劉廣彬

（東北財(cái)經(jīng)大學(xué)，遼寧 大連 116023）

1 人口老齡化及經(jīng)濟(jì)后果

生活水平的提高以及更好的醫(yī)療條件導(dǎo)致了人口出生率的下降以及預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì).自上世紀(jì)80年代以來，我國(guó)人口的年齡結(jié)構(gòu)中，0—14歲年齡人口比重一直下降，65歲以上人口比重持續(xù)上升，并于2000年我國(guó)65歲以上人口占全部人口的比重跨入7%的門檻，正式成為老齡化國(guó)家.2010年第六次全國(guó)人口普查顯示我國(guó)65歲及以上人口為8.87%，較于五次人口普查上升1.91個(gè)百分點(diǎn)，2014年這一數(shù)據(jù)則為10.10%，這表明我國(guó)早已進(jìn)入老齡化時(shí)期，并且老齡化程度日趨嚴(yán)重.

老齡化對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響主要通過影響人口規(guī)模和改變?nèi)丝谀挲g結(jié)構(gòu)兩種途徑，影響勞動(dòng)市場(chǎng)、需求結(jié)構(gòu)、國(guó)民儲(chǔ)蓄率、資本積累以及國(guó)民產(chǎn)出水平及其在不同人群，特別是工作者和非工作者之間的分配以及與這種分配相對(duì)應(yīng)的制度安排.人口老齡化對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響主要體現(xiàn)在幾個(gè)方面：（1）勞動(dòng)市場(chǎng).老齡化將會(huì)顯著地改變勞動(dòng)年齡人口的規(guī)模和結(jié)構(gòu)，進(jìn)而影響經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和社會(huì)福利.人口老齡化對(duì)勞動(dòng)力市場(chǎng)規(guī)模影響的后果即為經(jīng)濟(jì)依存率的增加.同時(shí)，人口老齡化將帶來勞動(dòng)力市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的影響.老齡勞動(dòng)力比例的上升將會(huì)帶來勞動(dòng)市場(chǎng)流動(dòng)性和適應(yīng)性.流動(dòng)性的下降將帶來勞動(dòng)市場(chǎng)在面對(duì)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的變化時(shí)的適應(yīng)能力下降，這種下降反過來將會(huì)帶來經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整的困難程度.（2）人口老齡化對(duì)資本形成、生產(chǎn)效率與人均收入的影響.如果人口增長(zhǎng)率與技術(shù)進(jìn)步速度之間存在正相關(guān)關(guān)系，那么人口增長(zhǎng)速度的下降很明顯將帶來人均收入的下降.并且，由于資本深化使得資本產(chǎn)出比上升將降低資本的利潤(rùn)率，并且降低投資激勵(lì)，從而降低經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)速度.同時(shí)，由于資本廣化要比資本深化更為容易，所以資本深化的風(fēng)險(xiǎn)性也會(huì)降低投資的積極性，特別是還伴隨著越來越低的利潤(rùn)率.（3）人口老齡化對(duì)私人消費(fèi)和儲(chǔ)蓄的影響.一方面，由于個(gè)人消費(fèi)最終取決于人口老齡化對(duì)人均收入的影響，所以老齡化也會(huì)影響消費(fèi)的水平和結(jié)構(gòu).另一方面，年齡是決定消費(fèi)者偏好的重要因素，人口老齡化帶來的年齡分布的變化將改變不同產(chǎn)品的相對(duì)重要性.教育、物流、娛樂以及房屋等持久性消費(fèi)的重要性將下降，而食品、醫(yī)療服務(wù)等產(chǎn)品消費(fèi)的重要性將上升.同時(shí)，如果老齡化改變了收入的年齡分布，那么老齡化必將影響總體的消費(fèi)或者儲(chǔ)蓄率.

2 人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

人口老齡化導(dǎo)致的多重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)影響，使得越來越大比例的產(chǎn)出將分配給老年人群，在社會(huì)保障領(lǐng)域意味著人口老齡化將帶來相應(yīng)支出的增加，比如人口老齡化可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的迅速增加.這個(gè)推論極容易極易受到日常觀察的影響并且符合我們的直覺.一般來說，隨著人體的衰老，個(gè)人患病的概率將增加從而帶來更多的醫(yī)療服務(wù)需求.將這種觀察推而廣之：隨著在整個(gè)人口總量中老齡人口的不斷增加，其所帶來的醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療費(fèi)用會(huì)不斷增長(zhǎng)，人口老齡化將導(dǎo)致極大的醫(yī)療費(fèi)用支出壓力.

