超聲引導(dǎo)結(jié)合塞丁格技術(shù)置入抗高壓PICC導(dǎo)管因肘上靜脈粗大，走行規(guī)則，且肘上置管可以減少因肘關(guān)節(jié)活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管進(jìn)出體內(nèi)，從而減少靜脈血栓、感染、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，所以本研究中42例病人均采用超聲引導(dǎo)結(jié)合塞丁格技術(shù)置入導(dǎo)管，穿刺成功率100%。具體操作方法：①測(cè)量臂圍和穿刺長度。臂圍取肘上15 cm處，穿刺長度為病人的手臂外展伸直，與身體成90°，從穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)，然后反折向下至第三肋間隙的長度加上血管深度。②落實(shí)最大化無菌屏障，消毒皮膚。先清潔皮膚，再以2%葡萄糖酸氯已定醇棉球以穿刺點(diǎn)為中心，上至腋窩、下至肘關(guān)節(jié)下10 cm環(huán)繞整臂消毒3遍，待干。③修剪導(dǎo)管前端至合適預(yù)穿刺長度。④穿刺。超聲導(dǎo)引下持針沿著導(dǎo)針器溝槽進(jìn)針穿刺，屏幕見鋼針進(jìn)入血管的光點(diǎn)影像，分離探頭與穿刺針，沿穿刺針置入導(dǎo)絲，撤出穿刺針保留導(dǎo)絲在血管中，擴(kuò)皮，將導(dǎo)絲尾端穿過帶擴(kuò)張器的撕裂型置管鞘，自置管鞘處置入抗高壓PICC導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲。⑤封管與固定。抽吸回血，脈沖式?jīng)_管正壓封管；使用導(dǎo)管固定器固定導(dǎo)管，無張力粘貼透明敷料。⑥填寫首次置管記錄單；X線檢查確定導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈下端至右心房交界處。

1.2.2靜脈團(tuán)注

1.2.2.1評(píng)估詢問病人過敏史，核實(shí)碘過敏試驗(yàn)的結(jié)果。確定穿刺點(diǎn)局部無紅、腫、熱、痛等不適，穿刺側(cè)手臂及肩頸部活動(dòng)自如，無酸脹不適。檢查導(dǎo)管刻度是否正確(尖端位于上腔靜脈下1/3至右心房交界處)及導(dǎo)管是否通暢(以可回抽出回血至透明延長管并可順暢推注0.9%氯化鈉溶液為標(biāo)準(zhǔn))。

1.2.2.2靜脈團(tuán)注①準(zhǔn)備用物，造影劑加溫至體溫溫度。②使用PDA掃描病人腕帶二維碼，核對(duì)床號(hào)、姓名、造影劑名稱及過敏史。③暴露病人置管部位，選擇拇指夾上標(biāo)記為“Power Injection”側(cè)管腔，除去固定延長管的膠布和輸液接頭，與延長管連接，連接高壓注射器。④根據(jù)掃描部位、病人一般情況診斷要求編程設(shè)置注射壓力、流量、注射時(shí)間等參數(shù)，以便使機(jī)器掃描速度與注射速度、壓力等注射器參數(shù)達(dá)到最佳匹配，確保掃描臟器密度值達(dá)到診斷要求。以5 mL/s的速度注射高壓造影劑，注射完畢后，斷開高壓注射器與路厄氏接頭的連接，每個(gè)管腔給予10 mL 0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_管，10 U/mL的肝素鹽水正壓封管。靜脈團(tuán)注過程中應(yīng)注意觀察病人的生命體征，詢問病人穿刺側(cè)手臂的感覺，防范造影劑變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。

1.2.2.3維護(hù)除了遵守非抗高壓單腔PICC維護(hù)規(guī)程以外，抗高壓注射型PICC導(dǎo)管維護(hù)還有以下注意事項(xiàng)：①注射全胃腸外營養(yǎng)(TPN)或其他大分子藥物時(shí)，固定標(biāo)記一側(cè)導(dǎo)管單獨(dú)使用，當(dāng)流速小于30 mL/h，需12 h沖管1次，且無論是否使用了所有的管腔，注射完畢均需對(duì)所有的管腔逐一沖洗，以保持導(dǎo)管通暢。②靜脈團(tuán)注前一定要檢查PICC穿刺點(diǎn)刻度和尖端位置，導(dǎo)管前端必須進(jìn)入上腔靜脈下端和右心房開口處(右心耳處)，防止高壓注射時(shí)突然異位產(chǎn)生的上腔靜脈損傷或心律失常。③設(shè)置靜脈團(tuán)注參數(shù)時(shí)流速不能超過5 mL/s，最大壓強(qiáng)不超過300 psi(磅/平方英寸)[2]。

2結(jié)果

本組42例病人穿刺置管成功率100%，目前已經(jīng)有22例病人順利完成治療拔除導(dǎo)管，10例病人死亡后拔管，1例病人置入導(dǎo)管42 d后因躁動(dòng)導(dǎo)管脫出5 cm后非計(jì)劃拔管，其余9例仍帶管治療。導(dǎo)管留置時(shí)間最長221 d。置管后病人通過導(dǎo)管使用的藥物有化療藥物、腸外營養(yǎng)、甘露醇、血液制品、造影劑等，共完成造影劑靜脈團(tuán)注192次。2例病人的雙腔抗高壓導(dǎo)管病人堵塞后使用尿激酶溶栓后恢復(fù)通暢，其余導(dǎo)管無并發(fā)癥發(fā)生，靜脈團(tuán)注時(shí)未出現(xiàn)心律失常等不適反應(yīng)，均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成靜脈團(tuán)注，因未增加病人額外費(fèi)用及重新穿刺費(fèi)用，病人對(duì)放射科靜脈注射滿意度從85.0%上升到98.5%，成像效果優(yōu)于經(jīng)外周靜脈留置針行靜脈團(tuán)注。

