藍 歡 周志宇 李 光 趙冠焱

(廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530001)

腦外傷(traumatic brain injury，TBI)是導致人類較高死亡率、致殘率的重要疾病之一。近20年來，腦外傷的發(fā)病率迅速增多，我國腦外傷的發(fā)病率己超過500/10萬［1］，給患者家庭及國家?guī)砭薮蟮慕?jīng)濟壓力。并且，重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，sTBI)患者的病死率、致殘率更高，長期維持在30% ～50%［2］。亞低溫治療是目前常用于重型顱腦損傷后減輕繼發(fā)性腦損傷并有利于腦保護的有效方法之一。大量實驗研究與臨床觀察已經(jīng)證實亞低溫(32℃ ～35℃)能改善動物及重型顱腦損傷患者的臨床癥狀及遠期預后。本研究通過重型顱腦損傷后不同時間段顱內(nèi)壓及血清C反應蛋白的動態(tài)監(jiān)測，進一步探討亞低溫腦保護的效果及可能的作用機制。

1 資料與方法

1．1 一般資料 資料來源于2012年3月至2014年12月傷后24 h內(nèi)收住本院神經(jīng)外科治療的成年急性重型顱腦損傷患者60例，入院后將隨機分為亞低溫治療組和常溫治療組(對照組)。其中亞低溫組30例，男20例，女10例，年齡 18～68歲，平均(37．8±19．2)歲;對照組30例，男21例，女9例，年齡19～70歲，平均(38．5±20．2)歲。病例入選條件如下:①腦外傷后24 h內(nèi)入院;②入院時GCS為3～8分，有明確的外傷史;③無嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器病變:④入院前6月內(nèi)無手術(shù)及創(chuàng)傷史。亞低溫組23例入院后行急診手術(shù)清除顱內(nèi)血腫+去骨瓣減壓(硬膜外血腫5例，硬膜下血腫5例，腦挫傷13例)。7例患者行保守治療(彌漫性軸索損傷5例，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血2例)。對照組患者24例入院后行急診手術(shù)清除顱內(nèi)血腫+去骨瓣減壓，其中硬膜外血腫5例，硬膜下血腫4例，腦挫傷15例，術(shù)中均植入腦實質(zhì)型顱內(nèi)壓探頭。6例患者行保守治療，其中彌漫性軸索損傷4例，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血2例。兩組患者在年齡、性別、損傷類型所占比例、GCS評分方面兩組患者差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，具可比性。

1．2 顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測方法 所有患者入院后均入住本科重癥病房，并連續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓，平均5～7 d，期間每2 h記錄ICP數(shù)值。顱內(nèi)壓監(jiān)測所用設(shè)備及探頭主要為Codeman(美國，強生)。腦室探頭植入操作步驟如下:①患者仰臥位，穿刺點定于鼻根部上11～13 cm，中線旁開2 cm;②常規(guī)消毒鋪巾，傳感器在使用前應注入生理鹽水、調(diào)零，以雙側(cè)外耳道水平為ICP測定參考點(零點)，將傳感器固定在此平面，按兩側(cè)外耳道假想連線平面，平行于上矢狀竇錐顱;③進針深度一般為5．5～6．5 cm即可見血性腦脊液流出;④錐顱置管成功后，固定引流管，連接腦室外引流裝置、傳感器及ICP監(jiān)護儀，并連續(xù)(每隔2 h)記錄顱內(nèi)壓數(shù)值。腦實質(zhì)探頭置入方法:①在開顱血腫清除術(shù)中，傳感器在使用前應注入生理鹽水、調(diào)零;②皮下隧道將探頭置于硬膜下;③常規(guī)關(guān)顱，固定顱內(nèi)壓探頭;④連接傳感器及ICP監(jiān)護儀，并連續(xù)(每隔2 h 1次)記錄顱內(nèi)壓。

1．3 治療方法 (1)常規(guī)治療:觀察脈搏次數(shù)、呼吸頻率、神志狀況、瞳孔大小及對光反應、意識水平等變化。常規(guī)抬高床頭15～30度，以促進腦靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。急性期避免鎮(zhèn)靜劑及呼吸抑制劑的使用，以免影響患者病情的評估。限制液體攝入，輸液量控制在1 500～2 000 ml/d。如患者出現(xiàn)呼吸道梗阻、血氧飽和度降低，需加大氧流量，必要時行氣管切開，改善患者呼吸。氣管插管使用呼吸機患者，可采用短時間過度換氣，使二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，以減少腦血流量，從而降低患者顱內(nèi)壓。(2)脫水治療:①使用甘露醇:一般用量為125～250 mL，每4～6 h重復1次，15～30 min內(nèi)快速輸入。按體重使用，劑量為0．25 ～1．0 g/kg。最高劑量可達1．4 g/kg。②速尿、甘油果糖:速尿成人用量每次20～40 mg，靜脈注射或墨菲氏管滴入，1～2次/d。甘油果糖用量一次250 mL，2次/d。③膠體滲透壓性藥物:人血白蛋白，濃縮新鮮血漿。(3)外科治療:①縮少腦脊液容量，常用腦室穿刺外引流治療;②切除病灶:在腦疝形成前需積極手術(shù)治療，清除顱內(nèi)血腫，解除ICP增高的病因。