比如2014年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中，我國(guó)2008年調(diào)查地區(qū)的年齡別醫(yī)療服務(wù)需求與利用的數(shù)據(jù)顯示，從年齡別看，除了嬰幼兒（0-4歲）時(shí)期，兩周患病率和慢性病患病率都隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，并且基本上呈現(xiàn)出一種遞增的增長(zhǎng)速度；相應(yīng)地，兩周就診率和住院率也相應(yīng)的提高，顯示出隨著年齡的增長(zhǎng)，特別是到了老年之后，醫(yī)療服務(wù)需求以及醫(yī)療服務(wù)的利用都會(huì)隨之增加，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)相應(yīng)增加.微觀的這種現(xiàn)實(shí)觀察以及推理似乎得到了宏觀數(shù)據(jù)的驗(yàn)證.比如我國(guó)人口老齡化程度與衛(wèi)生總費(fèi)用、人均衛(wèi)生費(fèi)用、診療人次、入院人數(shù)等醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)等變量之間也存在著明顯的正相關(guān)關(guān)系：我國(guó)65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎嘏c衛(wèi)生總費(fèi)用、人均衛(wèi)生費(fèi)用以及衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例三個(gè)變量的相關(guān)系數(shù)分別為0.956411、0.957461和 0.82367.

3 人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲

由上述現(xiàn)象和觀察很容易得出一種被廣泛認(rèn)同的觀點(diǎn)，即人口老齡化會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)，相應(yīng)的社會(huì)保障制度尤其是醫(yī)療保障制度將由于老齡化面臨著財(cái)務(wù)可持續(xù)性的考驗(yàn).在1999年以前，學(xué)術(shù)界的主流觀點(diǎn)都認(rèn)為老齡化將嚴(yán)重影響國(guó)家的社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)，其中對(duì)醫(yī)療部門等社會(huì)保障領(lǐng)域的影響將極為嚴(yán)重.老齡化被認(rèn)為是導(dǎo)致近些年人均醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)的主要原因，并且隨著老齡化趨勢(shì)的繼續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用將進(jìn)一步增加.因?yàn)槔淆g化意味著社會(huì)上將有更多的老人從而需要更多的資源.隨著老年人口的增加，一方面使得社會(huì)上工作年齡的人口比例下降，生產(chǎn)的少消耗的多；另一方面，在退休年齡既定和預(yù)期壽命延長(zhǎng)的情況下，一個(gè)人一生中用于工作的比例相對(duì)更少，作為純粹消費(fèi)者的時(shí)間將更長(zhǎng).這兩方面都意味著隨著依存率的提高，工作年齡人員的稅收負(fù)擔(dān)和整個(gè)社會(huì)的財(cái)政負(fù)擔(dān)將會(huì)更加沉重.究其原因，就在于年齡的增加帶來了健康的惡化，生發(fā)各種疾病的可能性增加，并且恢復(fù)的速度減慢.因此，老年個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求和消費(fèi)要比其他人要高得多，甚至可能高達(dá)四倍（Anderson GF和Hussey PS，2000）.比如，Brown(1987)的研究表明 65歲及以上人口的人均醫(yī)療費(fèi)用是其他人口人均醫(yī)療費(fèi)用的2倍.Barer等人(1989)的研究也表明65歲及以上人口的人居醫(yī)療費(fèi)用是小于65歲人口的2.18倍，75歲及以上老年人的人均醫(yī)療費(fèi)用是65-74歲老年人的1.26倍.

