李玉文 米 琨 朱少廷 劉鵬飛 蒙延雄

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530023)

由于肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度大，結(jié)構(gòu)上又不穩(wěn)定，很容易發(fā)生脫位及復(fù)發(fā)性脫位，是臨床上最容易發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位的關(guān)節(jié)，其中肩盂前下方關(guān)節(jié)囊盂唇韌帶復(fù)合體損傷(Bankart損傷)是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的主要病因，不重建肩關(guān)節(jié)前下方關(guān)節(jié)囊盂唇韌帶復(fù)合體的完整性及肩盂的高度，肩關(guān)節(jié)還會(huì)再次反復(fù)發(fā)生脫位［1～3］。我院在常規(guī)錨釘固定的基礎(chǔ)上，自2012年6月至2013年12月采用關(guān)節(jié)鏡下無(wú)結(jié)錨釘治療肩關(guān)節(jié)Bankart損傷15例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 肩關(guān)節(jié)Bankart損傷患者15例，其中男12例，女3例;年齡18～40歲，平均26．6歲。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位均為肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性單方向前向不穩(wěn)定，肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)疼痛伴不穩(wěn)，恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性［4，5］。左側(cè)脫位5例，右側(cè)脫位 10例，術(shù)前脫位5～32次，平均9．6次。術(shù)前均拍攝X線片、肩胛盂三維成像及肩關(guān)節(jié)MRI檢查，有3例患者為小的骨性Bankart損傷，所有患者均無(wú)明顯的肩胛盂前方骨缺損。

1．2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，手術(shù)體位為沙灘椅位。常規(guī)肩關(guān)節(jié)后入路置入30°關(guān)節(jié)鏡，檢查盂肱關(guān)節(jié)的完整性，確定關(guān)節(jié)盂前方撕裂的關(guān)節(jié)囊－盂唇復(fù)合體損傷，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立前上或前下入路，利用刨削刀及等離子刀清理Bankart損傷的創(chuàng)面和瘢痕組織，用銼刀插入肩盂和關(guān)節(jié)囊－韌帶－盂唇復(fù)合體之間進(jìn)行剝離，使關(guān)節(jié)盂及盂唇創(chuàng)面新鮮化，肩盂骨面直到毛糙出血為止，以便骨軟組織愈合。根據(jù)Bankart損傷的部位及范圍判斷無(wú)結(jié)錨釘植入的部位和數(shù)量，用縫合鉤將盂唇縫合，通過(guò)0/2的PDSⅡ縫線引入對(duì)折的2號(hào)聚酯不可吸收縫合線(愛(ài)惜邦縫線)，將對(duì)折的愛(ài)惜邦縫線套圈狀拉緊，尾端引入施樂(lè)輝直徑3．5 mm的無(wú)結(jié)錨釘內(nèi)，然后用直徑2．9 mm的專用導(dǎo)針鉆入肩盂骨質(zhì)內(nèi)深度2．5 cm，將帶有愛(ài)惜邦縫線的無(wú)結(jié)錨釘打入骨內(nèi)，擰緊前抽緊愛(ài)惜邦縫線，將關(guān)節(jié)囊牢固固定在盂唇上，根據(jù)損傷的大小一般需要使用2～4枚無(wú)結(jié)錨釘。

1．3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后UltraSlingⅢ肩部抱枕制動(dòng)，術(shù)后1～2周，患肩周圍肌肉等長(zhǎng)收縮，解除制動(dòng)，行握拳及肘、腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，限制外旋不超過(guò)20°;術(shù)后3～6周，先被動(dòng)肩關(guān)節(jié)，活動(dòng)度控制在前屈90°、外展90°、后伸30°和外旋45°的范圍內(nèi)，然后由被動(dòng)活動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)，鍛煉過(guò)程中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔緩慢，循序漸進(jìn);術(shù)后7～12周，逐漸開(kāi)始外展位外旋肩關(guān)節(jié)，活動(dòng)度漸達(dá)正常活動(dòng)范圍，注意鍛煉姿勢(shì)的指導(dǎo);術(shù)后4～6個(gè)月，進(jìn)行系統(tǒng)的訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量、本體感覺(jué)等;6個(gè)月后開(kāi)始進(jìn)行非對(duì)抗性體育活動(dòng)。

1．4 療效評(píng)價(jià) 采用美國(guó)加州洛杉磯大學(xué)UCLA功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］，根據(jù)肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、主動(dòng)前屈上舉的角度、肌力以及患者主觀滿意度進(jìn)行評(píng)分，最高分為35分，其中34～35分為優(yōu)，28～33分為良，21～27分為可，≤20分為差。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前UCLA評(píng)分平均為(21．5±4．2)分，終末隨診時(shí)平均為(33．1±5．1)分，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9．776，P=0．000)。優(yōu) 11 例，良 4 例，優(yōu)良率100．0%。術(shù)后隨訪6～13個(gè)月，平均8個(gè)月，15例患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，無(wú)復(fù)發(fā)病例，均恢復(fù)正常生活與工作。