1．4 亞低溫實施方法 保守治療患者入院后植入腦室型探頭，手術(shù)患者術(shù)中植入腦實質(zhì)型探頭，隨后分為亞低溫組與對照組進行治療。亞低溫誘導階段:釆用全身物理降溫，將患者置于冰毯上，持續(xù)泵入丙泊酚，入量根據(jù)患者血壓、呼吸、心率等進行及時調(diào)節(jié)。在3～5 h內(nèi)將患 者 直 腸 溫 度 降 至 32℃ ～35℃，且 維 持 在32℃ ～35℃。亞低溫維持階段:采用丙泊酚藥物泵入，隨時根據(jù)患者呼吸、心率、血壓、有無寒戰(zhàn)、煩躁等情況調(diào)節(jié)泵入藥物的劑量，以保持各項生命體征平穩(wěn)，且藥物劑量以最小為佳。亞低溫復溫階段:當患者的ICP降至正常后24 h，停止亞低溫治療。釆用自然復溫法(每4 h復溫1℃)，將患者體溫恢復至36℃ ～37℃。本組患者傷后開始亞低溫治療的時間為4～22 h，平均為(12．5 ±8．3)h;亞低溫的維持時間為 3 ～7 d，平均為(3．5±2．1)d。本研究降溫儀器主要為RC-2000 II型醫(yī)用電腦控溫儀。

1．5 CRP血樣本收集及測定方法 所有患者入院時、入院后第2～6天和入院后1個月抽取外周靜脈血4 mL，測定血清CPR濃度，血清CRP的含量在本院檢驗科檢測，正常為CRP≤10 mg/L，＞10 mg/L則為陽性。

1．6 預后評估 6個月后按照格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)分為:5級恢復良好，能夠回到工作崗位或?qū)W校;4級殘疾，可獨立生活，但需在保護下工作;3級重度殘疾，能按囑咐動作，但不能獨立生活;2級植物生存，僅有最小反應，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能掙開;但不能與外界互動;1級死亡。

1．7 統(tǒng)計學方法 釆用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件進行分析處理，重復測量資料采用重復測量資料的方差分析，等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 血清CRP濃度 入院6 h內(nèi)兩組患者血清CRP濃度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);亞低溫治療后，治療組血清CRP濃度明顯低于常規(guī)組(P＜0．05或P＜0．01)。見表1。

表1 兩組患者血清CRP濃度比較 (±s，ng/μL)

表1 兩組患者血清CRP濃度比較 (±s，ng/μL)

組別 n 入院6 h內(nèi) 入院第2天 入院第3天 入院第4天 入院第5天 入院第6天亞低溫組 30 76．2 ±22．4 62．3 ±2．4 83．1 ±22．3 8 62．3 ±6．3 54．5 ±2．1 46．5 ±17．9常規(guī)組 30 77．4 ±16．3 115．3 ±32．5 121．3 ±25．2 112．3 ±8．2 110．2 ±31．6 110．1 ±7．2

2．2 動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果比較 亞低溫治療前兩組顱內(nèi)壓升高比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);亞低溫治療后24 h亞低溫組患者顱內(nèi)壓低于對照組(P ＜0．05);亞低溫治療后48 h、72 h、5 d 亞低溫組顱內(nèi)壓顯著低于對照組(P＜0．01)。見表2。

表2 兩組患者顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果比較 (mmHg)

2．3 6個月后預后結(jié)果比較 亞低溫組預后良好率為53．33%，明顯優(yōu)于對照組的30%，差異有統(tǒng)計學意義(u=2．020，P=0．043)。亞低溫組死亡率為 10%，低于對照組的26．66%(P＜0．05)。見表3。

表3 兩組患者傷后6個月預后比較 ［n(%)］

3 討論

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，sTBI)是臨床常見急危重癥，主要指顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷、顱內(nèi)血腫和彌漫性軸索損傷等導致患者昏迷時間＞6 h，或在腦外傷后24 h內(nèi)意識清醒，但意識又再次惡化6 h以上［3］。重型顱腦損傷患者的病死率、致殘率較高，其長期維持在30．0% ～50．0%。重型顱腦損傷后原發(fā)性和繼發(fā)性腦損害可引起顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)壓升高后又導致腦灌注下降，腦供血不足，加重腦組織缺血、缺氧，由此形成惡性循環(huán)。McHugh GS等［4］研究發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷患者44．0%出現(xiàn)腦組織供氧不足，嚴重影響神經(jīng)功能預后。腦傷后合并低氧、低血壓，是加重繼發(fā)性腦損傷的重要因素，會增加患者死亡率，顯著延長患者住院時間。