當(dāng)老年人在醫(yī)療支出方面的特征推論到老年人整體時(shí)，人口老齡化與醫(yī)療保障制度的危機(jī)便聯(lián)系起來了，隨著人口老齡化的加劇，醫(yī)療保障制度的“系統(tǒng)老齡化”將不可避免，老齡化趨勢(shì)將對(duì)醫(yī)療保障制度的持續(xù)性形成挑戰(zhàn).實(shí)際上，關(guān)于老齡化是否確實(shí)在宏觀層面上導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的研究并沒有得出肯定的結(jié)論，甚至究竟是什么因素導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)也存在著爭(zhēng)議.比如，Gerdtham&Jonsson（2000）梳理了醫(yī)療費(fèi)用的國(guó)際比較文獻(xiàn)之后認(rèn)為，相關(guān)的研究并沒有得到老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出迅速增長(zhǎng)的證據(jù)，相反，收入被認(rèn)為是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的核心因素.Getzen（1992）、OECD（2006）的研究支持了這種觀點(diǎn).他們對(duì)OECD國(guó)家1966-1988、1970-2002年間醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)進(jìn)行了考察，表明當(dāng)收入變量既定時(shí)，無法得出老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，其結(jié)論是OECD國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)主要來源于這些國(guó)家GNP的增長(zhǎng).O'Connell（1996）則發(fā)現(xiàn)，人口的老齡化對(duì)一些國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用具有影響，對(duì)另一些國(guó)家的影響則不顯著，并且收入對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響也并不如文獻(xiàn)中分析的那樣重要，因此他推測(cè)存在一些無法觀測(cè)到的國(guó)家特征影響了不同國(guó)家具有不同的醫(yī)療費(fèi)用，并且這些因素會(huì)伴隨著老齡化而加劇醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng).

4 人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用：年齡中性假說

對(duì)于老齡化與醫(yī)療費(fèi)用之間顯著的正相關(guān)關(guān)系，Zweifel、Felder和 Meiers（1999）提供了另一種觀點(diǎn).他們通過研究醫(yī)療費(fèi)用支出與年齡變量之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)65歲以上的人群中，其生命最后兩年的醫(yī)療費(fèi)用支出與年齡無關(guān)，死亡人群的人均醫(yī)療費(fèi)用是其他人的7.1倍.因此他們認(rèn)為，從橫截面數(shù)據(jù)所觀察到的年齡與醫(yī)療費(fèi)用之間的正相關(guān)關(guān)系并不是兩者之間真實(shí)關(guān)系的體現(xiàn)，只是由于更高年齡人群相對(duì)于更年輕人群而言，其距離最終壽命更近而已.隨著年齡增加而導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的增加是由于年齡別死亡率隨著年齡增加而提高.因此，年齡的增加并不必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲，醫(yī)療支出水平并不是取決于年齡，而是取決于人的剩余壽命.年齡作為一個(gè)單獨(dú)變量并不能夠很好地預(yù)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用支出，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)是剩余壽命的函數(shù)，年齡在宏觀層面上對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的影響應(yīng)該是有限的.這種認(rèn)為年齡與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)之間非因果關(guān)系的觀點(diǎn)即為年齡中性假說，其認(rèn)為對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)中年齡因素過多、錯(cuò)誤的關(guān)注將使得我們?cè)趹?yīng)對(duì)老齡化以及社會(huì)保障制度的挑戰(zhàn)中決策錯(cuò)誤.

為了驗(yàn)證這一假說，他們利用瑞士醫(yī)療保險(xiǎn)微觀面板數(shù)據(jù)，將樣本在生命最后兩年和五年的醫(yī)療費(fèi)用變量納入分析，探究醫(yī)療費(fèi)用支出的決定因素.其分析分為兩步，即第一步檢測(cè)是否有醫(yī)療費(fèi)用的支出，第二步分析正的醫(yī)療費(fèi)用支出.計(jì)量分析結(jié)果表明，相對(duì)于平均74%的發(fā)生正醫(yī)療費(fèi)用的概率，年齡變量的邊際效應(yīng)僅是增加了0.026個(gè)百分點(diǎn).而第二步分析的結(jié)果表明，一旦剩余壽命變量得到控制，則65歲以上的個(gè)體的醫(yī)療費(fèi)用支出則與年齡幾乎無關(guān)（年齡變量依然顯著，但是數(shù)值很小，年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響不大）.因此他們認(rèn)為，由單個(gè)老年人醫(yī)療費(fèi)用更高進(jìn)而推導(dǎo)出人口老齡化必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用總量迅速增長(zhǎng)是一個(gè)“合成謬誤”，即認(rèn)為個(gè)體上正確的事情在總體上也必然正確的謬誤.這種觀點(diǎn)的含義是，醫(yī)療費(fèi)用只與壽命有關(guān)系，不管是死亡發(fā)生在60歲還是90歲，與具體的年齡關(guān)系不大.在微觀層面，年齡的增長(zhǎng)不是導(dǎo)致人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因.在宏觀意義上，即使假設(shè)人均醫(yī)療費(fèi)用不變，老齡化導(dǎo)致老年人口比例提高，臨近死亡的人數(shù)比例增加，其醫(yī)療費(fèi)用支出將會(huì)增加，但是如果預(yù)期壽命延長(zhǎng)，人口老齡化并不必然帶來相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng).改進(jìn)的分析模型再次證明了Zweifel等人提出的年齡中性假說.比如 O’Neill等人（2000）證明，死者在生命最后一年所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他人，但是這種現(xiàn)象在不同年齡段中沒有統(tǒng)計(jì)意義上的差異，從而證明醫(yī)療費(fèi)用更多地與剩余壽命相關(guān)而不是與年齡相關(guān).Felder et al.（2000)甚至發(fā)現(xiàn)，如果控制了剩余壽命變量，隨著年齡的增加醫(yī)療費(fèi)用支出甚至是下降的.Zweifel和 Felder、Werblow（2004）、Werblow、Zweifel和 Felder（2007）通過爭(zhēng)議更小的分析方法，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用與年齡之間的關(guān)系得出了與此相同或者相近的觀點(diǎn).