3 討論

3．1 Bankart損傷的原理 Bankart損傷是肩關(guān)節(jié)盂唇前下方在前下盂肱韌帶復(fù)合體附著處的撕脫性損傷，是復(fù)發(fā)性前脫位最常見(jiàn)的原因和最重要的病理基礎(chǔ)。1923年P(guān)erthes及Bankart均描述了該損傷與肩關(guān)節(jié)脫位密切相關(guān)，并將前下盂唇損傷統(tǒng)稱為 Bankart損傷［7～9］。根據(jù)受傷作用力的方向和大小，損傷可發(fā)生在關(guān)節(jié)囊在肩盂的附著處、關(guān)節(jié)囊組織本身和關(guān)節(jié)囊在肱骨頸附著處3個(gè)不同部位，其中多數(shù)是肩盂的損傷，部分患者合并肩胛盂前方的細(xì)小骨折。由于肩胛盂淺而平，盂唇的存在顯著增加肩盂的深度，提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位會(huì)損傷肩盂前下方的關(guān)節(jié)軟骨并破壞相應(yīng)部位的盂唇組織，甚至造成關(guān)節(jié)盂或肱骨頭的骨質(zhì)缺損。軟骨盂唇的缺損會(huì)導(dǎo)致肩盂前下邊緣出現(xiàn)明顯缺口，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞，關(guān)節(jié)經(jīng)常性脫位。

3．2 Bankart損傷的治療原則 復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位希望通過(guò)簡(jiǎn)單的手法復(fù)位外固定等保守治療來(lái)取得滿意療效是不現(xiàn)實(shí)的，很容易再次發(fā)生脫位，因此，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位以手術(shù)治療為主［6，10］。Bankart損傷的手術(shù)治療方法很多，主要原則是手術(shù)必須恢復(fù)比較正常的肩胛盂的骨結(jié)構(gòu)，重建肩關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定性必須重建肩關(guān)節(jié)盂唇的高度的同時(shí)修復(fù)盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體的完整性;其次，手術(shù)要重建關(guān)節(jié)囊的正常張力，從而恢復(fù)本體感受器的靈敏度，提高關(guān)節(jié)的主動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的活動(dòng)能力。

隨著固定材料的不斷更新，特別是錨釘?shù)某霈F(xiàn)，使得關(guān)節(jié)鏡下治療Bankart損傷修復(fù)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)成為可能，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)明確，手術(shù)操作損傷小，出血少，縫合錨釘局部破壞小，固定牢固，技術(shù)熟練后手術(shù)時(shí)間較短，患者術(shù)后恢復(fù)關(guān)節(jié)功能快［11～13］。因此，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)逐漸取代了切開(kāi)手術(shù)［14］。

3．3 無(wú)結(jié)錨釘治療Bankart損傷的優(yōu)點(diǎn) 治療Bankart損傷關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)時(shí)，錨釘必不可少，常規(guī)的錨釘需要進(jìn)行常規(guī)的鉆孔、擊入、縫合、打結(jié)、固定等操作步驟，對(duì)于剛剛開(kāi)始開(kāi)展肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，鏡下的縫合、打結(jié)等基本操作還是極其困難的，也是妨礙開(kāi)展以及肩關(guān)節(jié)鏡難以普及的重要原因之一，即使熟練的肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生，有時(shí)也覺(jué)得關(guān)節(jié)鏡下打結(jié)費(fèi)時(shí)費(fèi)力。因此，如何能夠在保證療效的前提下盡量簡(jiǎn)化治療是臨床醫(yī)生以及醫(yī)療器械廠家一直思考的問(wèn)題。

本研究中采用施樂(lè)輝的無(wú)結(jié)錨釘進(jìn)行治療，無(wú)結(jié)錨釘不需要進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下反復(fù)的打結(jié)操作，使用更為方便，節(jié)省了時(shí)間，固定亦非常牢固，特別是沒(méi)有外露的硬結(jié)，減少了盂肱關(guān)節(jié)的摩擦和刺激，特別適用于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不是很多的醫(yī)生使用。關(guān)鍵在于，使用無(wú)結(jié)錨釘，可以不按照常規(guī)的鉆孔、擊入、縫合、打結(jié)、固定等操作步驟，而是先進(jìn)行盂唇的縫合，然后根據(jù)縫合的情況再?zèng)Q定錨釘擊入的具體部位，使縫合固定的效果更為可靠。

總之，關(guān)節(jié)鏡下無(wú)結(jié)錨釘治療Bankart損傷治療簡(jiǎn)化、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定可靠，利于肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

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