亞低溫療法是在藥物治療的基礎(chǔ)上，以物理方法將患者的體溫降至32℃ ～35℃，從而達到治療目的。20世紀80年代末期，大量的臨床研究及實驗動物的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn):腦溫下降2℃ ～3℃對缺血性腦損傷有顯著保護的作用，使得低溫治療引起神經(jīng)外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。經(jīng)過大量的實驗研究，目前國際公認的顱腦損傷后亞低溫治療的最適溫度為32℃ ～35℃［5］，又稱之為亞低溫治療。目前大量文獻證實:亞低溫治療能對重型顱腦損傷起到明顯腦保護作用，并且顯著降低患者顱內(nèi)壓，改善預后，提高患者預后良好率。

C-反應蛋白(C-reactionprotein，CRP)是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白。顱腦損傷是機體的嚴重創(chuàng)傷，導致CRP急性升高。導致全身炎癥反應綜合征，使機體產(chǎn)生大量炎癥因子如 IL-26、IL-21等［5］，從而刺激肝臟大量合成。而目前對于重型顱腦損傷患者的傷情判斷、進展及預后情況的判斷仍是全世界神經(jīng)外科公認的難題。有鑒于CRP是急性重型顱腦損傷患者腦細胞損傷嚴重性敏感的指標，對該類患者的血清CRP變化的觀察可直接反應病情的進展，提示患者的預后，對重型顱腦損傷的臨床救治有積極的意義。本研究結(jié)果表明，亞低溫治療可以降低血清CRP濃度，使患者的臨床表現(xiàn)得到不同程度的好轉(zhuǎn)，改善預后。

如何更為有效地降低顱內(nèi)壓是改善患者預后的關(guān)鍵因素。釆用亞低溫治療急性創(chuàng)傷性腦出血患者［6］，能降低顱內(nèi)壓，減輕血腫周圍腦組織水腫，明顯提高患者預后良好率。Schwab等［7］對11例腦梗死患者在發(fā)病短時間內(nèi)運用亞低溫治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)亞低溫治療可顯著減輕腦水腫，減少顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率。同時，Kurokawa等［8］研究證實:亞低溫治療不僅能降低重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓，還明顯改善患者預后，提高重型腦外傷患者的生存質(zhì)量。Jiang等［9］的回顧性分析顯示，13個隨機臨床實驗表明，亞低溫治療組患者的ICP始終低于常溫治療組;ICP在亞低溫治療過程中總是低于亞低溫治療前，且低溫治療顯著提高患者的生存率。本研究結(jié)果表明:亞低溫治療組ICP在治療后的24 h低于對照組(P ＜0．05)，在傷后48 h、72 h、120 h，亞低溫組 ICP顯著低于對照組(P＜0．01)。可見，亞低溫治療可明顯降低重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓，與相關(guān)文獻報道一致。

綜上所述，亞低溫治療能顯著降低重型顱腦損傷患者的ICP和血清炎癥損傷標志物的濃度水平，明顯降低重型顱腦損傷后神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細胞的繼發(fā)性損傷，起到明確腦保護作用。動態(tài)監(jiān)測血清CPR，不僅能反映重型顱腦損傷的病情程度及預后，還可作為一對重要指標，間接反映亞低溫治療的腦保護作用。亞低溫能降低患者的病死率，提高預后良好率，顯著改善重型顱腦損傷患者的預后。

［1］ Bayir H，Clark RS，Kochanek PM．Promising strategies to minimize secondary brain injuryafter head trauma［J］．Crit Care Med，2003，31(suppl 1):s112 － s117．

［2］ 王忠誠，趙元立．加強顱腦外傷臨床基礎(chǔ)研究，提倡規(guī)范化治療［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2001，17(3):133 －134．

［3］ 王忠誠．神經(jīng)外科學［M］．武漢:湖北科學技術(shù)出版社，1998:284－288．

［4］ McHugh GS，Engel DC，Butcher I，et al．Prognostic value of secondary insults in traumatic brain injury:results from the IMPACT study［J］．J Neurotrauma，2007，24(2):287 －293．

［5］ 沈丹丹，卞智萍，何國平，等．定量檢測超敏C-反應蛋白雙抗體夾心 ELISA方法的建立及初步臨床應用［J］．中國臨床藥理學與治療學，2009，14(1):84－89．

［6］ 陳曉青，繆愛梅，孟湘琴．以顱腦損傷為主的多發(fā)傷一體化救治的護理［J］．護士進修雜志，2008，12(23):1127－1129．

［7］ Schwab S，Schwarz S，Spranger M，et al．Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction［J］．Stroke，1998，29(12):2461 －2466．

［8］ Kurokawa Y，Kano H，Yonemasu Y，et al．Brain hypothermia relieves severe brain swelling following acute major cerebral artery occlusion［J］．Neurol Med Chir(Tokyo)，2001，41(2):53－61．

［9］ Jiang J，Yu M，Zhu C．Effect of long-term mild hypothermia therapy in patients with severetraumatic brain injury:1-year follow-up review of 87 cases［J］J Meurosurg，2000，93(4):546－549．