但是，近年來不斷有學(xué)者提出相反的證據(jù)，認(rèn)為年齡中性假說高估了剩余壽命對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，老齡化依然是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的重要因素.比如Westerhout（2006）認(rèn)為，Zweifel等人關(guān)于年齡對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用是完全中性的，并認(rèn)為這一判斷不僅適用于老年人而且還適用于年輕人的觀點(diǎn)太過絕對(duì)，他認(rèn)為年齡中性假說更多的適用于老年人，對(duì)于那些距離最終壽命還很遠(yuǎn)，但是仍然隨著年齡的增加而增加醫(yī)療服務(wù)需求的現(xiàn)實(shí)解釋能力不足，所以Westerhout認(rèn)為更為保守的說法更為合適，即剩余壽命變量是解釋生命最后幾年的醫(yī)療費(fèi)用的重要變量，但是年齡始終特別是對(duì)于年輕人的醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)重要的變量.Colombier&Weber（2011）利用宏觀數(shù)據(jù)從人均醫(yī)療費(fèi)用的角度對(duì)年齡中性假說的宏觀命題進(jìn)行了檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)死亡率并不是決定醫(yī)療費(fèi)用的主要因素，相對(duì)于死亡率，患病率可能是一個(gè)更為重要的變量，但是年齡因素被證明仍然是影響人均醫(yī)療費(fèi)用的最主要的變量.

5 結(jié)束語

關(guān)于人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)之間關(guān)系的爭(zhēng)論在國(guó)內(nèi)并沒有引起足夠的重視.當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)于人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用方面的研究具有相似的特點(diǎn)，即以（個(gè)體）隨著年齡增長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用支出必然增加為假設(shè)，認(rèn)為在老年或者退休以后，由于一方面老年人不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，一方面醫(yī)療支出水平要高于一般水平，所以人口老齡化必然對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)性產(chǎn)生影響.由此得出的結(jié)論即醫(yī)療保險(xiǎn)制度亟需改革以應(yīng)對(duì)老齡化，通常的作法是提高保險(xiǎn)稅率、通過提高最低支付等手段降低道德風(fēng)險(xiǎn)以提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用效率等等，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度在老齡化沖擊下的可持續(xù)性.這樣的觀點(diǎn)使得大量的學(xué)者關(guān)注老齡化與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性問題，而忽視了醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的事實(shí)基礎(chǔ)和內(nèi)在因果邏輯，其根源在于上述文獻(xiàn)中關(guān)于老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的觀點(diǎn)，并不是結(jié)論，而是沒有經(jīng)過驗(yàn)證的前提.

〔1〕Getzen.Population Aging and the Growth of Health Expenditures[J].Journal of Gerontology:Social Sciences，1992.

〔2〕Zweifel.Felder and Werblow.Ageing of Population and Health Care Expenditure:A Red Herring[J].Health Economics,1999.

〔3〕Werblow,A.;S.Felder and P.Zweifel.Population Ageing and Health Care Expenditure:A School of "Red Herrings"[J].Health Economics,2007.

〔4〕Colombier and Weber.Projecting Health-Care Expenditure for Switzerland:Further Evidence against the"Red-Herring[J].Hypothesis."The International Journal of Health Planning and Management,2011.