3討論

3.1落實(shí)醫(yī)技科室培訓(xùn)，重視靜脈高壓團(tuán)注的風(fēng)險(xiǎn)靜脈高壓團(tuán)注被廣泛使用于外周血管疾病、深靜脈血栓疑似肺栓塞、創(chuàng)傷、腦出血、腦栓塞、腫瘤及腫瘤治療進(jìn)程中復(fù)檢診斷及各種重癥中。目前廣泛應(yīng)用的碘造影劑是非離子高滲性造影劑，為親水性造影劑，易與水結(jié)合。若滲漏至皮下會(huì)吸收周圍組織的水分子，根據(jù)滲漏量的多少，注射針周圍會(huì)發(fā)生不同程度的水腫，影響血液循環(huán)，病人有不適感和疼痛感，嚴(yán)重者可造成皮下組織壞死[3]，影響檢查的順利進(jìn)行，浪費(fèi)對(duì)比劑和檢查時(shí)間，還會(huì)造成嚴(yán)重的高壓注射后并發(fā)癥，導(dǎo)致局部組織紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙且不易消退，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成局部組織壞死，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

3.2主動(dòng)開展靜脈治療評(píng)估，制定合理靜脈治療方案PICC導(dǎo)管雖在臨床普遍應(yīng)用，但目前常規(guī)使用的非抗高壓PICC導(dǎo)管不能滿足臨床“一針式治療”需求 ，如不能進(jìn)行靜脈高壓團(tuán)注、中心靜脈壓測(cè)定或雙通道同時(shí)給藥等，且PICC導(dǎo)管價(jià)格昂貴，目前病人的經(jīng)濟(jì)支付能力尚未達(dá)到為靜脈團(tuán)注造影劑而置入抗高壓導(dǎo)管，導(dǎo)致病人置入普通PICC導(dǎo)管后仍需重新穿刺外周靜脈完成影像的增強(qiáng)檢查。因此全院由靜脈治療小組制定靜脈治療評(píng)估制度，指導(dǎo)臨床護(hù)士開展靜脈治療評(píng)估活動(dòng)，及早制定靜脈治療方案，根據(jù)病情，選擇需要多次行CT或MRI增強(qiáng)檢查、需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或需雙通道同時(shí)給藥的創(chuàng)傷、腦出血、腦栓塞等、腫瘤及外周靜脈通道缺乏的病人置入抗高壓PICC導(dǎo)管，以完成“一針式治療”，提高病人和醫(yī)務(wù)人員滿意度。因我院為疑難重癥基地，收治病人中疑難轉(zhuǎn)診病人比例較高，所以抗高壓導(dǎo)管的需求呈上升趨勢(shì)，所以置管前的評(píng)估和病人利益權(quán)衡尤為重要。

3.3促進(jìn)PICC?？苹l(fā)展，保證靜脈團(tuán)注安全有文獻(xiàn)報(bào)道，專業(yè)人員專職從事PICC置管與管理工作，有助于提高穿刺成功率，降低穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率[4]。我院于2010年成立PICC科，全科配備6名PICC?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)全院PICC置入、隨訪、并發(fā)癥會(huì)診和質(zhì)控、培訓(xùn)，并與放射科、超聲影像科、血管外科、醫(yī)院感染科和各臨床科室開展多學(xué)科協(xié)作，從置管前評(píng)估、置管后定位、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的防治、導(dǎo)管伴發(fā)的靜脈血栓防治等方面制定措施和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，要求全院臨床護(hù)士需經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后方可行PICC維護(hù)。因病人攜帶導(dǎo)管時(shí)間長，為了保證病人的帶管安全，我院成功申報(bào)湖北省PICC專科護(hù)士資質(zhì)培訓(xùn)基地，協(xié)助湖北省護(hù)理質(zhì)控中心在全省二級(jí)以上醫(yī)院培訓(xùn)PICC?？谱o(hù)士175人，開通全省PICC護(hù)士QQ群。最大限度地保證了PICC置管和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化。使抗高壓PICC導(dǎo)管在臨床和醫(yī)技科室得到安全使用和維護(hù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭敏,莊薇,劉小倩．高壓注射器靜脈注射造影滲漏性損傷原因分析及護(hù)理[J]．護(hù)理研究,2006,20(12B)：3263-3264．

[2]吳婉英,楊方英.抗高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管在腫瘤患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,2(15):1411-1413.

[3]蔣麗華．靜脈穿刺后局部淤血相關(guān)因素的分析及防護(hù)對(duì)策[J]．護(hù)理研究，2007，21(2C)：477.

[4]Debra J，Mcpherson.Peripherally inserted central catheters:What you should know[J].Nursing Critical Care,2008,3(3):10-15.

(本文編輯崔曉芳)